II. Жалобы на момент обследования

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Ф.И.О. Костина Татьяна Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 55 лет

4. Профессия: учитель музыка в Детской Школе Искусств

5. Место жительства: г.Туапсе

6. Семейное положение: незамужем

7. Время поспупления в клинику: 04.04.14

8. Время курации: 07.04.14-14.04.14

 

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

a) Жалобы, обусловленные местным проявлением заболевания: не жалуется на боли в области операционной раны, выделение жидкости из илеостомы, раздражение кожи вокруг стомы отделяемым, боли в правой подвздошной области.

b) Жалобы общего характера: жалуется на повышение температуры, озноб, плохой аппетит, периодически возникающую тошноту, жажду, слабость, головокружение.

III. АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной считает себя с 12.12.2013. Имело место острое начало. После приема пищи появились диспепсические расстройства: боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, а также головокружение. Самостоятельно сделала промывание желудка (вызвала рвоту после приема большого количества жидкости). После рвоты состояние временно улучшилось (на 40 минут), после чего прежние симптомы (тошнота, рвота, боли в эпигастрии, головокружение) появились вновь и стали прогрессировать. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена с стационар гастроэнтерологическое отделение городской центральной б-цы г.Туапсе. В результате длительных диагностических процедур (ирригоскопия, колоноскопия, рентгенологическое исследование, УЗИ) была обнаружена долихосигма. Проводилось консервативное лечение (диета, прием слабительных при запорах). Позднее больная пожаловалась на боли в правой подвздошной области и возобновились вышеуказанные диспепсические расстройства. После проведения эндоскопического исследования тонкой кишки была обнаружена доброкачественная опухоль подвздошной кишки и показана операция.

Основные симптомы заболевания: больную беспокоили длительные запоры, периодически возникающая тошнота, рвота, слабость, частые головокружения.

Больная поступила в клинику по направлению из поликлиники.

IV. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

а) жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы: жалоб нет на боли в сердце, отрицает сердцебиение и одышку в покое. Имеет место одышка при длительном физическом напряжении.
б) жалобы со стороны дыхательной системы: отрицает боли в грудной клетке, кашель
в) жалобы со стороны пищеварительной системы: жалуется на отсутствие аппетита, тошноту и рвоту при виде пищи.
г) жалобы со стороны мочевыделительной системы: отрицает боли в низу живота, пояснице, со слов больной мочеиспускание редкое: один раз в сутки.
д) жалобы со стороны нервной системы: со слов больной имел место паралич лицевого нерва в 2012 году.
е) жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата: отрицает дефекты походки, боли в суставах и спине. Осанка и движения в суставах со слов больной не нарушены.

V. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. В детстве и юности больная развивалась соответственно возрасту и полу. Отрицается наличие врожденных патологий.

2. В детстве больная часто болела ангиной и простудными заболеваниями. Перенесенные инфекционные заболевания: ветряная оспа и паротит в детском возрасте.

3. Отрицает наличие травм, перенесла в 36 лет операцию по удалению щитовидной железы.

4. Отрицает наличие наследственных заболеваний.

5. Отрицает непереносимость медикаментов.

6. Было шесть беременностей, из них: одни роды, пять абортов. Аборты без последствий. Роды протекали без особенностей. В данный момент отсутствует половая функция – менопауза.

7. Больная отрицает переливание крови.

8. Профессиональные вредности заключались в отсутствии возможности регулярного приема пищи. Больная питалась один раз в день в вечернее и ночное время.

9. Социально-бытовые факторы влияющие на заболевание отрицаются. Больная живет в благоустроенном частном доме, со всеми удобствами.

10.  Вредных привычек нет со слов больной.

 

VI. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

А.Общие данные.

1. Состояние больной удовлетворительное, положение пассивное, выражение лица обычное, охотно вступает в контакт.

2. Сознание ясное.

3. Рост 167, вес 49 кг.

Гипостенический тип телосложения. Внешний вид соответствует возрасту больной.

Индекс Пинье 30.

4. Температура тела больной 36,0

В. Лимфатическая система.

Лимфатические узлы пальпации не доступны.

Г.Периферические сосуды.

1. Сонная артерия, плечевая, лучевая, паховая, доступны пальпации.

2. Стенка артерий эластичная, пульс слабого наполнения, симметрично на обеих руках. (ЧСС 60 уд/мин)

3. На руках визуализируются v.basilica, v.cefalica, на ногах – вены стопы.

4. Сосудистый рисунок доступен осмотру, кожа над сосудами бледно-голубая. Стенка умеренно упругая, уплотнений болезненности нет.

5. Болезненности по ходу сосудов нет.
Симптомы Тренделенбурга и Дельбе-Пертса не определяются в связи с пассивным положением больной.

Д. Мышечная система.

1.Мышечная ткань развита умеренно.

2. При осмотре атрофии мышц не обнаруживается.

3. Мышечная сила кисти, предплечья, плеча, бедра, голени, стопы удовлетворительная.

Ж.Дыхательная система.

а) Осмотр: грудная клетка гипостеническая, симметричная, искривлений позвоночника в грудном отделе. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный. Тип дыхания - грудной. Дыхание, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки сглажены.

б) Аускультация: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипы, крепитация отсутствуют. Усиления бронхофонии нет.

в) Перкуссия: над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Нижняя граница правого и левого легкого:

По окологрудинной линии справа нижний край 5 ребра.(слева не опр.)

По средне-ключичной линии справа 6 ребро (слева не опр.)

По передней подмышечной линии 7 ребро

По средней подмышечной линии 8 ребро

По задней подмышечной линии верхний край 9 ребра

По лопаточной линии нижний край 10 ребра

По околопозвоночной линии на уровне остистого отростка 11 грудных позвонков.

г) голосовое дрожание в норме

д) проба Штанге – 39 с.; проба Соабразе 15с.

 

И. Органы пищеварения.

а) осмотр полости рта. Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Миндалины не выступают из-за небных дужек. Десны розового цвета, без патологии. Язык чистый, влажный.

 

Зубная формула:

3	2	1	2	2	1	2	3
3	2	1	2	2	1	2	3

 

 б) Осмотр живота: передняя брюшная стенка симметрична, не участвует в акте дыхания. Эпигастральный угол острый. Нет видимой перистальтики кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. В пупочной области имеется ушитая послеоперационная рана. В правой подвздошной области - илеостома

в) Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, умеренно болезненный и напряжен пупочной области (в области послеоперационной раны). Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Прямая кишка: кожа вокруг ануса обычного цвета, без повреждений; исследование на глубину 5 см, болезненности при прохождении пальца нет; тонус сфинктера сохранен; болезненности и нависания стенок кишки нет.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус, Грекова - отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

г) Перкуссия. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой средне-аксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. Длинник – 8см, поперечник – 6 см.

д) Аускультация выявляет наличие слабой кишечной перистальтики с тихим урчанием. Шум плеска Гипократа и шум падающей капли отсутствуют.

е) область заднего прохода без трещин, свищей и геморроидальных узлов.

 

К. Мочевыделительная система.
Осмотр наружных половых органов не выявляет патологии. Почки не пальпируются в связи с наличием операционной раны и илеостомы. При перкуссии мочевого пузыря не выявляется притупление перкуторного звука. Мочевой пузырь определяется на 1.5 см выше лобковой кости.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

 

Л.Эндокринная система.

а) Из признаков, указывающих на наличие эндокринного расстройства наблюдается недостаточность массы тела.

б) Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации щитовидная железа не определяются, т.к. со слов больной была удалена.

М. Нервная система

а) Сознание ясное, настроение ровное.

б) При нажиме на кожу возникает белый дермографизм.

в) Болевая и тактильная чувствительность сохранена. Реакция зрачков на свет - сужение. Обоняние, слух, вкус не нарушены. Лицо симметрично при оскаливании. Параличи, парезы конечностей не выявляются. Проба с позой Ромберга не проводится в связи с пассивным положением больной.

 

Н.Место болезни

1)В правой подвздошной области имеется илеостома, представляющая собой выведенную на переднюю брюшную стенку петлю подвздошной кишки. Из илеостомы выделяется водянистый стул непрерывно через 4-5 часов после приема пищи в количестве 800-1000мл. Выделения оказывают раздражающее воздействие на окружающую кожу.

2)На передней брюшной стенке в пупочной области имеется полеоперационная рана бледно-розвого цвета, швы состоятельны, имеется небольшая припухлость в зоне шва, отделяемого нет. В ране имеется дренаж. Повязка сухая чистая.

 

VII. СИНДРОМНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной, анамнеза, данных объективного исследования и осмотра поставлен диагноз – кишечная непроходимость.

X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Соблюдение диеты.

2. Инфузионная терапия: раствор NaCl 0.9%, раствор Рингера раствор глюкозы.

3. Назначение противодиарейных средств и средств, улучшающих всасывание в кишечнике

4. Ежедневный уход за илеостомой, смена калоприемника

5. Уход за послеоперационной раной – ежедневное промывание дренажа, смазывание мазью «Левомеколь» и наложение повязки.

Апреля 2014

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, вступает в контакт охотно. Предъявляет жалобы общего характера (головокружение, слабость, жажда). Снижение диуреза. Операционная рана не беспокоит, стенки раны ушиты, бледно-розвого цвета, швы состоятельны, имеется небольшая припухлость в зоне шва, отделяемого нет. В ране имеется дренаж. Повязка сухая чистая.
Жалобы больной обусловлены наличием илеостомы, через которую выделяется кишечное содержимое, что является основанием для назначения препаратов улучшающих кишечное всасывание (Динатон, Диара).

 

Апреля 2014

Состояние больной удовлетворительное. Жалобы общего характера (головокружение, жажда, слабость). Больная отмечает значительное снижение диуреза. Жалоб на операционную рану не предъявляет. При осмотре раны отмечаются уменьшение припухлости от периферии к центру, нормальный цвет её стенок и дна.

XII. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Больная поступила в колопроктологическое отделение ККБ №1 им.Очаповского 4.04.2014. На момент начала курации (7.04.2014) была проведена операция по удалению опухоли подвздошной кишки.
Симптомы обусловленные кишечной непроходимостью были устранены после операции. Жалобы на момент обследования были обусловлены дегидратацией организма в результате потери жидкости через илеостому. Осложнения основного заболевания отсутствуют. Сопутствующие заболевания: долихосигма. На момент окончания курации (14.04.14) общее состояние больной несколько улучшилось.

 

XIII. ЛИТЕРАТУРА

1. «Общая хирургия. Учебное пособие» Ю.П.Савченко

2. «Общая хирургия», Гостищев В.К.

3. «Хирургия острой кишечной непроходимости» Алиев М.А.

I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Ф.И.О. Костина Татьяна Владимировна

2. Пол: женский

3. Возраст: 55 лет

4. Профессия: учитель музыка в Детской Школе Искусств

5. Место жительства: г.Туапсе

6. Семейное положение: незамужем

7. Время поспупления в клинику: 04.04.14

8. Время курации: 07.04.14-14.04.14

 

II. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

a) Жалобы, обусловленные местным проявлением заболевания: не жалуется на боли в области операционной раны, выделение жидкости из илеостомы, раздражение кожи вокруг стомы отделяемым, боли в правой подвздошной области.

b) Жалобы общего характера: жалуется на повышение температуры, озноб, плохой аппетит, периодически возникающую тошноту, жажду, слабость, головокружение.