История настоящего заболевания ( Anamnesismorbi )

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Ахметова Елизавета Эриковна Факультет: Педиатрический. Группа: 341 Дата курации: 6.03.14- 8.03.14 Оценка преподавателя:_______________

Пациента Драгуновской Н.И.

 

                                                                    

 

 

Омск, 2014г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Драгуновская Надежда Ивановна

Возраст: 22.08.1949 (64 года)

Образование: среднее

Место работы: пенсионер, неработающий

Место жительства: Омская обл., п.г.т. Полтавка, ул. Ленина, 27, кв.2

Дата поступления в стационар: 5.03.14

Направившее учреждение: поликлиника ОКБ

Диагноз при поступлении: пупочная грыжа без непроходимости/ гангрены

Диагноз клинический:

a) Основной: вправимая пупочная грыжа

b) Осложнения основного:

c) Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIIст., хроническая сердечная недостаточность Iст.,ожирение IIIст., диастолическая дисфункция левого желудочка

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Грыжевое выпячивание в области пупка.

 

РАСССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ:

Система органов дыхания: одышка, наступающая при физической нагрузке (подъем на 3й этаж) преимущественно инспираторного характера, купируется в покое в течение 1-2 минут. Носовое дыхание свободное.

Сердечно-сосудистая система: приступы сердцебиения длительностью 1-2 минуты, возникающие при физической нагрузке (подъем на 3й этаж), купируются в покое.

Система органов пищеварения: аппетит повышенный. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Оп поводу привкуса во рту, болей в животе, изжоги, тошноты, рвоты, метеоризма жалоб не предъявляет. Стул регулярный, самостоятельный, характер испражнений: нормальный.

Система мочевыделения: отеков нет, жалоб на боли в пояснице, характер мочеиспускания нет. Цвет соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система: невыраженные тянущие боли в суставах на перемену погоды/ сырую погоду.

Эндокринная система: телосложение правильно е, вес избыточный. Изменений кожи, нарушение волосяного покрова нет.

Нервно-психическая сфера: затылочные давящие, сжимающие головные боли на резкую смену погоды. Снижение памяти не отмечает, сон оценивает как удовлетворительный; дрожание конечностей, судороги, нарушение походки и кожной чувствительности отрицает. Характер спокойный, поведение адекватное.

Органы чувств: изменений не наблюдает.

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 159 см, вес 105 кг.

 Кожа бледно-розового цвета; очагов де- и гиперпигментации нет, высыпаний, сосудистых звездочек нет; послеожоговые рубцы правого плеча, косой рубец 6 см в правой подвздошной области (аппендэктомия), параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги 5 см (холицистэктомия), вертикальный рубец от пупка до лобковой области 10 см (гистерэктомия) не спаяны с окружающими тканями, безболезнены; трофических изменений нет; кожа умеренно влажная, эластичная.

 Видимые слизистые блестящие, влажные, розовые, гладкие, без высыпаний. Подкожно жировая клетчатка выражена избыточно, распределена равномерно, при пальпации безболезненна, очагов уплотнения, крепитаций не выявлено. Пастозность на голенях в вечернее время.

Видимого увеличения лимфоузлов нет, кожа над ними бледно-розового цвета, без рубцов и свищей; пальпируется подбородочный лимфоузел диаметром 1 см, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный, подвижный; другие группы периферических лимфатический узлов не пальпируются.

При осмотре мышцы норомотоничны, симметричны. При пальпации мышцы нормотрофичны, безболезненны, очагов уплотнения в мышцах нет. Парезов, параличей, судорог нет. Мышечная сила сохранена, одинаковая с обеих сторон.

Визуально  деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчения не выявлено.

Видимого увеличения суставов, деформаций, дефигураций нет, кожа над суставами бледно-розовая, отечности, местного повышения температуры, высыпаний, узлов над суставами нет. При пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, движения безболезненны, хруста и пощелкиваний нет.

Исследование по системам органов

Система органов дыхания:

Осмотр: форма носа правильная, спинка прямая, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий, чистый. Грудная клетка правильной формы, нормостеничная, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания брюшной, глубина дыхания средняя, ритм правильный, частота 14 в минуту, соотношение вдоха и выдоха не нарушено. Над и подключичные ямки сглажены, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, ключицы и лопатки не контурируются, изгибы позвоночника выражены умеренно, искривлений нет.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание умеренной силы, одинаковое на симметричных участках.

Перкуссия:  при сравнительной перкуссии по передней, боковым и задней поверхностям выслушивается легочной звук, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Гамма звучности сохранена. Данные топографической перкуссии: нижний край легких не смещен, верхушки легких сзади на уровне С_VII.

Аускультация:  выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, побочных дыхательных шумов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Осмотр:  артерии и вены шеи не выступают над поверхностью кожи, визуально их пульсация не определяется. При осмотре прекардиальной области деформаций не выявлено, верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций над областью сердца и крупных сосудов нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье на 1 см кнутри от СКЛ, локализованный, средней силы и высоты, нерезистентный, положительный. Патологические пульсации(сердечный толчок, пульсация аорты, легочной артерии, эпигастральная), систолическое и диастолическое дрожание отсутствуют.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости не определяются. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины, его ширина 5 см.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны, частота 70 в минуту. Акцента II тона, расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Дополнительных тонов и шумов нет.

Исследование периферических сосудов: на симметричных периферических артериях пульс одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и форма не изменены, сосудистая стенка гладка, эластичная, безболезненная, частота на лучевых артериях 76 в минуту.

Система органов пищеварения:

Осмотр: губы розового цвета, умеренной влажности. Зубы сохранены, слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, энантем нет. Миндалины не увеличены, налета, гнойного отделяемого нет. Язык расположен по срединной линии, не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки умеренно выражены, налет на языке осутствует. Живот увеличен за счет ПЖК, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, волн перистальтики и антиперистальтики нет. Пупочное кольцо расширено, имеется грыжевое выпячивание 4 см, d-6 см, расширенных вен нет. Имеется косой рубец 6 см в правой подвздошной области, вертикальный рубец 10 см в направлении от пупка к лобковой кости, параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги 5 см.

Перкуссия:  определяется умеренный тимпанит, одинаковый на симметричных участках брюшной полости. Свободная жидкость в полости живота не определяется.

Поверхностная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, безболезненна, значительного увеличения органов брюшной полости, крупных опухолей органов брюшной полости не выявлено. Опухолевидных образований в брюшной стенке нет.

Глубокая пальпация живота: слепая кишка в типичном месте, диаметром 3 см, умеренно подвижна, урчит; сигмовидная в типичном месте, диаметром 3.5 см, умеренно подвижна, не урчит; поперечно-ободочная в типичном месте, легко смещается, урчит; большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка; все с гладкой поверхностью, безболезненно. Нижний край печени по краю реберной дуги, подворачивается, поверхность гладкая, безболезненный. Селезенка не пальпируется, почки не пальпируются. Симптомы Керро, Ортнера, Мюсси отрицательны. Болезненности в зоне Шаффара, точке Дежардена нет.

Мочевыделительная система:

Осмотр: ромб Михаэлиса не сглажен, кожа в поясничной области не гиперемирована

Перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный.

Пальпация:  почки не пальпируются.

Эндокринная система:

Щитовидная железа:  видимого увеличения нет, кожа над ЩЖ не изменена. Пальпируется перешеек ЩЖ о.5 см, с гладкой поверхностью, мягкоэластичный, безболезненный, доли не пальпируются.

Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сохранен. Болезненности, объемных образований в просвете кишки и соседних органов, патологических примесей в кале нет.

4.1

Белок общий 7.7 г/л

6.5-8.5

Мочевина 4.07 Ммоль/л

2.5-8.3

Креатинин 100 Ммоль/л

44-134

Холестерин 5.2 Ммоль/л

3.3-5.0

Биллирубин общ. 10.5 Мкмоль/л

8.5-20.5

протромбин 95 %

80-110

АлАТ 24

Ед/л

5-40 АсАТ 23

Ед/л

5-40          

Заключение: гипергликемия, гиперлипидэмия

Общий анализ мочи от 5.03.14

Цвет: соломенно-желтый Прозрачность: прозрачная Реакция: нейтральная Белок:0.103 г/л Лейкоциты: 1-2 в поле зрения эритроциты: 1-3 в поле зрения

 

 

Заключение: протеинурия, рннейтральный

 

Кал ная/глист от 5.03.14: отрицательно

Клинический диагноз

Основное заболевание: вправимая пупочная грыжа

Осложнение основного:

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия IIIст., хроническая сердечная недостаточность Iст.,ожирение IIIст., диастолическая дисфункция левого желудочка

Лечение и его обоснование

Предоперационная подготовка: очистительная клизма на кануне и в день операции. Подготовка операционного поля, премедикация

Операция:

герниопластика. 

Дата: 6.03.14

Анестезия: общая

Техника: Разрез кожи и пжк окаймляющей пупок сверху и снизу. Освобождение грыжевого мешка от жира, вскрытие мешка, фиксация кишки, рассечение грыжевых ворот, ревизия кишки, вправление кишки в полость, грыжевой мешок отсечь на уровне грыжевых ворот, пластика брюшной стенки с помощью дупликатуры апоневроза в поперечном направлении (по Мейо).

Послеоперационное лечение:

Метамизол натрия 50%-1мл.(по 1 мл в/м анальгетик).

Гепарин по 1мл в 400 млизотонического NaCl в/в капельно(профилактика тромбоза)

Перевязки. Эластическая компрессия нижних конечностей.

Лечение сопутствующей патологии: контроль АД (утро, вечер), лизиноприл 10 мг 1 р/день. Диета: употребление йодированных продуктов, исключить легкоусвояемые углеводы, употребление продуктов, богатых клетчаткой. Контроль у кардиолога по состоянию.

Дневник наблюдения

5.03.14. состояние при поступлении

6.03.14. операция.(без осложнений)

7.03.14. послеоперационный шов без особенностей (не кровит, не расходится, нет нагноения)

 

 

                       Код формы по ОКУД ____________________

                     Код учреждения по ОКПО _________________

 

 Министерство здравоохранения        Медицинская документация

        СССР                          Форма N 027/у

 ____________________________      Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения             04.10.80 г. N 1030

 

                        ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

                     (подчеркнуть)

 

В ________________________________________________________________

название и адрес учреждения, куда направляется выписка

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество больного _ Драгуновская Надежда Ивановна

2. Дата рождения ___ 22.08.1949 ____________________________________

3. Домашний адрес Омская обл., п.г.т. Полтавка, ул. Ленина, 27,кв2

4. Место работы и род занятий __ пенсионер _________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания __________________________

    направления в стационар _________________________________

    б) по стационару: поступления ____ 5.03.2014 ______________

    выбытия __________________________ 12.03.2014 _____________

 

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение)

______ вправимая пупочная грыжа ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

___________________________________________________________________

Драгуновская Надежда Ивановна поступила 5 марта 2014 года в планов_

ом порядке с жалобами на грыжевое выпячивание в области пупка, при_

осмотре: В области пупка грыжевое выпячивание до 6 см в диаметре,_ безболезненное, свободно вправляется в брюшную полость; феномен ка_

шлевого толчка положительный.Былипроведенены исследования ОАК,ОАМ,

б/х крови (гипергликемия,гиперлипидэмия,/протеинурия);иригоскопия:_

Заключение: неущемленнаяпупочная грыжа. 6.03.2014 была проведена__

плановаягерниопластикапупочной грыжи по Мейо под общей анестезией

анестезия без осложнений,послеоперационный период без осложнений.__

12.03.2014 выписана на амбулаторное наблюдение.Лечебные и трудовые_рекомендации: В послеоперационном периоде рекомендуется ношение бан

дажа. Исключить физические нагрузки в течение 1 месяца после ______

операции.ограничить физические нагрузки в течение 1 года._________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 

".12." ________ марта _________ 2014 г.

 

                        Лечащий врач ________________________

 

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Ахметова Елизавета Эриковна Факультет: Педиатрический. Группа: 341 Дата курации: 6.03.14- 8.03.14 Оценка преподавателя:_______________

Пациента Драгуновской Н.И.

 

                                                                    

 

 

Омск, 2014г

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. больного: Драгуновская Надежда Ивановна

Возраст: 22.08.1949 (64 года)

Образование: среднее

Место работы: пенсионер, неработающий

Место жительства: Омская обл., п.г.т. Полтавка, ул. Ленина, 27, кв.2

Дата поступления в стационар: 5.03.14

Направившее учреждение: поликлиника ОКБ

Диагноз при поступлении: пупочная грыжа без непроходимости/ гангрены

Диагноз клинический:

a) Основной: вправимая пупочная грыжа

b) Осложнения основного:

c) Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIIст., хроническая сердечная недостаточность Iст.,ожирение IIIст., диастолическая дисфункция левого желудочка

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Грыжевое выпячивание в области пупка.

 

РАСССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ:

Система органов дыхания: одышка, наступающая при физической нагрузке (подъем на 3й этаж) преимущественно инспираторного характера, купируется в покое в течение 1-2 минут. Носовое дыхание свободное.

Сердечно-сосудистая система: приступы сердцебиения длительностью 1-2 минуты, возникающие при физической нагрузке (подъем на 3й этаж), купируются в покое.

Система органов пищеварения: аппетит повышенный. Глотание и прохождение по пищеводу свободное. Оп поводу привкуса во рту, болей в животе, изжоги, тошноты, рвоты, метеоризма жалоб не предъявляет. Стул регулярный, самостоятельный, характер испражнений: нормальный.

Система мочевыделения: отеков нет, жалоб на боли в пояснице, характер мочеиспускания нет. Цвет соломенно-желтый.

Опорно-двигательная система: невыраженные тянущие боли в суставах на перемену погоды/ сырую погоду.

Эндокринная система: телосложение правильно е, вес избыточный. Изменений кожи, нарушение волосяного покрова нет.

Нервно-психическая сфера: затылочные давящие, сжимающие головные боли на резкую смену погоды. Снижение памяти не отмечает, сон оценивает как удовлетворительный; дрожание конечностей, судороги, нарушение походки и кожной чувствительности отрицает. Характер спокойный, поведение адекватное.

Органы чувств: изменений не наблюдает.

 

История настоящего заболевания (Anamnesismorbi)

Считает себя больной около 3х лет, когда появилось грыжевое выпячивание в области пупка, грыжа не ущемлялась. Боль, тяжесть, дискомфорт в животе отрицает. Отмечает увеличение грыжевого выпячивания в последние 6 месяцев. В апреле 2013 года была выполнена эндоскопическая полипэктомия, лечилась амбулаторно. В течение 3х лет неоднократно направлялась участковым терапевтом на плановую операцию в клинику с диагнозом вправимая пупочная грыжа.

История жизни больного:

Развитие в детском возрасте: место рождения: Омская обл., п.г.т. Полтавка. 2й ребенок в семье; рост и развитие в раннем детстве удовлетворительное; корью, краснухой, паротитом не болела; отставание от сверстников в физическом и умственном развитии отрицает. Образование среднее.

Трудовой анамнез: начала трудовую деятельность с 18 лет в должности кондитера на фабрике, в дальнейшем работала технологом (там же), продавцом прилавка. Испытывала профессиональные вредности в виде гари, сквозняков, длительном пребывании наногах. Отпуск использовала каждый год.

Материально-бытовые условия: проживает в благоустроенном исправном частном доме в черте города. Питание регулярное, разнообразное, избыточное.

Хронические заболевания: АГ IIIст. риск 3,ХСН Iст., ожирение IIIcт., диастолическая дисфункция левого желудочка. Длительно принимает лизиноприл. Гепатиты, туберкулез, ИППП, ВИЧ отрицает.

Перенесенные операции/ травмы: оперирована в аппендэктомия (осложнена перитонитом) в 1986посттравматическая овариоэктомия, 1998 гистерэктомия(миома),  в 2008г холицистэктомия (лапароскопия), операции проведены с применением общей анестезии (без осложнений).     

Гемотрансфузии: не проводились

Аллергологический анамнез: на цитрусовые (зуд и покраснение на локтевых сгибах)

Семейно-половой анамнез: менструации появились в возрасте 14 лет, умеренные, регулярные. Беременностей 4, родов 2, абортов 2, без осложнений. Менопауза в 58 лет.

Наследственный анамнез: по ЗНО, ССС, эндокринной и ЦНС благоприятен. Туберкулез, ВИЧ, гепатит отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное, положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 159 см, вес 105 кг.

 Кожа бледно-розового цвета; очагов де- и гиперпигментации нет, высыпаний, сосудистых звездочек нет; послеожоговые рубцы правого плеча, косой рубец 6 см в правой подвздошной области (аппендэктомия), параллельно правой реберной дуге на 1 см ниже угла реберной дуги 5 см (холицистэктомия), вертикальный рубец от пупка до лобковой области 10 см (гистерэктомия) не спаяны с окружающими тканями, безболезнены; трофических изменений нет; кожа умеренно влажная, эластичная.

 Видимые слизистые блестящие, влажные, розовые, гладкие, без высыпаний. Подкожно жировая клетчатка выражена избыточно, распределена равномерно, при пальпации безболезненна, очагов уплотнения, крепитаций не выявлено. Пастозность на голенях в вечернее время.

Видимого увеличения лимфоузлов нет, кожа над ними бледно-розового цвета, без рубцов и свищей; пальпируется подбородочный лимфоузел диаметром 1 см, округлой формы, с гладкой поверхностью, эластичный, безболезненный, подвижный; другие группы периферических лимфатический узлов не пальпируются.

При осмотре мышцы норомотоничны, симметричны. При пальпации мышцы нормотрофичны, безболезненны, очагов уплотнения в мышцах нет. Парезов, параличей, судорог нет. Мышечная сила сохранена, одинаковая с обеих сторон.

Визуально  деформаций костей не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет. На поверхности костей неровностей, утолщений, размягчения не выявлено.

Видимого увеличения суставов, деформаций, дефигураций нет, кожа над суставами бледно-розовая, отечности, местного повышения температуры, высыпаний, узлов над суставами нет. При пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме, движения безболезненны, хруста и пощелкиваний нет.