Локальный статус ( statuslocalis )

В области пупка грыжевое выпячивание до 6 см в диаметре, безболезненное, свободно вправляется в брюшную полость; феномен кашлевого толчка положительный.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови от 5.03.14

Исследуемый параметр	Показатель пациента		Единица измерения	Норма лабораторного показателя
Эритроциты	4.8		1012/л	3.7-4.7
Гемоглобин	134		г/л	120-140
Тромбоциты	194		109/л	180-320
СОЭ	5		мм/ч	2-15
Лейкоциты	5.6		109/л	4.0-9.0
базофилы	0		%	0-1
Эозинофилы	1		%	1-5
Юные	0		%	0
Палочкоядерные	2		%	1-6
Сегментоядерные	57		%	47-72
лимфоциты	37	%		18-40
моноциты	3	%		2-9

Заключение: со стороны красной и белой крови изменений нет

Биохимический анализ крови от 5.03.14

Исследуемый параметр	Показатель пациента	Единица измерения	Норма лабораторного показателя
Глюкоза	4.4	Ммоль/л

4.1

Белок общий 7.7 г/л

6.5-8.5

Мочевина 4.07 Ммоль/л

2.5-8.3

Креатинин 100 Ммоль/л

44-134

Холестерин 5.2 Ммоль/л

3.3-5.0

Биллирубин общ. 10.5 Мкмоль/л

8.5-20.5

протромбин 95 %

80-110

АлАТ 24

Ед/л

5-40 АсАТ 23

Ед/л

5-40          

Заключение: гипергликемия, гиперлипидэмия

Общий анализ мочи от 5.03.14

Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Реакция: нейтральная Белок:0.103 г/л Лейкоциты: 1-2 в поле зрения эритроциты: 1-3 в поле зрения

 

 

Заключение: протеинурия, рннейтральный

 

Кал ная/глист от 5.03.14: отрицательно

Рентгеновское исследование: иригоскопия от 5.03.2014

свободно зап-ы все отделы кишки. Рельеф слизистой сохранен, кишка обычной длинны. Органические изменения в толстой кишке не определяются.

Заключение: неущемленнаяпупочная грыжа

Заключения врачей-консультантов

Осмотр кардиолога от 20.11.13

Жалобы: АД 180/100, головная боль, одышка(при подъеме на 3й этаж)

A. Morbi: повышенное АД в течение 10 лет. В настоящее время принимает лизиноприл 10 мг вечером, тенорик 50 мг утром. Боли в сердце, нарушение ритма отрицает

Диагноз: Артериальная гипертензия IIIст., хроническая сердечная недостаточность Iст.,диастолическая дисфункция левого желудочка

Рекомендации: контроль АД (утро, вечер), лизиноприл 10 мг 1 р/день. диета: употребление йодированных продуктов, исключить легкоусвояемые углеводы, употребление продуктов, богатых клетчаткой. Контроль у кардиолога по состоянию.

Клинический диагноз

Основное заболевание: вправимая пупочная грыжа

Осложнение основного:

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия IIIст., хроническая сердечная недостаточность Iст.,ожирение IIIст., диастолическая дисфункция левого желудочка

Обоснование основного заболевания

за вправимую пупочную грыжу свидетельствуют: мягкое образование в области пупка, однородное, легко смещается, изменяется при смене положения тела, легко вправляется, положительный феномен кашлевого толчка, безболезненное. Нет воспаления, нагноения, диспептических расстройств, онкологических заболеваний желудка.

Лечение и его обоснование

Предоперационная подготовка: очистительная клизма на кануне и в день операции. Подготовка операционного поля, премедикация

Операция:

герниопластика. 

Дата: 6.03.14

Анестезия: общая

Техника: Разрез кожи и пжк окаймляющей пупок сверху и снизу. Освобождение грыжевого мешка от жира, вскрытие мешка, фиксация кишки, рассечение грыжевых ворот, ревизия кишки, вправление кишки в полость, грыжевой мешок отсечь на уровне грыжевых ворот, пластика брюшной стенки с помощью дупликатуры апоневроза в поперечном направлении (по Мейо).

Послеоперационное лечение:

Метамизол натрия 50%-1мл.(по 1 мл в/м анальгетик).

Гепарин по 1мл в 400 млизотонического NaCl в/в капельно(профилактика тромбоза)

Перевязки. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Лечение сопутствующей патологии: контроль АД (утро, вечер), лизиноприл 10 мг 1 р/день. Диета: употребление йодированных продуктов, исключить легкоусвояемые углеводы, употребление продуктов, богатых клетчаткой. Контроль у кардиолога по состоянию.

Дневник наблюдения

5.03.14. состояние при поступлении

6.03.14. операция.(без осложнений)

7.03.14. послеоперационный шов без особенностей (не кровит, не расходится, нет нагноения)

 

 

                       Код формы по ОКУД ____________________

                     Код учреждения по ОКПО _________________

 

 Министерство здравоохранения        Медицинская документация

        СССР                          Форма N 027/у

 ____________________________      Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения             04.10.80 г. N 1030

 

                        ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

                     (подчеркнуть)

 

В ________________________________________________________________

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество больного _ Драгуновская Надежда Ивановна

2. Дата рождения ___ 22.08.1949 ____________________________________

3. Домашний адрес Омская обл., п.г.т. Полтавка, ул. Ленина, 27,кв2

4. Место работы и род занятий __ пенсионер _________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________

    направления в стационар _________________________________

    б) по стационару: поступления ____ 5.03.2014 ______________

    выбытия __________________________ 12.03.2014 _____________

 

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)

______ вправимая пупочная грыжа ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

___________________________________________________________________

Драгуновская Надежда Ивановна поступила 5 марта 2014 года в планов_

ом порядке с жалобами на грыжевое выпячивание в области пупка, при_

осмотре: В области пупка грыжевое выпячивание до 6 см в диаметре,_ безболезненное, свободно вправляется в брюшную полость; феномен ка_

шлевого толчка положительный.Былипроведенены исследования ОАК,ОАМ,

б/х крови (гипергликемия,гиперлипидэмия,/протеинурия);иригоскопия:_

Заключение: неущемленнаяпупочная грыжа. 6.03.2014 была проведена__

плановаягерниопластикапупочной грыжи по Мейо под общей анестезией

анестезия без осложнений,послеоперационный период без осложнений.__

12.03.2014 выписана на амбулаторное наблюдение.Лечебные и трудовые_рекомендации: В послеоперационном периоде рекомендуется ношение бан

дажа. Исключить физические нагрузки в течение 1 месяца после ______

операции.ограничить физические нагрузки в течение 1 года._________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

".12." ________ марта _________ 2014 г.

 

                        Лечащий врач ________________________