Сахарный диабет и хирургическая инфекция

Цель: Проконтролировать имеющиеся знания по теме. Разобрать основные особенности диагностики и лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией. Научить диагностике, лечению и профилактике осложнений у больных с диабетической стопой.

 

255

Контрольные вопросы

1. Причины снижения резистентности у больных сахарным диабетом.

2. Особенности течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом.

3. Принципы хирургического лечения больных сахарным диабетом и хирургической инфекцией.

4. Понятие о синдроме диабетической стопы.

5. Клинические проявления диабетической нейропатии.

6. Особенности лечения больных с диабетической стопой.

Практические навыки

1. Знать нормальные показатели сахара крови и сахарной кривой.

2. Уметь определять пульсацию на сосудах конечностей.

3. Знать и уметь определить признаки диабетической нейропатии.

 

Сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, усугубляя инсулиновую недостаточность и усиливая ацидоз, а нарушение обмена веществ и микроциркуляции ухудшает течение репаративных процессов в очаге поражения. Сочетание этих заболеваний ухудшает прогноз, так как создается опасность распространения инфекции с одной стороны и непрерывного возрастания кетоацидоза вплоть до диабетической комы - с другой (М.И. Кузин и соавт.,1990).

Снижение резистентности у больных сахарным диабетом принято объяснять следующими факторами:

- повышением уровня сахара в коже и поте, что создает хорошую питательную среду для развития бактерий;

- развитием у данных больных на фоне гипергликемии выраженного отека тканей, что снижает устойчивость организма к инфекции;

- плохим питанием клеток и тканей вследствие их обеднения гликогеном;

- нарушением электролитного баланса и витаминной недостаточностью;

- снижением фагоцитарной активности лейкоцитов и бактерицидной активности крови;

- недостаточным образованием антител;

- нарушением микроциркуляции в организме, а также кислородной недостаточностью тканей;

Течение раневого процесса у больных диабетом имеет следующие особенности:

 

256

- острое, бурное течение фазы воспаления;

- наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной клетчатке;

- склонность к септическим осложнениям;

- развитие некроза и затяжное течение фазы регенерации;

- заживление ран удлиняется в 2-3 раза;

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению являются кома и преломи из-за сопутствующих тяжелейших водно-электролитных расстройств.

По рекомендациям.эндокринологов (А.Г.Мазивецкий, В. К Великов 1987) операция по жизненным показаниям может быть проведена только после соответствующих мероприятий, когда к больному вернется сознание, а сахар крови снизится до 16,5 ммоль\л (300 мг %)

Операцию по поводу очаговой гнойной инфекции можно дслать при гликемии ниже 13,8 ммольХл (250 мг %) и небольшом кетоацидозе, поскольку добиться большей компенсации диабета обычно не удается, пока не ликвидирован гнойный очаг

При компенсированном диабете на фоне лечения препаратами сульфанилмочевины и небольшой по объему предстоящей операции (вскрыгие панариция, удаление вросшею ногтя) ) за 2 часа до хирургическою вмешательства больному дают обычную дозу сульфаниламидного препарата

При больших операциях и невозможности обычною кормления в послеоперационном периоде сульфаниламидные препараты заменяют на инъекции простою инсулина.

Оперативное вмешательство при сахарном диабет выполняется, как правило, под общим обезболиванием. Объем операции зависит от ларамера гнойного процесса. Хирургическая тактика должна быть активной и заключаться в адекватной хирургической обработке гнойного очага и раннем закрытии раневой поверхности. По данным института хирургии им. А.В Вишневского (М.И. Кузин и др.,1990) полноценная хирургическая обработка раны с применением длительного проточного промывания полости раны позволяет резко сократить 1 фазу раневого процесса и создает условия для раннего закрытия раны.

Синдром диабетической стопы. Больные сахарным диабетом подвергаются ампутации конечностей в 15 раз чаще, чем все население в целом (И.И. Дедов и соавт.,1993). Синдром диабетической стопы является результатом сочетания диабетической нейропатии и поражения сосудов нижних конечностей.

Выделяют 3 клинические формы поражения иижних. конечностей при сахарном дипбете;

Нейропатически-инфицириванная стопа. При осмотре выявляют инфицированное поражение кожи. Кожа теплая, розовая, стопа часто отечна. Из-за отека пульс на пораженной стопе может не определяться, однако на другой стопе пульсация артерий отчетливая. У 55 % больных развивается диабетическая остеоартропатия

Ишемически-гангренозная стопа. Развивается при наличии

257

окклюзионных поражений артерий и характеризуется развитием некрозов пальцев и пяточных областей. Нарушения чувствительности отсутствуют.

Смешанная форма. Сочетание проявлений нейропатии и облитерирующих поражений артерий. Боли мало выражены, несмотря на развитие некротических изменений. Образовавшиеся язвы и раны плохо поддаются лечению.

Для подтверждения диагноза окклюзионного поражения артерий эффективным методом является ультразвуковая допплерография. Для проверки состояния периферических нервов применяется электромиография.

В лечении при нейропатической измененной стопе необходимо:

- обеспечение полного покоя и разгрузки пораженной стопы;

- систематическое очищение раны;

- антибиотикотерапия;

Нейропатически инфицированную стопу следует обрабатывать и перевязывать ежедневно. Местное применение инсулина не оправдано: инсулин не обладает заживляющим действием, поскольку уже в первые минуты после попадания в рану разлагается под действием протеолитических ферментов микроорганизмов.

Антибиотикотерапию проводят до полного заживления раны.

В лечении больных с ишемически гангренозной стопой предлагается проводить многократные этапные (программированные) некрэктомии в сочетании с введением препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, трентал, курантил, актовегин, вессел, никотиновая кислота, антикоагулянты). Хорошие результаты получены при введении данных препаратов внутриартериально.

Необходимо проводить лечение, направленное на коррекцию других осложнений диабета, коррекцию гомеостаза. Проводится также физиотерапевтическое лечение - лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, гипербарическая оксигенация, УВЧ, ультрафиолетовое облучение.

При возможности проводятся реконструктивные сосудистые операции (шунтирование, ангиопластика, тромбартерэктомия).

Отсутствие эффекта от консервативного лечения, прогрессирование гнойно-некротических изменений приводит к необходимости ампутации. В настоящее время предпочтение отдается экономным ампутациям стопы или голени с последующим протезированием конечности.

Литература

Раны и раневая инфекция Руководство для врачей /под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка. - М.: Медицина, 1990. - 591 с.

Мазовецкий А.Г., Беликов В.К. Сахарный диабет. - М.: Медицина, 1987. – 285 с.

Дедов И.И. и др. Синдром диабетической стопы.// Клиническая фармакология и терапия, 1993. - № 3. С. 58-62.

Идальго.Е. Обследование диабетической стопы Диабетография, 1995.вып. 2,14-15 с.

Кучеровский О.Ю.и др.Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы// Хирургия, 1999. №7.-С.49-51

258

Тестовый контроль

1. Гнойная инфекция оказывает следующее влияние на секрецию инсулина

1) Усиливает.

2) Не влияет.

3) Угнетает. (**)

2. Наиболее частой причиной хирургических вмешательеств при сахарном диабете является:

1) Ущемленная грыжа.

2) Гангрена нижних конечностей. (**)

3) Острый холецистит.

4) Воспалительные заболевания мягких тканей.

3. К особенностям течения гнойного процесса у больных сахарным диабетом не относится:

1) Острое бурное течение фазы воспаления.

2) Склонность к выраженному распространению гнойного црюиржса по подкожной жировой клетчатке.

3) Развитие некроза и затяжное течение фазы репарации.

4) Склонность к отграничению воспалительного процесса. (**)

4. Синдром взаимного отягощения у больных сахарным диабетом хирургической инфекцией обусловлен:

1) Нарушением обменных процессов.

2) Снижением иммунной защиты.

3) Сочетанием этих факторов. (**)

5. Причиной запущенного тяжелого состояния больных сахарным диабетом, поступающих в стационар с гнойным хирургическим заболеванием, чаще всего является:

1) Вирулентность инфекции.

2) Снижение иммунитета.

3) Недостаточная коррекция нарушений углеводного обмена в амбулаторных условиях. (**)

4) Неправильная антибактериальная терапия.

6. Как долго необходимо проводить антибактериальную терапиюприлечении больных с нейропатически инфицированной (диабетической стопой):

1) 2 недели.

2) До нормализации температуры тела.

 

 

259

3) До полного заживления раны. (**)

7. Что является абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению при сахарном диабете:

1) Диабетическая кома.

2)  Диабетическая прекома.

3)  Оба этих состояния. (**)

8. Возможно ли выполнение реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей у больных с диабетической ангиопатией:

1) Да.(**)

2) Нет.

9. Какой метод наиболее точно позволяет подтвердить наличие диабетической нейропатии:

1) Пальпация.

2) Реовазография.

3) УЗИ.

4) Электромиография. (**)

5) Ангиография.

10. Возможно ли протезирование после ампутация конечности поповоду диабетической стопы:

1) Да.(**)

2) Нет.

ПОРОКИ СЕРДЦА

Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных приобретенными и врожденными пороками сердца и умению сформулировать диагноз с учетом показаний к хирургическому лечению.

Контрольные вопросы

1. Хирургическая анатомия клапанного аппарата и камер сердца.

2. Патологическая анатомия со стороны магистральных сосудов и внутренних структур сердца у больных приобретенными и врожденными пороками сердца.

3. Принципы синдромной диагностики пороков сердца в условиях поликлиники (синдром "шлюза" и синдром "сброса", гиповолемия, гипертензия и др.).

4. Рентген-анатомия сердца и сосудов легкого в норме и при приобретенных и врожденных пороках сердца.

5. Принципы построения диагноза в кардиохирургической клинике у больного с приобретенным пороком сердца.

6. Классификация митрального порока.

 

260

7. Классификация митрального стеноза по Бакулеву-Дамир.

8. Закрытые и открытые хирургические вмешательства, их обеспечение.

9. Противопоказания к хирургическому лечению больных при пороках сердца.

10. Классификация тетрады Фалло по Бакулеву и Мешалкину и хирургическая тактика при различных формах.

11. Неотложные состояния при пороках и первая помощь при них.

Практические навыки

1. Умение сбора анамнеза, у кардиохирургических больных с пороками сердца.

2. Знать особенности объективного обследования больных пороками сердца (осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация и др.).

3. Уметь сформулировать диагноз кардиохирургического больного с пороком сердца и обосновать показания и противопоказания к операции и виду анестезиологического обеспечения (нормотермия, гипотермия, искусственное кровообращение).

4. Знать принципы тактики ведения больных с неотложными состояниями,

Общая методология установления диагноза и его динамизма с использованием синдромной диагностики, разработанной академиком Е.Н. Мешалкиным.

Успех хирургического лечения больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, зависит от своевременного установления диагноза на догоспитальном этапе.

Чтобы обосновать необходимость направления больных в специализированные кардиохирургические клиники в диагнозе должны быть отражены следующие моменты: причина возникновения порока (врожденный, посттравматические, ревматический и др.); локализация и тип порока, (стеноз или недостаточность клапанов, дефекты перегородок сердца, различные анатомические комбинации и др.); степень выраженности порока; стадия развития порока; активность ревматизма и бактериального эндокардита у больных с приобретенными пороками сердца.

При исследовании больного пороком сердца врач должен обратить внимание на следующие его проявления:

- локализацию и характер причины, вызывающей нарушение кровообращения (первичный анатомический - локальный синдром);

- характер первичных нарушений кровообращения и газообмена

 

261

(гемодинамический синдром);

- развитие компенсаторных механизмов со стороны миокарда (гипертрофия различных его отделов);

- характер регионарного кровообращения в малом круге, коронарных сосудах и портальном бассейне.

Знание вариантов сочетания различных синдромов при каждом виде порока и умение их устанавливать с помощью простых методов обследования на догоспитальном этапе, положено в основу методологии синдромной диагностики пороков сердца, разработанной академиком Е.Н. Мешалкиным.

В 1951 году появилось первое сообщение о синдромной диагностике в монографии "Врожденные пороки сердца", авторы которой А.Н. Бакулев и Е.Н. Мешалкин.

В 1969 году Е.Н. Мешалкин в сборнике работ Новосибирского НИИ патологии кровообращения (НИИПК) МЗ РФ опубликовал статью "Стратегические проблемы современной кардиохирургии" и обосновал возможность диагностики массовых контингентов больных пороками сердца в условиях поликлиники. Применяемая в НИИПК МЗ РФ синдромная диагностика, позволила в условиях поликлиники в 75-80 % случаев правильно поставить диагноз при так называемых моносиндромных врожденных пороках сердца (синдром "шлюза" или синдром "сброса"). Эти два анатомо-гемодинамических синдрома характеризуют также и приобретенные пороки сердца, когда на уровне клапанного аппарата возникает стеноз (чистый "шлюз") или его недостаточность ("сброс"). В то же время эти синдромы могут сочетаться.