ДИАГНОСТИКА и хирургическое лечение при очаговых заболеваниях печени

Литература

Воскресенский Н.Б., Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. - М.:

Медицина, 1965. - С. 326.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под

редакцией академика B.C. Савельева. - М.: Медицина, 1986. - С. 607.

Зотов В.А. Пластика брюшной стенки при паховых, бедренных, и

послеоперационных вентральных грыжах. Докторская диссертация. -

Новосибирск, 2000. - С. 210.

Тестовый контроль

1. Укажите правильное понятие "грыжи":

1) Перемещение органов брюшной полости через естественные или искусственные слабые места передней стенки живота в соседние полости или под кожу.

163

2) Перемещение органов брюшной полости через естественные или искусственные отверстия под кожу.

3) Перемещение органов брюшной полости, покрытых брюшиной, через естественные или искусственные слабые места под кожу. (**)

2. Укажите причины, способствующие образованию наружных паховых грыж:

1) Повышение внутрибрюшного давления.

2) Кашель, запоры.

3) Подъем тяжести.

4) Врожденная недостаточность соединительной ткани.

5) Похудание.

6) Все перечисленное правильно. (**)

3. Слабыми местами передней брюшной стенки является все перечисленное кроме:

1) Зона пахового канала.

2) Овальная ямка на бедре. (**)

3) Пупок и околопупочная область.

4) Спигелиевая линия.

4. Назовите элементы грыжевого мешка и в какой последовательности они расположены:

1) Устье, шейка, тело.

2) Шейка, дно.

3) Тело, устье, дно.

4) Дно, тело, шейка, устье. (**)

5. Каким может быть ущемление по механизму:

1) Эластическим. (**)

2) Рихтеровским.

3) Каловым. (**)

4) Ретроградным.

6. У кого при ущемлении грыжи давностью до 2-3 часов можно пытаться вправить грыжевой мешок в брюшную полость:

1) Стариков.

2) Детей.

3) Спортсменов.

4) В такой постановке вопроса вправлять грыжу нельзя. (**)

7. Какой характер может носить кишечная непроходимость при ретрофадном ущемлении кишки:              

1) Обтурационный.

2) Странгуляционный. (**)

3) Динамический.

 

164

8. Признаки флегмоны грыжевого мешка при осмотре больного:

1) Боль в области грыжевого выпячивания.

2) Отсутствие болезненности при пальпации грыжевого выпячивания.

3) Задержка стула, газов.

4) Покраснение и напряжение кожи грыжевого выпячивания. (**)

5) Темные пятна на грыжевом мешке.

9. Какие заболевания следует дифференцировать с паховой ущемленнойфыжей:

1) Водянка яичка.

2) Крипторхизм

3) Паховый лимфаденит.

4) МТС рака прямой кишки.

5) Все перечисленное правильно. (**)

10. Что способствует самопроизвольному вправленно ущемленной грыжи:

1) Введение спазмолитиков перед операцией.

2) Проведение общего обезболивания.

3) Теплая ванна.

4) Очистительная клизма теплой водой.

5)  Все перечисленное правильно. (**) -

 

ДИАГНОСТИКА и хирургическое лечение при очаговых заболеваниях печени

контрольные вопросы

1. Частота альвеококкоза, рака и абсцесса печени в ряду очаговыхзаболеваний печени.

2. Особенности роста и распространения альвеококкоза печени.

3. Основные клинические проявления альвеококкоза печени.

4. Роль серологических исследований в диагностике альвеококкоза печени..

5. Доброкачественные опухоли печени

6..Основные клинические проявления рака печени.

7. Роль обзорной рентгенофафии печени, ультразвукового исследования, сканирования, компьютерной и магнитно-резонансной томофафии, чрезкожной биопсии печени, лапароскопии, ангиографии в диагностике очаговых заболеваний печени.

8. Показания к консервативным и оперативным методам лечения при очаговых заболеваниях печени.

9. Пересадка печени, показания.

165

 

Практические навыки

1. Уметь собрать анамнез у больного с подозрением на очаговое заболевания печени.

2. Составить план применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

3. Уметь анализировать полученные данные.

4. На основе полученных данных сформулировать диагноз.

5. Сформулировать показания к консервативному и оперативному лечению.

 

Среди органов брюшной полости печень занимает обособленное положение и прежде всего в связи с высокими ее компенсаторными возможностями. Установлено, что при поражении или повреждении большей части печени, наблюдаются лишь незначительные изменения её основных биохимических показателей. И восстановление функции печени идет за счет оставшейся ткани и ее способности к регенерации. В этой связи, многие заболевания печени (доброкачественные, злокачественные) протекают бессимптомно. И диагностируются тогда, когда опухоль или киста поражая значительную часть печени, начинает пальпироваться в правом подреберье.

Наиболее распространенными очаговыми заболеваниями печени являются:

· альвеококкоз, непаразитарные кисты печени;

· эхинококкоз;

· абсцесс;

· гемангиомы;

· злокачественные опухоли;

· поликистоз.

Локализация очаговых поражений печени различна. Чаще всего поражается правая доля, причем сразу несколько сегментов.

Симптомы очаговых заболеваний печени разнообразны и обусловлены, прежде всего, характером и размером поражения, а также локализацией процесса. Болевой синдром чаще всего слабо выражен. Носит характер постоянный или периодический. У больных со злокачественной опухолью болевой синдром чаще постоянный. Также постоянны боли и при абсцессах печени. Эхинококкоз печени характеризуется периодическими низкоинтенпивными болями

166

Асимметрия живота наблюдается только у больных с поверхностным расположением кист ибольших объемных образований печени. Наиболее характерна асимметрия животабольных эхинококкочом прибольших кистах в правой допе печени

Лабораторные анализы при очаговых заболеваниях печени не имеют специфических признаков и в большинстве своем отражают лишь гнойную или раковую интоксикацию. Серологические реакции трудоемки, но эффективны только для эхинококкоза и альвеококкоза

Литература

Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. — Томск, 1997. - С.605.

 Алиев P.M. Диагностика и хирургическое лечение очаговых заболеваний печени. Автореферат докторской диссертации. - Омск, 1994. - С.38.

Веронский Г.И. Анатомо-физиологические аспекты резекции печени. -Новосибирск: "Наука", 1983.-С. 183

169

Журавлев В.А. Хирургическое лечение очаговых поражений печени // Вестник хирургии., 1982. - № 12. - С.42-46.

Анналы хирургической гепатологии. - Майк: "Наука", 1997. - т.2. - С.9-41 Материалы пятой конференции хирургов-гепатологов. - Томск, 1997.-т.2,приложение.-340с.

Тестовый контроль

1. Из перечисленных методов только один сомнительно информативен для диагностики заболеваний печени:

1) Целиакография.

2) Спленопортография.

3) УЗИ.

4) Радионуклидное сканирование печени.

5) Лапароскопия.

6) ФГС.(**)

7) МР-томофафия

2. Возможно ли консервативное лечение при шюгенных абсцессах печени:

1) Да-

2) Нет.(**)

3. Укажите симптом менее информативный из перечисленных симптомов абсцесса печени:

1) Высокая температура.

2) Озноб.

3) Чувство тяжести в правом подреберье. (**)

4) Болезненность при пальпации печени.

5) Желтуха.

6) Высокое стояние диафрагмы.

7) Выпот в правой плевральной полости.

8) Увеличение размеров печени.

4. Для течения амебных абсцессов печени не является характерным только один признак:

1) Бессимптомность течения на протяжении длительного времени. (**)

2) Ремиттируюшая или гектическая лихорадка.

3) Пигментация кожи.

4) Истеричность склер.

5) Увеличенная и болезненная печень.

5. Какой препарат используется для лечения при амебном абсцессе печени:

1) Пенициллин.

2) Оксациллин.

3) Рондомицин.

4) Эмитин. (**)

170

5) Цепарин.

6) Левом ицитин.

6. Показана ли операция больным с циррозом печени, осложненным асцитом:

1) Показана.

2) Противопоказана.

3) Показана только при кровотечении для его остановки. (**)

7. Назовите особенности эхинококковых кист печени:

1) Содержит множество дочерних кист. (**)

2) Дочерних кист не содержит.

8. Укажите редкое, но практически смертельное осложнение эхинококкоза печени:

1) Нагноение.

2) Обызвествление.

3) Прорыв кисты в желчный пузырь.

4) Прорыв эхинококка во внутрипеченочные ходы.

5) Внутрисосудистый прорыв кисты. (**)

9. Возможны ли с позиции радикального лечения этапные операции при альвеококкозе печени:

1) Нет.

2) Да.(**)

10. Оправданы ли радикальные операции на печени при одиночном
метастатическом её поражении:

1) Оправданы. (**)

2) Не целесообразны.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Цель: Научить студентов навыкам клинического обследования больных с подозрением на острый панкреатит. Изучить клинические признаки острого панкреатита. Изучить современные способы лечения больных с острым и хроническим панкреатитом.

Контрольные вопросы

1. Острый панкреатит - современное состояние проблемы. Определения понятия "острый панкреатит".

2. Основные причины развития острого панкреатита.

3. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.

4. Клинические проявления острого панкреатита.

 

 

171

5. Значение лабораторных методов, а также ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, и лапароскопии в диагностике острого панкреатита.

6. Дифференциальный диагноз острого панкреатита (с прободной язвой желудка, двенадцатиперстной кишки, острой непроходимостью кишечника, острым аппендицитом, тромбозом, эмболией брыжеечных сосудов, острым холециститом).

7. Показания и принципы консервативной терапии при остром панкреатите.

8. 8. Место и роль антибиотиков в лечении при остром панкреатите.     ^}

9. Показания к хирургическому лечению.

10. Принципы оперативного лечения при панкреонекрозе.

11. Осложнения острого панкреатита, летальность.

Практические навыки

1. Уметь собрать анамнез и провести обследование больного с подозрением на острый панкреатит (пальпация области поджелудочной железы, желчного пузыря, симптом Воскресенского, Щеткина-Блюмберга).

2. Уметь трактовать уровень амилазы, диастазы, формулы крови, лейкоцитарного индекса интоксикации, сахара крови, данных ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, рентгенологических признаков, а также диуреза в связи с возможными особенностями развития морфологической формы острого панкреатита.

3. Уметь сформулировать диагноз острого панкреатита

4. Обосновать показания к консервативному лечению.

5. Обосновать показания к хирургическому лечению.

6. Уметь выполнить блокаду круглой связки печени.

За последние 20 лет заболеваемость панкреатитом повысилась в 40 раз и составляет 38 случаев на 100 000 населения. Растет (от 40 до 70 %) и число случаев септических осложнений панкреонекроза. Не имеет устойчивой тенденции к снижению и летальность (23-28 %). А при панкреонекрозе осложненном различными формами панкреатогенного сепсиса летальность достигает 80 %.

Острый панкреатит - полиэтиологическое заболевание, но среди ведущих причин следует выделить пять: желчнокаменную болезнь, употребление алкоголя, травмы поджелудочной железы, послеоперационный панкреатит, гиперлипидемия.

172

Независимо от причины острого панкреатита, в его патогенезе основным является: активация ферментов поджелудочной железы, вызывающая воспалительные и некробиотические процессы, которые проявляются отеком, кровоизлиянием, тромбозом сосудов, некрозом и аутолизом ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки.

Литература

Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. - Л.: Медицина, 1982. - С. 239

Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев Ю.В. Острый панкреатит. - М:Медицина, 1983.- С. 246.

Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М.:Медицина, 1995. - С. 510

Винник Ю.С.,. Гульман М.И, Попов В.О. Острый панкреатит. - Красноярск-Зеленогорск.: 1997. - С. 208.

Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. и др. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // Антибиотики и

химиотерапия. 2000, - том 45, № 5, - С. 20-26.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под редакцией B.C. Савельева - М.: Медицина, 1986. - С.369.

Тестовый контроль

1. В основе теории "общего канала" развития острого панкреатита лежит

1) Заброс желчи в протоки поджелудочной железы. (**)

177

2) Заброс сока поджелудочной железы в желчные пути.

3) Дискинезия желчных путей.

4) Гипертензия в панкреатическом протоке.

2. Что является (кроме употребления алкоголя) второй причиной острого панкреатита:

1) Дискинезия наружных желчных путей.

2) Хроническая дуоденальная непроходимосты

3) Желчнокаменная болезнь. (**)

4) Вирусная инфекция.

3. Какой из перечисленных симптомов можно считать не характерным для острого панкреатита:

1) Острые опоясывающие боли.

2) Кинжальная боль в эпигастрии. (**)

3) Боль в правом подреберье.

4) Рвота, не приносящая облегчения.

4. Какой из перечисленных симптомов не является характерным для острого панкреатита:

1) Ровзинга. (**)

2) Воскресенского.

3) Кёрте.

4) Мейо-Робсона.

5. Что из перечисленного противопоказано при остром панкреатите:

1) Голод.

2) Подкожное ведение 1 % раствора морфина. (**)

3) Постановка назогастрального зонда.

4) Введение цитостатиков.

5) Проведение форсированного диуреза.

6. Возможно ли при тяжелом панкреатогенном шоке проведение управляемой гемодилюции с эксфузией крови:

(a) Не только возможно, но и эффективно. (**)

(b) Не целесообразно.

7. Появление желтухи в ранние сроки при остром панкреатите обусловлено:

1) Сдавлением общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы. (**)

2) Сдавлением общего желчного протока кистой головки поджелудочной железы.

3) Образованием секвестров поджелудочной железы.

4) Забросом сока поджелудочной железы в протоки печени.

8. Показанием к раннему хирургическому лечению при остром панкреатите

 

178

является все кроме одного:

1) Развитие панкреатогенного перитонита.

2) Повышение диастазы более 1024 ед. Вольгемута. (**)

3) Отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.

4) Ущемление камня в большом дуоденальном сосочке

5) Появление признаков деструкции желчного пузыря.

9. При ухудшении общего состояния больного с острым панкреатитом снижение диастазы мочи и повышение сахара крови есть проявление намечающейся тенденции к стабилизации морфологических изменений в поджелудочной железе:

1) Да.

2) Нет. (**)

10. Укажите, какие кисты поджелудочной железы (по происхождению) встречаются наиболее часто:

1) Врожденные.

2) Паразитарные.

3) Воспалительные. (**)

4) Неопластические.

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Контрольные вопросы

Цель: Изучить предполагающие и этиологические факторы легочных кровоточений, перечень патологических состояний, при которых могут возникнуть кровотечения. Освоить интерпретацию дополнительныхметодов исследования легких при синдроме легочного кровотечения.

1. Перечислите состояния (заболевания и синдромы), проявляющиеся легочными кровотечениями.

2. Дайте классификацию легочных кровотечений.

3. Особенности клинической картины легочных кровотечений, отличие ее от профузных кровотечений из желудка и пищевода.

4. Определите круг рентгенологических симптомов при легочном кровотечении.

5. Опишите патофизиологические изменения в организме при легочном кровотечении.

6. Показания к операции и возможный ее объем при легочном кровотечении.

Легочные кровотечения встречаются при различных заболеваниях-опухоли, туберкулез, доброкачественные и нагноительные заболевания легких. Если не принимать во внимание ТВС, рак, то при абсцессах легких кровотечения возникают в 7,9 %, при гангренозных абсцессах- в 28,2 %, хронических пневмониях- в 3,9 %, при поликистозах- в 1,9 %, а при бронхоэктазах- в 37,7 %.

179

Состояния, при которых возникает кровохарканье

Гортань и глотка - лимфома, карцинома, туберкулезное изъязвление.

Трахея и крупные бронхи- доброкачественная или злокачественная первичная опухоль (карцинома или аденома), телеангиэктазии, эрозия при аневризме аорты, бронхогенная киста, бронхолитиаз, эрозия казеозными и обызвествленными лимфоузлами, эрозия опухолью из лимфоузлов, пищевода и других структур средостения, тяжелый острый бронхит, травма.

Более мелкие бронхиальные структуры - карцинома, аденома (карциноид или цилиндрома), острый бронхит, бронхоэктазы, бронхолегочная секвестрация, хронический бронхит, травма.

Легочная паренхима - первичная или метастатическая опухоль, инфаркт, абсцесс, активный гранулематозный процесс (туберкулезный, грибковый, паразитарный, сифилитический), мицетома (Aspergillus) в старой, каверне, острая пневмония, идиопатический гемосидероз, синдром Гудпасчера, травма.

Сердечно-сосудистая система - левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, эмболия легочной артерии, инфаркт легкого, первичная легочная гипертензия, врожденные мальформации легочных сосудов, миксома предсердия, фиброзный медиастенит с обструкцией легочных вен, аневризма аорты с просачиванием крови в легочную паренхиму.

Нарушения свертываемости крови - тромбоцитопения, дефицит витамин К-зависимых факторов (протромбина (II), фактора Стюарта (X), фактора VII, Кристмас-фактора (IX), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гепаринотерапия, фибринолитическая терапия (урокиназа, стрептокиназа), прочие врожденные дефекты свертывающей системы.

Причиной и механизмами кровотечений прихронических неспецифических заболеваниях легких и легочных нагноениях являются:

· продолжительность интоксикации- нарушение нормального газообмена и возникновение аноксемии;

· - нарушение процессов выведения углекислоты приводит  к снижению свертывания крови;

· витаминное голодание способствует легочному кровотечению;

· непосредственной причиной кровотечения является изменение гистологической структуры сосудов (эндофлебит, эндоартериит).

Распознавание кровотечений представляет, в ряде случаев, значительные трудности. Целесообразно проводить дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями, вызывающими легочные

180

кровотечения: бронхоэктатическая болезнь; пневмонии; опухоли; заболевания системы кровообращения; заболевания сердца; аневризмы аорты; расширение трахеи и бронхов; острый трахеит и бронхит; пневмокониоз.

Диагностика легочных кровотечений основана на клинических данных, при анализе которых принципиально различие кровохарканья (см. ниже - классификация) и кровотечения и данных параклинических методов обследования.

При анализе данных рентгенографии и рентгеноскопии следует помнить, что признаки аспирационной пневмонии появляются через 2-4 дня после кровотечения, а то и не возникают совсем. Перибронхиальный склероз на рентгенограммах дает изображение тяжистости, развитие соединительной ткани вокруг деформированных бронхов и расширение бронхов проявляется на обзорной рентгенограмме ячеистостью и наличием муфт вокруг бронхов. Инфильтративные изменения на рентгенограмме свидетельствуют об остром воспалении. При опухоли возможно появление рентген признаков гиповентиляции доли, сегмента. Кроме этого томографическиопределяется сужение соответствующего бронха.

Изменения, обнаруживаемые при рентгенографическом исследовании сводятся к следующим проявлениям:

- изменения легочного рисунка (усиление и деформация);

- инфильтративные изменения различной протяженности;

- изменения плевры;

- понижение прозрачности и уменьшение размеров пораженной части с легкого.

Бронхоскопия - информативное и необходимое исследование при легочных кровотечениях, однако и она может ввести в заблуждение при поиске источника кровотечения вследствие того, что затекание крови происходит в непораженные участки легкого, как и в контрлатеральное легкое.

Классификация легочных кровотечений (Н.В. Путав)

I степень (кровохарканье до 300 мл).

- однократное кровохарканье: скрытое; явное.

- многократное кровохарканье: скрытое; явное.

II степень (кровопотеря до 700 мл).

однократное кровотечение:

- с падением АД и снижением НЬ;

- без падения НЬ и снижения АД

. многократное кровотечение:

- с падением АД и снижением НЬ;   '

- без падения АД и снижения НЬ.

III степень (кровопотеря свыше 700 мл).

обильное кровотечение без смертельного исхода:

 - молниеносное кровотечение со смертельным исходом;

Патофизиологические изменения в организме при кровопотере/Прч острой кровопотере ведущую роль играет гиповолемия, при хронической -анемия.

181

При гиповолемии возникает несоответствие между объемом циркулирующей крови (ОЦК) и емкостью сосудистого русла что приводит к уменьшению притока крови к правому сердцу, развитию синдрома малого выброса, нарушению кровоснабжения органов и тканей, циркуляторной гипоксии. Одной из приспособительных реакций, направленной на поддержание ОЦК является аутогемодилюция. Она развивается вследствие спазма артериол, повышении прекапиллярного сопротивления. Среднее гидростатическое давление при этом снижается, а временное сохранение коллоидно-осмотического давления делает возможным переход жидкости из межтканевого пространства в просвет сосудов. Такой механизм обеспечивает в первые 10-15 мин кровопотери переход в сосудистое русло примерно 10-15 % ОЦК, что создает благоприятные условия для поддержания периферического кровотока.

В дальнейшем гиповолемия обуславливает наличие неперфузируемых участков в легком, что усугубляет развитие гипоксии и гиперкапнии и провоцирует патологический спазм сосудов. Таким образом гиповолемия приводит к увеличению сопротивления легочных сосудов, создает дополнительную нагрузку на правые отделы сердца, еще в большей степени снижает сердечный выброс.

Возникающий дефицит калия при кровопотере, большом количестве выделяемой мокроты приводит к развитию метаболического алкалоза (этому может способствовать и большое количество переливаемой крови из-за содержащегося в ней цитрата натрия), что сопровождается нарушением возбудимости и сократимости миокарда, повышением его чувствительности к сердечным гликозидам.

Тактика консервативного лечения при легочном кровотечении (кровохаркании).

При установлении источника кровохаркания необходимо проводить комплекс консервативных мероприятий по остановке кровотечения, задачи коткрых сводятся к следующему:

- - введение гемостатических средств (дицинон, этамзилат, эпсилон-аминокапроновая кислота и др.);

- снижение давления в малом круге кровообращения (введение нитратов, гипотензивная Терапия по показаниям);

- диагностическая бронхоскопия с возможными гемостатическими манипуляциями (введение растворов адреналина, отмывание бронхиального дерева холодными растворами).

Динамическое наблюдение и все лечебные мероприятия необходимо проводить в отделении реанимации.

Показания и противопоказания к оперативному лечению. Основными критериями при установлении показаний к радикальным операциям у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложненными кровотечением являются:

- состояние второго лёгкого и сердечно-сосудистой системы

- состояние внутренних органов

182

Резко выраженные пневмосклероз, эмфизема второго легкого, а также тяжелые дистрофические изменения внутренних органов и сердечнососудистая недостаточность являются противопоказаниями к выполнению радикальной операции.

Литература

Амосов Н.М. Очерки торакальной хирургии.

1958г.-727с.

Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Трансфузионная терапия при острой

кровопотере. - М.: Медицина, 1977. - 175 с.

Путов Н.В. и соавт. О диагностике и лечебной тактике при легочных

кровотечениях и кровохарканьях // Сов. Медицина, 1979. - № 4. - С 58-62.

Богатое АИ, Мустафин Д.Г. Осложненая стафилококковая пневмония у

взрослых. - Москва: Медицина, 1984. - 175 с.

Путов Н.В. и соавт. Пиопневмоторакс. - Кишинев: Штиинца, 1988. - 225 с.

Трахтенберг А.Х. Рак легкого. - Москва.: Медицина, 1987. - 302 с.

Тестовый контроль

1. При каких из перечисленных заболеваний чаще встречаются легочные кровотечения:

1) Хроническая пневмония.

2) Хронический абсцесс легкого.

3) Поликистоз легкого.

4) Бронхоэктатическая болезнь. (**)

2. Назовите необходимые диагностические методы, которые позволяют, установить источник легочного кровотечения:

1) Бронхоскопия. (**)

2) Рентгенография легких. (**)

3) Бронхография.

4) Общая спирография.

3. Перечислите противопоказания к радикальным операциям при легочном кровотечении:

1) Выраженная эмфизема и пневмосклероз другого легкого. (**)

2) Дистрофические изменения внутренних органов. (**)

3) Сердечно-сосудистая недостаточность. (**)

4) Снижение жизненной функции легких по данным общей спирографии.

4.  Какой характер носит кровь при легочном кровотечении:

1) "Кофейной гущи."

2) Алая, пенистая. (**)

3) Темно-ржавого цвета.

4) Прожилки крови в слюне

183

5. Достоверным признаком легочного кровотечения является

1) Выделение крови изо рта.

2) Кашель с выделением алой пенистой крови. (**)

3) Наличие затемнения в легком.

4) Наличие экссудата в плевральной полости.

5) Наличие крови в бронхах при бронхоскопии.

6. Больной 32 лет поступил с жалобами на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты и прожилками крови в ней. 1,5 месяца назад ел грецкие орехи и во время смеха появился приступ надсадного кашля. Через 2 дня повысилась температура до 38°С.

При рентгеноскопии грудной клетки изменений обнаружено не было. В последующем беспокоил кашель со скудной мокротой неприятного запаха, а при повторной рентгенографии грудной клетки выявилась правосторонняя нижнедолевая пневмония. При поступлении состояние удовлетворительное, под нижней долей правого легкого укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания, на рентгенограммах уменьшение в объеме сегментов нижней доли правого легкого.

Наиболее вероятный диагноз:

1) Рак легкого

2) Бронхоэктатическая болезнь.

3) Абсцесс легкого.

4) Аспирация инородного тела и нагноителышй процесс в зоне ателектаза. (**)

7. Больной 47 лет поступил с жалобами на кашель с гнойной мокротой до 400 мл в сутки, кровохарканье, повышение температуры, слабость, потливость. 20 лет тому назад перенес операцию на левом легком - удаление нижней доли и язычковых сегментов верхней доли. Через год стал выделять 200 мл гнойной мокроты, появились кровохаркания, а в последнее время мокрота в количестве 400 мл стала зловонной.

Состояние тяжелое. При рентгенологическом исследовании в оставшемся легком полость около 6 см с горизонтальным уровнем.

ри бронхоскопии из 3 оставшихся сегментов поступает гной. В правом легком по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным изменений не обнаружено.

Больному следует рекомендовать:

1) Интенсивную консервативную терапию.

2) Хирургическое удаление оставшейся части левого легкого. (**)

3) Лечебные бронхоскопии.

4) Внутриартериальное введение антибиотиков.

5) Временную окклюзию верхнезонального бронха.

8. У больного 26 лет диагностирован гангренозный абсцесс легкого, осложненный профузным легочным кровотечением.

 

184

Наиболее эффективным методом лечения у него является:

1) Гемостатическая терапия.

2) Искусственный пневмоторакс.

3) Пневмоперитонеум.

4) Тампонада дренирующего бронха.

5) Радикальное хирургическое лечение в виде резекции легкого. (**)

9. Какова наиболее частая причина синдрома средней доли:

1) Обструктивный бронхит.

2) Бронхоэктатическая болезнь.

3) Пневмония.

4) Рак легкого. (**)

10. С какой целью назначается морфин в комплексном лечении у больных при кровохаркании:

1) Седативная терапия.

2) Релаксация мышц грудной стенки.

3) Снижение давления в малом круге кровообращения, подавление кашлевого рефлекса. (**)

4) Улучшение микроциркуляции.

5) Стимуляция костного мозга.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Контрольные вопросы

1. Перечислить методы исследования селезенки, оценить их возможности и инвазивность.

2. Каким образом подразделяются спленомегалии.

3. Каковы клинические проявления паразитарной кисты селезенки, периоды заболевания.

4. Что такое гиперспленизм, при каких заболеваниях отмечается этот синдром.

5. Определите перечень клинико-диагностических мероприятий, позволяющий исключить портальную гипертензию, как причину спленомегалии.

6. Методы лечения при изолированных и системных спленомегалиях, показания и противопоказания к операции.

Практические навыки

1. Обследование больного с заболеваниями селезенки (пальпация, перкуссия, интерпретация анализов крови, ее коагуляционных свойств).

185

2. Чтение и интерпретация ангиограмм при исследовании портальной системы.

 

 

Абсцесс селезенки как самостоятельное заболевание встречается редко. Выделяют так называемые вторичные абсцессы. Они развиваются при септических процессах, воспалительных и нагноительных заболеваниях. Другая группа- первичные абсцессы селезенки, когда входные ворота инфекции установить трудно.

Распознавание абсцесса селезенки всегда затруднительно, так как маскируется проявлениями септических состояний. Тем не менее можно выделить ряд симптомов: боли в левом подреберье, высокий лейкоцитоз, симптоматический плеврит слева, высокое стояние купола диафрагмы слева. Абсцессу селезенки может сопутствовать ряд состояний: гнойный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс, сращения с соседними органами.

Лечение при абсцессе селезенки оперативное - спленэктомия.

Спленомегалия. Многие заболевания характеризуются увеличением селезенки. Спленомегалия может быть вызвана нарушением кровообращения, скоплением пигмента, гипертрофией и гиперплазией, паразитарными заболеваниями, нагноением, кистой, опухолью или другими патологическими состояниями, на которые селезенка реагирует увеличением объема. Больные со спленомегалией, консервативное лечение при которых не дает эффекта, являются объектом хирургических вмешательств.

Условно спленомегалии можно разделить на 2 группы: изолированные и спленомегалии системного типа. К изолированным относят те формы, при которых патологический процесс развивается в селезенке без значительных нарушений со стороны всего организма. В этих случаях картина крови не изменена, желтуха и пурпура отсутствуют. К этой группе спленомегалии относятся следующие:

- увеличение селезенки на почве внутрикапсулярных разрывов при закрытых и открытых повреждениях ее;

- увеличение эктопированной селезенки;

- - перекруты селезенки на ножке с острым или рецидивирующим кровотечением;

- опухоль или кистома селезенки;

- эхинококкоз селезенки;

- инфаркт селезенки с острым или торпидным течением;

- абсцесс селезенки;

- туберкулез селезенки;

- застойная селезенка;

- первичный тромбоз селезеночной вены;

186

- аневризма селезеночной артерии.

Для спленомегалии системного ряда, кроме увеличения селезенки, характерно повреждение кроветворного аппарата, вследствие чего при этих спленомегалиях наблюдают малокровие, желтуху, пурпуру и др.

К таким спленомегалиям относят:

- лимфагранулематоз селезенки;

- генерализованный лейшманиоз;

- увеличение селезенки при гемолитической анемии и гемолитической желтухе;

- увеличение селезенки при эссенциальной тромбопении (болезнь Верльгофа);

- увеличение селезенки при болезни Банги;

- увеличение селезенки при болезни Гоше;

- увеличение селезенки при циррозе печени;

- увеличение селезенки при пернициозной анемии;

- увеличение селезенки при лейкемии.

Литература

Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии.-М.:Медицина, 1980. 559 с.

Сорокин А.П., Полянкин Н.Я., Федонюк Я.И. Клиническая морфология селезенки. - М.: Медицина, 1989. - 160 с.

Григорьев Е.Г., Апарцин К.А., Белых Г.К. Хирургия повреждений селезенки. - Иркутск, 1996. - 147 с.

Батвинков Н.И., Гарелик П.В. Диагностика и лечение заболеваний и травм селезенки // Вест. Хир., 1989. - № 10. - С 131-133.

189

Готман Л.Н., Захаров Г.Н.Вахрушева М.В., Лучевая диагностика остаточных фрагментов селезенки после ее эмболизации// Вестн.ренгенол.,1990-№ 5-6.-С 176.

Тестовый контроль

1. Укажите дополнительный метод исследования, позволяющий устаноаить паразитарный (эхинококковый) характер кисты селезенки:

1) 1)УЗИ. (**)

2) Спленопортография.

3) Реакция Манту.

4) Реакция Каззони.

2. Гиперспленизм это:

1) Увеличение селезенки.

2) Увеличение селезенки при портальной гипертензии.

3) Нарушение функции селезенки. (**)

4) Наследственное заболевание.

3. Укажите наиболее характерный путь проникновения инфекции абсцессе селезенки:

1) Гематогенный. (**)

2) Контактный.

3) Воздушно-капельный.

4) Алиментарный.

4. Инфаркт селезенки возникает вследствие следующих состояний, кроме:

1) Отхождение тромба из аорты.

2) При пороках сердца.

3) При риккетсиозах. (**)

4) При декомпенсации кардиосклероза.

5. Синдром Фелти характеризуется следующими признаками, кроме:

1) Ревматический артрит.

2) Спленомегалия.

3) Нейтропения.

4) Лейкоцитоз. (**)

6. Болезнь Стилла характеризуется следующими симптомами, кроме:

1) Увеличение лимфатических узлов.

2) Спленомегалия.

3) Анемия.

4) Отсутствие боли в суставах. (**)

7. К какому типу абсцессов относится абсцесс селезенки:

1) Интраперитонеальный.

2) Ретроперитонеальный.

 

190

3) Висцеральный. (**)

4) Паранефральный.

8. Для клинической картины абсцесса селезенки характерно все, кроме:

1) Подостро начинающаяся лихорадка.

2) Левосторонние боли в боку.

3) Увеличение селезенки.

4) Иррадиация болей в правую ключицу. (**)

9. Для рентгенологической картины абсцесса селезенки характерно все, кроме:

1) Объемное образование в левом верхнем квадранте живота.

2) Смещение органов брюшной полости.

3) Симптом "ниши." (**)

4) Высокое стояние левого купола диафрагмы.

10. Вследствие каких состояний развивается синдром недостаточности селезенки, кроме:

1) После спленэктомии.

2) Врожденного аспленизма.

3) Серповидно-клеточной анемии.

4) Острого панкреатита. (**)

Практические навыки

1. Уметь собирать анамнез у больных с осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Знать и уметь показать на больном основные симптомы при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Составить план обследования больного. Уме