III. Анамнез болезни (anamnesis morbi).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО Тупоносова Никиты Алексеевича

 

Куратор: студентка ст -301б Хакимова Алина Филусевна

Преподаватель: доцент кафедры Бадредтинов Азамат Фоатович

 

 

Начало курации 17.02.2014

Окончание курации 19.02.2014

Отметка преподавателя о зачёте ___________

I. Общие сведения о больном:

1. Тупоносов Никита Алексеевич.

2. 16 лет(30.06.1997).

3. Пол мужской.

4. Место жительства г.Уфа, Калининский район, ул. Интернациональная 154-31.

5. Студент 1 курса УТЭК.

6. Дата, время поступления в клинику 11.02.14 в 19:30.

7. Дата выписки из клиники 19.02.2014.

8. Количество койко-дней: 8.

9. Поступил в экстренным порядке.

10. Диагноз: а) направившего лечебного учреждения: острый аппендицит.

б) при поступлении в клинику: острый аппендицит.

в) клинический: острый флегмонозный аппендицит

г) окончательный:: острый флегмонозный аппендицит.

13. Операция: Аппендэктомия, 11.02.2014 23:20 – 00:20,под интубационным наркозом.

14. Группа крови и резус-принадлежность: 0(1) резус отрицательный.

15. Исход болезни - выздоровление.

16. Трудоспособность восстановлена

 

II. ЖАЛОБЫ:

Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около17:00 11.02.2014.

 

 

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).

Больной себя считает с 17:00 11.02.2014 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота и однократная рвота пищей. Обезболивающие препараты не принимал. Боли усиливались. Обратился в 4 поликлинику, откуда был направлен в ГКБ №8, где был доставлен в хирургическое отделение

.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae).

 

Родился первым ребёнком, от 1-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается на первом курсе.

Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: ОРВИ, грипп.

За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.

Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на пенициллин – одышка, затруднение дыхания.

Гемотрансфузий не производилось.

Вредных привычек не имеет.

 

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

А. Объективное исследование общего состояния (Status praesens communis).

Оно складывается из последовательно проводимых осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, принципы выполнения которых подробно описаны в учебниках по пропедевтике внутренних болезней. Объективное исследование начинают с оценки общего состояния больного.

Общее состояние.

Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Рост 181 см. Вес 91 кг, гиперстенического телосложения.

Температура тела 36,2^o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски, влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена. Осмотру и пальпации доступны сонные, подключичные, лучевые, височные, бедренные, тыльная артерия стопы. Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный, среднего наполнения, 84 удара в минуту, АД - 160/90 мм. рт. ст. Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки. Вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений. Варикозного расширения вен нет.

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено

Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого, мозгового черепа нет.

Форма грудной клетки коническая. Деформаций, переломов нет.

Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.

 

Органы пищеварения.

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии отмечается умеренная болезненность в области операции. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует, что свидетельствует о том, что желудок не наполнен. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области операции. Симптом Щёткина - Блюмберга слабо положительный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. проводилась в связи с перенесенной операцией. При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается
Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову - Стражеско.
линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)
parasternalis dextra у верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 9, 0
medioclavicularis dextra на VI ребре на нижем крае реберной дуги 10, 0
axillaris anterior dextra на VII ребре на X ребре 11, 0
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой срединнно - ключичной линии - 9 см;
По передней срединной линии - 7 см;
По краю реберной дуги - 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Исследование селезенки
При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино - ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно - суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 6 см,
длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из - за перенесенной операции. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту..

Мочеполовые органы.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Эндокринная система. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
    Нервная система и органы чувств.
Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный. Умственное развитие соответствует возрасту.

VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:
острый флегмонозный аппендицит.

X. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ

Причины возникновения острого аппендицита до сих пор окончательно не уста­новлены. Определенную роль в этиологии этого заболевания играет алиментарный фактор. В странах, где население питается в основном мясной пищей, заболеваемость аппендицитом значительно выше, чем в странах, население которых предпочитает вегетарианскую пищу. Пища, богатая животным белком, в большей мере, чем раститель­ная, имеет тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способ­ствуют нарушению его эвакуаторной функции, что следует считать предрасполагаю­щим фактором в развитии острого аппендицита. В детском возрасте некоторую роль в возникновении острого аппендицита играет глистная инвазия. Основным путем инфицирования стенки отростка является энтерогенный. Гема­тогенный и лимфогенный варианты инфицирования встречаются достаточно редко и не играют решающей роли в патогенезе заболевания. Непосредственными возбудите­лями воспаления являются разнообразные микроорганизмы (бактерии, вирусы, про­стейшие), находящиеся в отростке. Среди бактерий чаще всего (до 90 %) обнаружива­ют анаэробную неспорообразующую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэроб­ная флора встречается реже (6-8 %) и представлена прежде всего кишечной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

Лечение хирургическое.

XIV. ДНЕВНИК

17.02.2014 года.

 

АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Диурез соответствует норме. Был жидкий стул. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные.

Режим полупостельный. Диета 1а. По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Биохим исслед сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови. Перевязка.

18.02.2014 года.

 

АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Был жидкий стул. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные.

Режим полупостельный. Диета 1а. По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.

19.02.2014года.

 

АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Повязка сухая. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные.

Режим полупостельный. Диета 1а. По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки.

.

XV.  ЭПИКРИЗ

Больной Тупоносов Никита Александрович, поступил в ГКБ №8, 11.02.2014. В экстренное хирургическое отделение, с жалобами на интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб, общую слабость, недомогание. Был поставлен диагноз острый флегмонозный аппендицит. Местный ограниченный перитонит. Произведено хирургическое лечение: операция – аппендэктомия. Проводится антибиотикотерапия для борьбы с осложнениями. В процессе лечения наблюдается положительная динамика. В настоящее время состояние больного удовлетворительное. Наблюдение за больным прекращено в связи с окончанием курации.

Рекомендации: в течение 6 месяцев избегать тяжёлых физических нагрузок.

 

XVI. ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

XVII. ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Исход заболевания: выздоровление.

XVIII. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»

 

 

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

День болезни

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

120

 

 

175

 

 

39

                                                                                                                                                                                                                           

 

 

 

                                                                                       

 

 

90

 

 

125

 

 

38

                                                                                                                                   

 

 

80

 

 

100

 

 

37

                                                                                                                                                                                                                           

 

 

 

                                                                                                                                     

 

70

 

75

 

36

                                                                                       

 

 

60

 

 

50

 

 

35

                                                                                                                                                                                                                           

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                           

Дыхание

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стул

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОГО Тупоносова Никиты Алексеевича

 

Куратор: студентка ст -301б Хакимова Алина Филусевна

Преподаватель: доцент кафедры Бадредтинов Азамат Фоатович

 

 

Начало курации 17.02.2014

Окончание курации 19.02.2014

Отметка преподавателя о зачёте ___________

I. Общие сведения о больном:

1. Тупоносов Никита Алексеевич.

2. 16 лет(30.06.1997).

3. Пол мужской.

4. Место жительства г.Уфа, Калининский район, ул. Интернациональная 154-31.

5. Студент 1 курса УТЭК.

6. Дата, время поступления в клинику 11.02.14 в 19:30.

7. Дата выписки из клиники 19.02.2014.

8. Количество койко-дней: 8.

9. Поступил в экстренным порядке.

10. Диагноз: а) направившего лечебного учреждения: острый аппендицит.

б) при поступлении в клинику: острый аппендицит.

в) клинический: острый флегмонозный аппендицит

г) окончательный:: острый флегмонозный аппендицит.

13. Операция: Аппендэктомия, 11.02.2014 23:20 – 00:20,под интубационным наркозом.

14. Группа крови и резус-принадлежность: 0(1) резус отрицательный.

15. Исход болезни - выздоровление.

16. Трудоспособность восстановлена

 

II. ЖАЛОБЫ:

Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около17:00 11.02.2014.

 

 

III. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (Anamnesis morbi).

Больной себя считает с 17:00 11.02.2014 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота и однократная рвота пищей. Обезболивающие препараты не принимал. Боли усиливались. Обратился в 4 поликлинику, откуда был направлен в ГКБ №8, где был доставлен в хирургическое отделение

.