Показания к хирургическому лечению.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе «острый аппендицит» экстренную операцию выполняют у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего с момента начала заболевания. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

На операцию 24.04.2017: подготовлен больной Захаров Никита Александрович 16 лет (дата рождения 07.12.2000) с диагнзом (предоперационным), клиническим предварительным:

Основной: Острый аппендицит

Диагноз поставлен на основании:

Жалобы: боли в животе, рвоту

Анамнез заболевания (Anamnesismorbi):

Заболел 24.04.2017г. остро, в 07:00. До этого 23.04.2017 после школы пришел домой плотно покушал и вышел к друзьям в площадку. С друзьями бегали, играли, гладил собаку и не мытыми руками съел яблоко. На ужин выпил холодный суп и гренки. Утром проснулся почувствовал боли в животе, была рвота, состояние ухудшилось. Температура не поднималась. Пациент обратился за скорой медицинской помощью и с подозрением на острый аппендицит был доставлен в 12:21 часов в ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины»

Лабораторных и инструментальных данных:

Общий анализ крови от 24.04.2017: лейкоцитоз - 13.2 х 10^9/л
что говорит о наличии воспалительного процесса в организме. СОЭ -25.

УЗИ брюшной полости от 24.04.2017: эхопризнакиаппендиккулярного инфильтрата

Показания к операции: абсолютные

План операции:

Вид операции: экстренная

Название операции: Аппендэктомия

Возможные осложнения: кровотечения

Объём операции: аппендэктомиялапарскопическая

Степень риска операции и наркоза IIстепень(умеренная)

Вид анестезии: комбинированная

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований.

Общий анализ крови: гемоглобин 159 г/л, эритроциты 5,37 млн/мл, лейкоциты 13,2 тыс/мкл, тромбоциты 245 тыс/мкл.

Группа крови: А(II) вторая, Rh(+) положительный.

Иммунологическое исследование: RW, HIV-Ab, HCV-Ab, HBsAg – отр

ЭКГ: Ритм синусовый, 82 удара/минуту

УЗИ-заключение: эхопризнакиаппендиккулярного инфильтрата

Показания к операции: острый аппендицит.

Протокол операции:

Пациент: Захаров Никита Александрович возраст: 16 лет

Дата: 24.04.2017г.

Время: начало: 21:30 конец: 22:00 длительность операции: 30 мин

Предоперационный диагноз: Острый аппендицит

Операция: лапароскопическаяаппендэктомия.

Плановая/экстренная: экстренная

Анестезия: комбинированная

Ход операции:Периоперационная антибиотикотерапия Цефуроксим 0,75 в/в, медлннно, струйно. После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина, тупоконечным 5 мм. троакаром выше пупка наложен кабоксиперитонеум. Камера, дополнительно в подвздошных областях установлены 5 и 10 мм троакары для манипуляторов. Ревизия брюшной полости.Червеобразный отросток расположен типично, длиной до 18,0 см, гиперемирован, утолщен с налетом фибрина. В малом тазу мутный выпот. Червеобразный отросток полностью мобилизован из сращений, брыжейка отростка поэтапно коагулирована, пересечена. На основании отростка наложена эндопетля, аппендэктомия. Культя отростка обработана электрокоагуляцией. Отросток удален через 10 мм троакар. В малом тазу мутный выпот эвакуирован электроотсосом. Брюшина гиперемирована. Контроль гемостаза, сухо. Эвакуация газа. Швы на раны (Викрил 1-3/0). Асептические повязки.

Послеоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит

Рекомендации врача-оператора по дальнейшей тактике ведения:

1. Режим постельный 12 часов, затем палатный

2. Голод 6 часов, далее стол №0 3 дня, затем стол №1а

3. Цефтриаксон1,5 в/м 1рвд №5, антибактериальный препарат назначен, с учетом вышеуказанной клинике и параклиникик (воспалительных изменениях в анализах крови), интрооперационной картины макропрепарат (воспалительные изменения)

4. Анальгин 50%-1,5 в/м при болях с целью послеоперационного обезболивания.

5. ФЗТ.

Описание удаленного органа:

Макро: ч/отросток длиной 18,0 см гиперемирован, отчечн, с налетом фибрина флегмонозно изменен.

Дата записи: 24.04.2017 г.

Дневниковая запись.

Дата: 24.04.2017

Состояние больного: средней тяжести

Статус, комментарий к проводимому лечениию: Прием в отделение гнойной хирургии.

Ребенок переведен с экстренной операционной. Жалоб активных нет.

Состояние средней степени тяжести, стабильное сознание ясное, разговаривает. Положение больного активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычноц окраски. Оценка степени риска развития пролежней: минимальная. Лимфатические узлы не учеличены, безболезненные.

T=37,5^оC. Язык влажный, необложен. Дыхание проводится через нос.Аускультативно дыхание проводится по всем полям, везикулярное, хрипов не слышу. Перкуторно легочной звук, ЧДД 22 в мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные ЧСС 117 в мин. АД 116/70 мм.рт.ст. Живот обычной формы и величины, симметричен. В акте дыхания участвует равномерно. Аускультативно перистальтика выслушивается: физиологическая, патологических шумов нет. При поверхностной пальпации живот не вздут, мягкий, безболезненный в области п\о проколов. Печень не увеличена по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Statuslocalis: П/о рана в удовлетворительном состоянии

Режим: постельный. Диета: 0 – голод 

Лечение по листу назначений

Лечащий врач: _______________

Дата: 25.04.2017

Состояние больного: средней тяжести

Статус, комментарий к проводимому лечениию:

Состояние соответствует тяжести оперативного лечения. Жалобы на боли в животе. Аппетит снижен. Температура субфебрильная. Ночь провел спокойно. Вяловата. При осмотре дремлет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Носоглотка розовая. Язык обложен беловатым налетом, влажный.Тоны сердца чистые, тахикардия, шумов нет. АД 100/55 мм.рт.ст. ЧСС – 120. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полямравномерно,хрипов нет.

St. localis: Послеоперационные проколы передней брюшной стенкибез воспалительных явлений. Швы проколов тупированы брил. зеленым. Туалет п/о раны. 

Режим: палатный. Диета: 0а – первая послеоперационная

Рекомендации: Лечение по листу назначений.

Лечащий врач:______________

Дата: 26.04.2017

Состояние больного: средней тяжести

Статус, комментарий к проводимому лечениию:

Состояние с улучшением. Жалобы на боли в животе. Аппетит снижен. Температура субфебрильная. Ночь провел спокойно. Вяловата. При осмотре дремлет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Носоглотка розовая. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Тоны сердца чистые, тахикардия, шумов нет. АД 90/55 мм.рт.ст. ЧСС – 110. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям равномерно,хрипов нет. ЧДД 23 в мин.

St. localis: Послеоперационные проколы передней брюшной стенкибез воспалительных явлений. Туалет, рубцытупированы брил. зеленым.

Режим: палатный. Диета: 0б – вторая послеоперационная

Рекомендации: Лечение по листу назначений.

Лечащий врач:__________

Дата: 28.04.2017

Состояние больного: средней тяжести

Статус, комментарий к проводимому лечениию:

Состояние с улучшением. Жалобы на умеренные боли в животе. Аппетит налаживается. Температура субфебрильная. Ночь провел спокойно. Вяловата. При осмотре дремлет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Носоглотка розовая. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Тоны сердца чистые, ритм правильный, шумов нет. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧСС – 110. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. ЧДД 24 в мин.

St. localis: Послеоперационные проколы передней брюшной стенки без воспалительных явлений. Швы проколов тупированы брил. зеленым. Режим: постельный. Диета: 0б – вторая послеоперационная

Режим платный: Диета: 1а стол

Рекомендации: Лечение по листу назначений. Консультация врача физиотерапевта.

Лечащий врач:__________

Дата: 29.04.2017

Состояние больного: средней тяжести

Статус, комментарий к проводимому лечению:

Состояние с улучшением. Жалобы на умеренные боли в животе. Аппетит налаживается. Температура субфебрильная. Ночь провел спокойно. Вяловата. При осмотре дремлет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Носоглотка розовая. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Тоны сердца чистые, ритм правильный, шумов нет. АД 115/60мм.рт.ст. ЧСС – 115. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям равномерно, хрипов нет. ЧДД 21 в мин.

St. localis: Послеоперационные проколы передней брюшной стенки без воспалительных явлений. Швы проколов тупированы брил. зеленым.

Режим: палатный. Диета: 1а стол. Рекомендации: Лечение по листу назначений.

Лечащий врач:_________

 Эпикриз

Захаров Никита Александрович находится на стационарном лечении в ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины»в отделении ОГХ ПДЦ, с диагнозом:

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит

Жалобы: боли в животе, рвоту

Анамнез заболевания (Anamnesismorbi):

Заболел 24.04.2017г. остро, в 07:00. До этого 23.04.2017 после школы пришел домой плотно покушал и вышел к друзьям в площадку. С друзьями бегали, играли, гладил собаку и не мытыми руками съел яблоко. На ужин выпил холодный суп и гренки. Утром проснулся почувствовал боли в животе, была рвота, состояние ухудшилось. Температура не поднималась. Пациент обратился за скорой медицинской помощью и с подозрением на острый аппендицит был доставлен в 12:21 часов в ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины»

План обследования:

Исследования, выполняемые срочно в приемном отделении:

1. Общий анализ крови

2. УЗИ брюшной полости

3. ЭКГ

 

Дополнительно:

1. Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и HCV, антитела к ВИЧ

2. Определение группы крови, резус-фактора

3. Коагулограмма

4. Общий анализ мочи