Психотрапевтическое воздействие при обследовании и лечении стоматологического пациента.

Основой психотерапевтического воздействия на пациента является внимание к его личности, его запросам, нуждам, страданиям. С первого же посещения необходимо завоевать доверие. Врач должен уметь выслушать больного и мягко направить его рассказ на освещение основных вопросов. Разговаривать с пациентом нужно уверенным тоном, но деликатно. Это обычно способствует установлению контакта и появлению у пациента уверенности в успехе лечения. При выборе методов и способов индивидуального психотерапевтического воздействия учитывают особенности личности каждого пациента, а также его поведенческие реакции и тип ЦНС. Залогом успеха лечения является начало и завершение лечения у одного и того же специалиста. Замена врачей крайне нежелательна.

Долгое ожидание больным приема усиливает тревожное состояние еще до того, как он встретится с врачом. Одной из важных задач на амбулаторном приеме является купирование психогенных реакций, проявляющихся в психоэмоциональном напряжении, тревоге и страхе. Создание положительных эмоций на приеме у стоматолога достигается с помощью профилактических, в том числе психотерапевтических мероприятий, к которым относятся все слова и действия врача, оказывающие положительное психологическое влияние на больного. В обязательной медикаментозной коррекции нуждаются пациенты со значительно выраженной тревогой, мнительностью, склонностью к эффектным реакциям, больные с невротическими нарушениями. Для больных пожилого возраста, соматически ослабленных, с признаками органического поражения ЦНС целесообразно применение фенибута, мебикара или препаратов из группы бензодиазепина (элениум, диазепам, феназепам) в сочетании с корректорами их побочных эффектов. В качестве таких корректоров используются психостимулятор сиднокарб (0,0015), пирацетам (0,01-0,2) или бемитил (0,5), назначаемые одновременно с транквилизаторами. Указанные корректоры уменьшают выраженность побочного действия без существенного ослабления анксиолитического эффекта.

Противопоказаниями к применению сильнодействующих транквилизаторов являются тяжелая миастения, заболевание глаукомой, вождение транспортных средств.

Орт.стом

9) Определение понятия «прикус». Физиологические и патологических виды прикусов. Характеристика ортогнатического прикуса.
1) При́кус — взаимоотношение зубных рядов при максимальном контакте и полном смыкании зубов верхней и нижней челюстей. Вид прикуса определяется характером смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии.
2) Патологические виды прикусов.
Ортогнатия характеризуется определенным взаимоотношением зубных рядов в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном и трансверзальном.

Отклонения от морфологии ортогнатии влекут за собой возникновение аномалии прикусов. К аномалии прикуса мезио-дистальном направлении относятся дистальный (верхняя прогнатия) и мезиальный прикусы (нижняя прогнатия). К аномалиям прикуса в вертикальном направлении относятся глубокий и открытый прикусы. К аномалиям прикуса в трансверзальном направлении относится косой прикус.
Дистальный прикус (верхняя прогнатия). При физиологической прогнатии наблюдается прогнатия как верхней, так и нижней челюсти. Однако чаще наблюдается прогнатия одной — верхней челюсти, т. е. не физиологическая, а патологическая прогнатия, или дистальный прикус.
Вследствие дистального сдвига нижнего зубного ряда, в том числе и моляров, по отношению к верхнему нижние фронтальные зубы не смыкаются с верхними и между ними образуется горизонтальная щель. В результате этого нижние фронтальные зубы выдвигаются и касаются режущими краями слизистой оболочки верхней челюсти, травмируя ее.
При дистальном прикусе мезиальные бугры первого верхнего моляра попадают на мезиальные бугры нижнего первого моляра. Часто прогнатия так резко выражена, что верхние зубы сильно выдаются вперед и поднимают верхнюю губу, в результате она может сомкнуться с нижней губой лишь при большом напряжении. Обычно нижняя губа попадает в промежуток между верхними и нижними зубами. Все это неблагоприятно отражается не только на внешнем виде больного, но и на жевании.
Мезиальный прикус (нижняя прогнатия, или прогения). К патологическому прикусу относится также мезиальный прикус. Для него характерно следующее: нижняя челюсть смещена кпереди по отношению к верхней, нижняя зубная дуга больше верхней, бугры верхнего первого моляра устанавливаются часто против бугров второго нижнего моляра, а нижние фронтальные зубы стоят впереди верхних, т. е. между ними образуется горизонтальная щель.

Правильный (физиологический) прикус определяется в том случае, если при смыкании обеих челюстей зубы верхнего зубного ряда примерно на 1/3 перекрывают нижние, а коренные взаимодействуют между собой таким образом, что зубы-антагонисты четко смыкаются друг с другом.
Основные признаки правильного прикуса зубов:

· Зубы верхнего ряда при смыкании челюстей должны взаимодействовать с одноименными позадистоящими зубами нижнего ряда. И наоборот.

· Условная срединная линия лица должна проходить между верхними и нижними центральными резцами.

· Между рядомстоящими зубами одного зубного ряда не должно быть промежутков

· Жевательные и речевые функции не должны нарушаться.

Правильный (физиологический) прикус может быть следующих видов:
Ортогнатический прикус - верхний зубной ряд в момент смыкания челюстей перекрывает нижний, на переднем участке при этом верхние резцы перекрывают нижние примерно на 1/3.
Прогенический прикус - нижняя челюсть в момент смыкания зубов слегка выдвинута вперед
Бипрогнатический прикус - верхние и нижние резцы в момент смыкания наклонены в сторону предверия ротовой полости
Прямой прикус - резцы верхнего зубного ряда в момент смыкания челюстей не перекрывают нижние, а соединяются друг с другом режущими краями.
3) Характеристика ортогнатического прикуса.
Ортогнатический прикус — это вид нормального (физиологического) прикуса, при котором верхние зубы при смыкании челюстей перекрывают нижние примерно на одну треть или даже наполовину. Данный вид прикуса современные стоматологи считают эталонным.
Ортогнатический прикус обладает следующими признаками:

· верхние резцы на несколько миллиметров перекрывают нижние;

· верхние и нижние резцы при смыкании зубов контактируют друг с другом;

· все зубы располагаются под определенным углом в переднезаднем направлении не должны быть развернуты по своей оси.

18) Определение понятия «модель». Виды моделей. Технология изготовления гипсовых моделей зубных рядов челюстей по оттискам из гипса.

1) Модель — позитивное изображение рельефа зубного ряда и челюсти, тканей протезного ложа, слизистой оболочки, покрывающей костный остов челюстей, и прилегающих участков мягких тканей рта, воспроизведенных в гипсе, пластмассе по слепку.

2) Виды моделей:

- Рабочие модели на которых изготавливают ортопедические конструкции.
-   Вспомогательные модели являются моделями противоположной челюсти с отображением рельефа окклюзионной поверхности зубного ряда.
- Диагностические модели, за счёт которых, устанавливают диагностику лечения в сложных клинических ситуациях для дальнейшего планирования лечения.
- Контрольные модели используются для оценки эффективности проводимого лечения.

                    * 3) Технология изготовления гипсовых моделей зубных рядов челюстей по оттискам из гипса.

- Гипсовые или эластические оттиски извлекают из полости рта, ополаскивают проточной водой, погружают в 4-6 % раствор перекиси водорода на 10-15 минут для дезинфекции. Хорошие результаты дает применение 0,5 % раствора гипохлорита натрия, экспозиция - 20 минут. При этом не нарушается стабильность оттиска и нет негативного воздействия препарата на гипсовую модель. Обеззараживание оттиска из альгинатных масс проводится глутарексом и глутаровым альдегидом в течение 10 мин.

 - Подготовка слепка производится различно, в зависимости от материала, из которого изготовлен оттиск. Если слепок получен с помощью термопластических, силиконовых или альгинатных масс, то он не нуждается в предварительной обработке, так как сохраняет целостность после выведения из полости рта.
Гипсовый слепок после выведения из полости рта чаще всего раскалывается и его необходимо собрать.
При правильно сложенном слепке его части плотно прилегают к ложке, линии излома точно совпадают. Оценка слепка является важным этапом при изготовлении ортопедической конструкции. Врачу следует уточнить, все ли участки протезного ложа получили свое отображение в полном объеме и с достаточной четкостью в данном оттиске. На рабочей поверхности оттиска не должно быть воздушных пузырей и размытых слюной участков.
Перед отливкой модели оттиск помещают в холодную воду на 10-15 минут для полного насыщения гипса водой и исключения в последующем поглощения воды из более жидкого гипса, которым будет отливаться модель.

27) Отбеливающие, шлифующие, полирующие материалы, инструменты для обработки штампованной металлической коронки. Отжиг коронки.

Отбеливающе средства - 40% водный раствор соляной кислоты

Шлифующие средства - Притупленный шаровидный бор, резиновый эластичный круг

Полирующие средства - колесовидный фильц с применением пасты ГОИ, и волосяной и нитяной щеток

Обработка штампованной металлической коронки осуществляется след.образом:

В процессе отливки на металлических штампах могут образоваться излишки и шероховатости, которые удаляют напильником с тонкой насечкой, а с жевательной поверхности—штихелем. Обработку металлического штампа следует вести очень осторожно, чтобы не нарушить его точность. После обработки металлический штамп готов для изготовления по нему металлической коронки.

Отжиг коронки

Отжиг  ведут при температуре 1050-1100 С. Для отжига используют переносные огнеупорные приспособления, изготовленные из смеси асбеста с гипсом и заключенные в металлическую форму с ручкой (муфели). Углубление, в котором проводят отжиг, не должно быть мелким, чтобы детали не выкатывались под воздействием пламени, и не глубоким, чтобы "язык" широкого пламени своим возвратным действием не гасил аппарат и не обжигал лицо работающего.
Перед паянием деталей должны быть приготовлены спички, бура, припой, пинцет с хорошо смыкающимися концами бранш, резиновая чашка с холодной водой. Зубной техник должен надеть очки с затемненными стеклами. Пламя паяльного аппарата должно быть настроено в виде узкого луча и гарантировано его горение в продолжение всей пайки. С этой целью полезно иметь рядом теплую воду, в которую, в случае необходимости, можно поставить бачок (карбюратор).

36) Славы металлов для изготовления цельнолитых конструкций: кобальтохромовые, никель-хромовые, на основе золота.

Сплавы под керамику также подразделяются на классы по международной классификации ИСО:
сплавы на основе золота (больше 75%); сплавы на основе неблагородных металлов (хромоникелевые и кобальтохромовые сплавы). Согласно современным данным (И. С. Рубежова, А. К. Творус), пациенты, имеющие в полости рта металлические или металлокерамические конструкции, в 4 – 11% случаев отмечают неприятные ощущения, жалуются на металлический привкус, жжение и пощипывание языка, искажение вкусовой чувствительности, ощущение различных привкусов (горечи, кислоты), обильное слюноотделение или, наоборот, сухость во рту, першение в горле, оскомину на зубах и даже покраснение и отёчность мягких тканей лица (век, носа, губ, щек).

Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают хром, никель.

С учётом роста аллергических реакций на металлы золото и золотосодержащие сплавы рассматриваются как наиболее оптимальная альтернатива. Определяющим фактором биосовместимости золота является его химическая инертность, что предопределяет отсутствие токсичности.

- Золото не подвержено окислению, окрашиванию и аккумуляции налёта, что очень благоприятно для сохранения здоровья краевого пародонта.

Поскольку большинство других металлов твёрже, чем золото, реставрации из этих материалов могут приводить к повышенной стираемости зубов-антагонистов, в то время как твёрдость золота сравнима с твёрдостью эмали естественного зуба. Золото и золотосодержащие сплавы легко полируются до высокого блеска, что позволяет создавать гладкие, ровные края, противостоящие микроподтеканию и возникновению рецидивного кариеса. Благородные сплавы с высоким содержанием золота дают очень точные отливки. Ещё один немаловажный пример – это долговечность конструкции. Реставрации на основе золотых сплавов в четыре раза долговечнее, чем конструкции из других металлов.

Из всех металлов именно золото позволяет создать максимально натуральную эстетичную реставрационную конструкцию. Желтый цвет сплава придаёт покрывающей его керамике приятный оттенок, что максимально соответствует натуральным зубам. Кроме того, сплавы на основе благородных металлов не вызывают потемнения десневого края.

- Основу кобальтохромового сплава (КХС) составляет кобальт (66-67%), обладающий высокимимеханическими качествами, а также хром (26-30%), вводимый для придания сплаву твердости и повышения антикоррозийной стойкости. При содержании хрома свыше 30% в сплаве образуется хрупкая фаза, что ухудшает механические свойства и литейные качества сплава. Никель (3-5%) повышает пластичность, вязкость, ковкость сплава, улучшая тем самым его технологические свойства. Согласно требованиям международного стандарта, содержание хрома, кобальта и никеля в сплавах должно быть в сумме не менее 85%. Эти элементы образуют основную фазу — матрицу сплава. Сплав КХС выпускается в виде цилиндрических заготовок. Опыт его применения дал определенные положительные результаты и позволил начать работы по его совершенствованию. Недавно разработаны и внедрены в серийное производство новые сплавы, в том числе и для цельнолитых несъемных протезов.

- В типичном составе Ni-Cr-Mo сплава содержится 77% Ni, 12% Сг и 3,5% Мо. В некоторых случаях содержание молибдена и хрома в сплаве может быть увеличено до 9% и 22%, соответственно, за счет доли никеля. Ni-Cr-Mo сплавы являются очень жесткими, поскольку их модуль упругости выше модуля упругости сплавов с высоким содержанием золота почти в 2,5 раза. Благодаря этому минимально допустимая толщина каркаса может быть снижена с 0,5 мм до 0,3 мм, что позволяет уменьшить глубину препарирования.

Ni-Cr-Mo сплавы лучше подходят для изготовления протяженных мостовидных протезов, поскольку они обладают повышенной жесткостью и более высокой температурой плавления, что позволяет снизить вероятность температурной деформации металлического каркаса в процессе обжига керамического покрытия.

Недостатками этих сплавов являются сложность литья и высокая литейная усадка, которая может стать причиной плохого прилегания металлических каркасов. Связь Ni-Cr-Mo сплавов с керамикой не является такой же надежной, как у других сплавов.
Никелевые сплавы противопоказаны пациентам с аллергией на никель.

45) Технология пластмассового базиса частичного съемного пластиночного протеза. Замена воскового базиса протеза на пластмассовый. Способы загипсовки моделей в кювету.

Изготовление пластиночных протезов для замещения дефектов зубных рядов состоит из ряда клинических и лабораторных этапов.

Клинический этап	Лабораторный этап
1. Снятие отпечатков (оттисков) 2. Определение центрального соотношения челюстей и отметки границ протеза на модели. 3. Проверка конструкции протеза в полости рта больного. 4. Наложение протеза на челюсть больного и коррекция протеза.	1. Отливка моделей из гипса и изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками для определения центрального соотношения челюстей. 2. Укрепление гипсовых моделей в окклюдаторе, изоляция торуса и экзостозов, изготовление кламмеров или других приспособлений для удержания протеза и постановка искусственных зубов на восковом базисе. 3. Окончательное моделирование базиса протеза, гипсовка протеза в кювету, замена воска, полимеризация, шлифовка и полировка протеза. 4. Окончательная полировка протеза.