Дисметаболические нефропатии

В группу новорожденных, страдающих дисметаболическими нефропатиями (ДН), входят дети с отягощенной наследственностью по развитию мочекаменной болезни (МКБ) и желчекаменной болезни (ЖКБ), имеющие незначительные отклонения в функциональном состоянии почек (транзиторный мочевой синдром, умеренную канальцевую ферментурию, нарушение АКОСМ, незначительное повышение эхогенности коркового слоя почек по данным УЗИ) без развития инфекционно-воспалительных изменений. Нередко метаболические нарушения возникают на фоне других почечных заболеваний.

Наиболее часто у новорожденных метаболические нефропатии протекают с оксалатно-кальциевой кристаллурией, реже – уратной и фосфатно-кальциевой. Все эти дети угрожаемы по возникновению МКБ в более старшем возрасте.

Для подтверждения диагноза ДН необходимо сочетание мочевого синдрома в виде следовой протеинурии, микрогематурии (в среднем, 3-5 в поле зрения), лейкоцитурии (обычно до 30 в поле зрения), изменений по данным биохимического анализа мочи в виде кальциурии, оксалурии, фосфатурии, уратурии, снижения антикристаллообразующей способности мочи к оксалатам или фосфатам, определения положительного теста на кальцифилаксию, а также выявление микролитов по данным эхографического исследования почек. Для изучения степени активности кристаллообразования в ОМС у новорожденных детей рекомендуется исследование мочи по Литос-системе. Результаты определения ферментурии и Б-2-МГ в моче и сыворотке крови практически не превышают контрольного уровня. Однако сохраняющиеся у пациентов патологические отклонения некоторых параметров биохимического анализа мочи, а также положительный феномен патологической кристаллизации мочи по Литос-системе обосновывают необходимость дальнейшего наблюдения этих детей нефрологом. Рекомендуется постоянно корректировать диету, питьевой режим, проводить курсы мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии с целью предотвращения образования конкрементов в ОМС.

Мембраностабилизаторы и антиоксиданты:

· Витамин В₆ – 5мг в сутки, один раз в день утром до 9 часов, перорально, продолжительность терапии 1 месяц. В течение года возможно проведение 3-4 курсов. С 6-месячного возраста доза витамина В₆ составляет 5-10 мг/сутки;

· Витамин Е - 1мг/кг в сутки, один раз в дневное время, перорально, продолжительность терапии 1-3 месяца;

· Ксидифон 2% раствор по1 чайной ложке 3 раза в день за 20 минут до еды, курсами по 2-3 недели 3-4 раза в год;

 

Инфаркты почек

В неонатальном периоде у детей, особенно недоношенных, на фоне морфо-функциональной незрелости и перенесенной гипоксии отмечается нарушение микроциркуляции почек. В условиях нарушенного артериального и венозного кровотока в различных отделах микроциркуляторного русла почки появляются структуры, состоящие из кислых мукополисахаридов - сосуды паренхимы при этом заполняются, преимущественно, агрегатами и аглютинатами эритроцитов. Наиболее характерная область повреждения - интерстициальная ткань и пирамиды. В отличие от мочекислого диатеза, данное состояние вызывает повреждение структуры и функции органа. В наибольшей степени страдает тубулярный аппарат. В результате ишемии развивается склерозирование эпителия клубочков и канальцев. Решающее значение в диагнозе инфарктов почек (ИП) составляют УЗИ почек с выявлением сильных эхо-позитивных сигналов неправильной формы в проекции пирамидок (рис. 3), а также радиоизотопные исследования почек с определением нарушения функции и снижения объема паренхимы.

 

В клинике определяется отечный синдром, склонность к урежению мочеиспусканий, увеличение почек и развитие ОПН по типу неолигурического варианта. Мочевой синдром характеризуется протеинурией и гематурией разной степени выраженности. В биохимических анализах крови отмечается повышение мочевины, липидных комплексов, ЩФ; в моче - высокие цифры Б-2-МГ (у величены в 4 раза) и ферментов: лизосомальные повышены в 3 раза, Y- ГТ, ЩФ и ЛДГ - в 2 раза, ХЭ - в 1,6 раз. У больных с ИП повреждены все отделы почек с преимущественным поражением тубулярного аппарата и интерстиция. Воспаление носит асептический характер.

При распространенных инфарктах почек возможно развитие летального исхода. На рис. 4 представлена гистологическая картина почек новорожденного ребенка, у которого инфаркты почек сопровождались развитием ренальной ОПН и на 11 сутки жизни была констатирована смерть. Результаты патолого-анатомического исследования подтвердили наличие геморрагических инфарктов в почках. При этом выявлялись обширные поля некроза с кровоизлияниями, в сохранных участках паренхимы – дистрофия эпителия канальцев.

В случае благоприятного исхода, у детей с ИП сохраняются изменения по данным УЗИ почек, реносцинтиграфии и допплерографии, а также - мочевой синдром (преимущественно, протеинурия).

 

Терапия ИП направлена на улучшение почечного кровотока и препятствие прогрессированию склеротических процессов в ишемизированных участках почечной паренхимы.

Применяют антисклеротические препараты, мембраностабилизаторы.

Антисклеротическая терапия:

· Солкосерил – 1 мл внутримышечно1 раз в стки в течение 10 дней;

· Цитохром С - 0,25% раствор по 2 мл 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно. Длительность курса – 10 дней;

· Витамин В₁₅ - 15 мг один раз в день в дневное время. Продолжительность терапии 3-6 месяцев. С 6-месячного возраста доза витамина В₁₅ составляет 25 мг/сутки.

Мембраностабилизаторы и антиоксиданты:

· Витамин В₆ – 5мг в сутки, один раз в день утром до 9 часов, перорально, продолжительность терапии 1 месяц. В течение года возможно проведение 3-4 курсов. С 6-месячного возраста доза витамина В₆ составляет 5-10 мг/сутки;

· Витамин Е - 1мг/кг в сутки, один раз в дневное время, перорально, продолжительность терапии 1-3 месяца.

Антиагреганты и антикоагулянты:

· Курантил - 6 мг (1/4 таблетки) 2-3 раза в день перорально за 1 час до кормления в течение 2-4 недель;

· Гепарин 50 ед/кг в сутки внутривенно или подкожно 3-4 раза в сутки, продолжительность терапии – 10 -14 дней;

· Эуфиллин 2-4 мг/кг в сутки в 2-3 приема в течение 3-4 недель;

· Никотинамид по1-5 мг 3 раза в сутки, в течение 30-45 дней.

 

При выписке в возрасте 20-30 дней у детей с ИП наблюдалась заметная положительная ультразвуковая динамика, но сохранялось повышение эхогенности паренхимы почек. В катамнезе у всех детей, перенесших инфаркты почек, выявлены в первые 6 месяцев уплотнения сосочков с обеих сторон, единичные линейные участки нефросклероза по данным УЗИ, а также нарушение функции паренхимы на скенограммах и снижение объема паренхимы.

Таким образом, на ранних этапах ИП возможно развитие ОПН, которая поддается лечебной коррекции. Однако, последствия ОПН сохраняются длительное время. Если ИП занимает обширное пространство, то данное состояние у новорожденного может закончиться летально. Патолого-анатомические результаты подтвердили прижизненную диагностику инфарктов почек: макро - поверхность почек гладкая, эмбрионально дольчатая; под капсулой и в паренхиме имеются множественные геморрагические инфаркты различных размеров; ткань полнокровная, правильного рисунка; микро - некробиоз нефротелия, множественные геморрагические инфаркты на фоне венозного застоя; легкая гипоплазия, лимфостаз, гипотрофия нервных стволов в воротах. В случае поздней диагностики ИП имеет место разрастание соединительной ткани в участках, наиболее подверженных ишемии, и нарушение функции почек принимает характер ХПН.

Следовательно, инфаркт почек, в отличие от мочекислого диатеза, вызывает повреждение структуры и функции органа. Возможна прижизненная диагностика инфарктов почек, где главенствующее значение играет ультразвуковая картина почек с выявлением эхо-плотных включений в области пирамидок. Данная картина сохраняется без изменений длительное время (в течение нескольких месяцев), в дальнейшем, на фоне антисклеротической и мембраностабилизирующей (цитохрома С, солкосерила, курсов АТФ и ККБ, витаминов В₁₅, Е, В₆, ксидифона) терапии, происходило уменьшение гиперэхогенных включений в мозговом слое почек. Однако, на протяжении 3-5 лет сохраняются изменения функции почек, определяемые по данным радиоизотопного исследования почек, энзимурии, уровню Б-2-МГ в моче. Эти дети также склонны к развитию дисметаболической нефропатии и имеют риск по формированию интерстициального нефрита и, даже, хронической почечной недостаточности (ХПН).