Кардиохирургические аспекты у больных с наиболее распространенными пороками сердца.

Митральный стеноз. В основу кардиохирургической классификации порока положены прежде всего анатомические данные:

- изолированный митральный стеноз;

- сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза;

- комбинированный порок сердца - митрально-аортальный стеноз и др.

Данная классификация определяет прежде всего выбор (способ) планового кардиохирургического вмешательства (закрытую или открытую митральную комиссуротомию, имплантацию клапана и др.).

В клинике А.Н. Бакулева с момента осуществления им первых в нашей стране митральных комиссуротомий возникла необходимость разработки клинической классификации, основанной на стадийности течения митрального стеноза, что и было положено в основу классификации А.Н. Бакулева и Е.А. Дамир.

Характеристика пяти стадий клинического течения митрального стеноза подробно описана в книге "Частная хирургия пороков сердца и сосудов" (стр. 369), опубликованной к 75-летию основателя отечественной кардиохирургии академика А.Н. Бакулева. Данная классификация до настоящего времени широко применяется для уточнения показаний и противопоказаний к митральной комиссуротомий. Безусловным показанием к операции служат II и III стадии.

 

262

В последние годы в связи с внедрением новых технологий, в частности, баллонной дилятации, данное вмешательство стали применять во II стадии митрального стеноза. Этому способствовало так же широкое использование ультразвукового исследования сердца, для оценки функции митрального клапана. Наиболее тяжелым осложнением в III стадии митрального стеноза является развитие отека легких. Нередко отек легких у женщин развивается в последние сроки беременности. Некупирующийся отек легких консервативными мероприятиями является показанием для экстренной комиссуротомии.

Тетрада Фалло. Среди врожденных пороков сердца у детей тетрада Фалло занимает одно из первых мест; так, на долю данной патологии среди цианотических пороков приходится 75-80 %. Анатомическая классификация включает в себя следующие признаки:

- сужение легочной артерии и выходного отдела правого желудочка;

- высокий дефект межжелудочковой перегородки;

- декстрапозиция аорты, в связи с чем аорта как бы сидит "верхом" над межжелудочковым дефектом;

- гипертрофия правого желудочка.

С учетом эмбриологической сущности, порока А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин применили термин "праводеленность бульбуса сердца". С учетом клинического течения и нарушений кровообращения и газообмена были выделены три формы: умеренная; средней степени; крайняя степень.

Данная классификация широко используется в настоящее время для выбора характера, планового оперативного вмешательства.

При крайней степени праводеленности бульбуса сердца применяются паллиативные операции (аорто-легочные, подключично-легочные и кава-пульмональные анастомозы). При умеренной и средней степени праводеленности сердца применяется радикальная коррекция порока, включающая восстановление путей оттока, из правого желудочка и закрытие межжелудочкового дефекта. Наиболее грозным осложнением при тетраде Фалло является развитие одышечно-цианотических приступов, как правило, при крайней степени праводеленности бульбуса сердца.

В случаях отсутствия эффекта от консервативной терапий (кислород, ИВЛ, морфин 0,1 мг/кг, пропранолол 0,5-1 мг/кг) показано в экстренном порядке наложение аорто-легочного анастомоза.

Литература

Белоконев Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. - М: Медгиз,1991.-350 с.

Частная хирургия болезней сердца и сосудов. - М.: Медгиз, 1967. - 655 с.

Мешалкин Е.Н. Стратегические проблемы современной кардиохирургии. //

Патология и реабилитация кровообращения и газообмена. - Новосибирск, 1969.-Вып. III-С. 17-26.

Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца (библиотека практического врача). - М.: Медгиз, 1986. - 252 с.

 

263

Тестовый контроль

1. Какой признак наиболее характерен для тампонады сердца:

1) Парадоксальный пульс. (**)

2) Увеличение пульсового давления.

3) Глухие тоны сердца.

4) Усиленный верхушечный толчок.

5) Расширение сердца.

2. Какой из признаков позволяет предположить констриктивный перикардит

1) Набухание шейных вен, увеличивающееся при вдохе. (**)

2) Усиление тонов сердца.

3) Неодинаковое давление в полостях сердца.

4) Преобладание признаков левожелудочковой недостаточности.

3. Для перикардиального выпота характерно все, кроме:

1) Увеличение размеров сердца.

2) Исчезновение верхушечного толчка.

3) Глухие тоны.

4) Отсутствие пульсации контуров сердца при рентгеноскопии.

5) Шум трения перикарда. (**)

4. Наиболее достоверным признаком стеноза левого атриовентрикулярного отверстия является:

1) Увеличение левой границы сердца.

2) Наличие мерцательной аритмии.

3)  Наличие "щелчка открытия" митрального клапана. (**)

4) Сглаженность талии сердца при рентгенологическом исследовании.

5. Для митральной недостаточности характерны все признаки, кроме:

1) Хлопающий первый тон на верхушке. (**)

2) Систолический шум на верхушке.

3) Увеличение границ сердца влево.

4) Снижение сердечного выброса.

6. Как изменяется АД при аортальной недостаточности:

1) Не изменяется.

2) Повышается только систолическое.

3) Повышается только диастолическое.

4) Повышается систолическое АД и понижается диастолическое АД. (**)

 

264

5) Понижается систолическое АД и повышается диастолическое АД.

7. Какой из перечисленных признаков характерен для митрального стеноза:

1) Систолический шум на верхушке сердца.

2) Ослабленный первый тон на верхушке.

3) Протодиастолический шум во II межреберье справа.

4) Пресистолический шум на верхушке. (**)

5) Ослабленный II тон во II межреберье справа.

8. Какой из симптомов не характерен для конструктивного перикардита:

1) Цирроз печени с асцитом.

2) Набухание шейных вен.

3) Обызвествление перикардита.

4) Не увеличенные размеры сердца.

5) Низкое венозное давление. (**)

9. 18-летний больной направлен для обследования военкоматом; развивался нормально; над основанием сердца определяется грубый систолический шум с эпицентром во II межреберье у правого края грудины, проводится на сонные артерии; II тон над аортой ослаблен; пульс 64 уд/мин, ритмичный, АД плечевой артерии 95-75 мм рт. ст., на бедренной артерии АД 110/90 мм рт. ст. Ваш диагноз?

1) Стеноз устья аорты. (**)

2) Сочетанный порок сердца.

3) Коарктация аорты.

4) Дефект межжелудочковой перегородки.

5) Открытый артериальный проток.

10. У 22-летнего мужчины с детства замечали систолический шум на основании сердца. АД 150/100 мм рт. ст. Рентгенограмма грудной клетки: увеличение левого желудочка, неровные, зазубренные нижние края 5-7 ребер с обеих сторон. Снижение пульсации на ногах. Ваш диагноз:

1) Стеноз устья аорты.

2) Дефект межпредсердной перегородки.

3) Коарктация аорты. (**)

4) Дефект межжелудочковой перегородки.

5) Открытый артериальный проток.