Ишемическая болезнь сердца и постинфарктные осложнения

 

265

Контрольные вопросы

1. Хирургическая анатомия венечных и внутренних грудных артерий.

2. Патологическая анатомия окклюзионных поражений венечных артерий.

3. Рентгенанатомия по данным коронарографии с учетом показаний к различным вариантам реваскуляризации миокарда.

4. Радикальные и аллиативные методы лечения ишемической болезни сердца и показания к ним.

5. Неотложные состояния, обусловленные ишемической болезнью и хирургическая тактика при них.

Практические навыки

1. 1.Умение сбора анамнеза и объективных данных, позволяющих определить показания к реваскуляризации миокарда.

2. Знать неотложные состояния и тактику ведения больных при острых нарушениях коронарного кровообращения.

Достижением последних лет в лечении при различных формах ишемической болезни сердца (ИБС) является расширение показаний к коронарной хирургии. Этому способствовало внедрение новых технологий в диагностике и эндоваскулярных вмешательствах (Л.А. Бокерия, В.И. Бураковский и др.).

Основными вариантами прямой реваскуляризации миокарда является аорто-коронарное шунтирование(АКШ) и маммарно-коронарное шунтирование (МКШ). При окклюзионном поражении проксимальных отделов левой и правой коронарной артерии применяется баллонная дилатация.

Паллиативные операции типа непрямой реваскуляризации миокарда (кардиоорганопексии, суживание венозного синуса, имплантация в миокард внутренней грудной артерии, тоннелирование миокарда левого желудочка и др.) применяются у больных с диффузным коронарокардиосклерсзом.

Таким образом, показания к различным операциям строятся прежде всего с учетом морфологических изменений, обусловленных окклюзионным поражением коронарных артерий. Поскольку эти изменения могут быть уточнены лишь с помощью коронарографии, то на догоспитальном этапе при установлении диагноза ИБС неинвазивными методами (ЭКГ, УЗИ и др.) врач должен направить больного в специализированное кардиохирургическое отделение.

 

 

266

Успех хирургического лечения при ИБС зависит от ранней диагностики и направления больных в кардиохирургическое отделение до развития инфаркта миокарда. Это связано прежде всего с высокой летальностью, обусловленной острыми нарушениями коронарного кровообращения, а также развитием тяжелых постинфарктных осложнений (постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, аневризмы левого желудочка, митральная недостаточность).

Тактика хирургического лечения при осложнениях инфаркта миокарда подробно изложена в пособии для врачей, подготовленном коллективом авторов Новосибирского НИИ патологии кровообращения (НИИПК) МЗ РФ (С.А. Хапаев, A.M. Караськов и др., 1999).

Разрыв межжелудочковой перегородки встречается у 1-2% больных с инфарктом миокарда и сопровождается лево-правым сбросом, который приводит к выраженной гипертерзии малого круга и сердечно-легочной недостаточности. На этом фоне быстро развивается полиорганная недостаточность. 90 % больных погибают в течение первого месяца инфаркта миокарда. В связи с этим оперативное вмешательство должно выполняться в первые двое суток после установления диагноза дефекта межжелудочковой перегородки. Подготовительный этап включает в себя применение сердечных гликозидов, мочегонных, нитратов, кардиотоников и внутриаортальной контрапульсации. Перед операцией выполняется катетеризация сердца и коронарография.

Если консервативные мероприятия стабилизируют состояние больного, операция может быть отложена до организации рубца в зоне инфаркта.

Аневризмы левого желудочка выявляются у 10-15 % больных инфарктом миокарда. Данное осложнение увеличивает летальность от инфаркта миокарда в 5-6 раз, причем через 5 лет естественного течения заболевания погибает 35 % больных.

Хирургическое лечение при постинфарктных аневризмах сердца проводится через 4-6 месяцев после инфаркта миокарда, поскольку этот срок достаточен для формирования плотного рубца в зоне что облегчает оперативное вмешательство. Отсутствие в этот период выраженных симптомов стенокардии и сердечной недостаточности не является противопоказанием к операции. Противопоказанием к операции являются: нарушения кровообращения III стадии; легочная гипертензия выше 60 мм рт. ст.

Постинфарктная митральная недостаточность встречается в 10-20 % случаев крупноочагового трансмурального инфаркта миокарда, причем у 18,2 % больных развивается остро в первые 6 часов от начала заболевания, что подтверждено внутрисердечными исследованиями. Причинами митральной недостаточности служат:

- инфаркт папиллярных мышц с исходом в фиброз;

- разрыв сухожильных хорд;

- дисфункция папиллярных мышц вследствие их повреждения;

- дисфункция папиллярных мышц обусловленная возникновением аневризм

 

267

левого желудочка;

- расширение фиброзного кольца в поздние сроки естественного течения постинфарктных аневризм у больных с дилатацией левого желудочка.

Летальность у больных с постинфарктной митральной недостаточностью составляет 15 %, причем 40-50 % больных погибает в течение первого года.

Неотложным показанием к операции по поводу острой митральной недостаточности являются: митральная недостаточность II- III степени; отсутствие эффекта от консервативной медикаментозной терапии и аортальной контрапульсации.

Если состояние удается стабилизироват ь, то оптимальный срок оперативного вмешательства 3-6 недель от начала заболевания.

Противопоказанием к оперативному вмешательству в острой инфаркта миокарда являются: нарушения кровообращения III стадии; легочная гипертензия выше 80 мм рт. ст.

Литература

Частная хирургия болезней сердца и сосудов / под ред. В.И. Бураковского. -М: Медицина, 1967. - 460-480 с.

Бураковский В.И., Л.А. Бокерия Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. - М.: Медицина, 1989. - 526-594 с.

Хапаев С.А., Караськов A.M. и др. Тактика хирургического лечения осложнений инфаркта миокарда (пособие для врачей). - Новосибирск: "Офест", 1999.-21 с.

Тестовый контроль

1. Наиболее характерным признаком постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки является:

1) Расширение границ сердца влево.

2) Мерцательная аритмия.

3) Гиповолемия при рентгенологическом обследовании.

4) Грубый систолический шум в III межреберье справа от грудины. (**)

2. В какие сроки закрывается дефект после перенесенного инфаркта миокарда, когда консервативные мероприятия не могут стабилизировать состояние больного:

1) В первые сутки.

2) Спустя двое суток. (**)

3) Через два месяца после формирования рубца в зоне инфаркта

3. Оптимальные сроки закрытия дефекта после развития инфаркта при благоприятном течении:

1) В первые сутки.

2) Спустя двое суток.

 

 

268

3) В течение одного месяца.

4) Через два месяца. (**)

4. Оптимальные сроки лечения при постинфарктных аневризмах левого желудочка:

1) В первый месяц.

2) Спустя два месяца.

3) От двух до четырех месяцев.

4) От четырех до шести месяцев. (**)

5) В течение года.

5. Противопоказания к резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка:

1) Нарушения кровообращения I стадии.

2) Нарушения кровообращения II стадии.

3) Нарушения кровообращения III стадии. (**)

4) Легочная гипертензия 30-60 мм рт. ст.

5) Легочная гипертензия 60 мм рт.ст. и выше. (**)

6. В какие сроки выполняется плановая хирургическая операция постинфарктной митральной недостаточности:

1) 1-3 недели.

2) 3-6 недель. (**)

3) 6-9 недель.

4) 9-12 недель.

7. Противопоказания к хирургической коррекции митральной недостаточности, возникшей после инфаркта миокарда

1) лёгочная гипертензия 30-40 мм рт ст

2) лёгочная гипертензия 40-60 мм рт ст

3) лёгочная гипертензия 60-80 мм рт ст

4) лёгочная гипертензия выше 80 мм рт ст

5) полиорганная недостаточность

8. Показания к хирургическому лечению при митральной недостаточности в острой стадии инфаркта миокарда:

1) Нарушения кровообращения I стадии.

2) Нарушения кровообращения II стадии.

3) Нарушения кровообращения III стадии. (**)

9. У больного 72 лет установлен диагноз ИБС (функциональный класс II-III); на коронарограмме локальный стеноз в области устья левой коронарной артерии. Какое вмешательство наиболее предпочтительно:

1) Аорто-коронарное шунтирование.

2) Маммарно-коронарное шунтирование.

3) Баллонная дилатация. (**)

269

4) Непрямая реваскуляризация.

10. У 50-летнего больного после перенесенных двух мелкоочаговых инфарктов миокарда при коронарографии выявлен диффузный коронарокардиосклероз. Какая операция показана:

1) Прямая реваскуляризация миокарда.

2) Непрямая реваскуляризация миокарда. (**)

3) Баллонная дилатация.

270

СОДЕРЖАНИЕ

ДИАГНОСТИКА и хирургическое лечение при очаговых заболеваниях печени 4

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.. 7

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.. 11

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.. 14

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ кишки И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ 17

ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ.. 23

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЕН.. 29

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА.. 38

ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА.. 44

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДАХ.. 47

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ.. 49

ПОРОКИ СЕРДЦА.. 52

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И ПОСТИНФАРКТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ.. 54

 

 

постхолецистэктомическии синдром (д оц. С. И. Н ечаев;)

неспецифические гнойные заболевания лёгких, (доц. С.И. Нечаев)

болезни пищевода и кардии. (доц. С.И. Нечаев)

болезни оперированного желудка, (доц. С.И. Нечаев)

наружныеые кишечные свищи, (доц. С.И.Нечаев)

неспецифический язвенный колит, (доц. С.И. Нечаев)

поликлиническая хирургия, (доц. С.И. Нечаев)

синдром портальной гипертензии. (км.н. С.А. Старостин)

посттромботическийсиндром, (км.н.. С.А. Старостин)

окклюзионные поражения артерий, (км.н.. С.А. Старостин)

курациябольных, (к.м.н.. С.А. Старостин)

хирургический сепсис- (доц- Бромбин А. И.)

перитонит. (доц. Бромбин А.И.)

Острый аппендицит, (доц. Бромбин А.И.)

анаэробная инфекция, (доц. Бромбин А.И.).

у щемленные грыжи передней стенки живота, (проф. ХальзовВ.Л.).

Диагностика и хирургическое лечение очаговых заболеваний печени (проф. ХальзовВ.Л.)

острый панкреатит, принципы хирургического лечения, (проф. Хальзов В.Л.)

Легочные кровотечения, (км.н.. Чикинев Ю.В.)

Заболевания селезенки, (км.н. Чикинев Ю.В.)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, (км.н. Чикинев Ю.В.)

гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, (асе. Лобов В.В.)

Хирургическая патология вен. (асе. Лобов В.В.)

острый холецистит, механическая желтуха, (асс. Лобов В.В.

острая непроходимость кишечника, (км.н.. Федоровский В.В.)

Острые нарушения кровообращения в мезентериальных сосудах, (к.м.н.. Федоровский В.В.)

сахарный диабет и хирургическая инфекция, (км.н.. Федоровский В.В.)

пороки сердца, (проф. Моргунов Г.А.)

Ишемическая болезнь сердца и постинфарктные осложнения. (проф. МоргуновГ.А.)

271