Контроль позднего пищевого гликемического ответа.

Жиры и белки вызывают повышенную гликемию продолжающуюся до 6-12 часов после приема пищи. Чтобы покрыть этот длительный гликемический эффект жира и / или белка, продолжительность действия инсулина должна быть увеличена, а общая доза может быть увеличена.

Существует много споров о том, как следует рассчитывать дополнительные дозы инсулина и сколько белка или жира необходимо потреблять, прежде чем доза инсулина должна быть скорректирована. Были предложены два различных алгоритма расчета инсулина для содержания жира и белка в пище. Первая группа исследователей предположила, что доза инсулина для 10 граммовуглеводов должна быть эквивалентна инсулину, необходимому для каждых 100 ккал жира/белка. Brand-Milleretal. в качестве основы для определения доз инсулина во время еды при сахарном диабете 1-го типа был предложен инсулиновый индекс (http://www.diabetes.org.ru/news/943-news-rda/1343-2019-09-10-12-46-11.html), который является мерой пищевого инсулинового ответа на приём продуктов у здоровых людей. Однако использование этих методов привело к значительной частоте постпрандиальной гипогликемии и требует дальнейших исследований.

Вторая группа исследователей в исследованиях с замкнутым циклом показали, что для приема пищи с высоким содержанием жиров и/или белков дозу инсулина необходимо увеличить от 42% до 125 %. Выявленное среднее увеличение дозы инсулина на 42 % было необходимо для приема пищи с высоким содержанием жира (60 граммов жира) по сравнению с приемом пищи с низким содержанием жира (10 граммов жира), однако, учитывая, что пациенты все еще имели значительную гипергликемию после приема пищи с высоким содержанием жира, эта доза, вероятно, является заниженной. Важно отметить, что существовали большие различия в корректировке дозы, необходимой для покрытия высокожирной пищи (диапазон от -17 до + 108%), что подчеркивает важность индивидуальных рекомендаций. Последующее исследование этой группы использовало прогностическое моделирование для оптимизации дозы инсулина у пациентов, использующих инсулиновую помповую терапию для добавления 35 граммов жира и 32 граммов белка к еде, обнаружив среднее увеличение дозы инсулина на 78% с использованием комбинированной волны с разделением 30/70% в течение 2,4 часов. Эти данные подтверждают наши более ранние эмпирические рекомендации о распределении дозы короткого инсулина 2 к 1 в двух дозах с интервалом 90 -120 минут.

Точно так же наблюдались широкие вариации в общем увеличении дозы (от+38 до +125 %) и оптимальном разделении и продолжительности (диапазон от 20/80% до 50/50% и 2-3 ч).

Поскольку быстродействующий инсулин, введенный в качестве стандартного болюса, не будет действовать достаточно долго, чтобы покрыть «длинный хвост» гипергликемии, вызванный белком и жиром, изменение схемы доставки инсулина (т. е. типа болюса) может помочь контролировать позднюю постпрандиальную гипергликемию у пациентов, использующих ПИТ (помповую инсулинотеапию). Расширенные болюсы также неэффективны для приема пищи с высоким содержанием белка/жира, так как они не могут контролировать немедленное постпрандиальное повышение гликемии, даже если скорость этого повышения притуплена. В настоящее время наиболее эффективной формой болюса инсулиновой помпы для приема пищи, содержащей белок и/или жир, является комбинированная болюс-волна.Было показано, что по сравнению со стандартным болюсом комбинированный болюс значительно снижает среднее значение гликемии и увеличивает количество времени, затрачиваемого в заданных целевых пределах нормального диапазона гликемиипри усвоении, например, высокожирной пиццы. Точно так же также было установлено, что комбинация «болюс-волна» давала лучший гликемический контроль после приема пищи с высоким содержанием жира в пицце и тирамису. На сегодняшний день нет исследований, изучающих оптимальное разделение инсулина между немедленным и расширенным компонентами болюса для комбинированных болюсов. Однако в исследованиях было использовано 50 % инсулина, вводимого немедленно, и 50 % - в виде расширенного болюса, и это может быть использовано в качестве подходящей отправной точки на практике и скорректировано по мере необходимости. Было обнаружено, что продолжительность болюса имеет улучшенный гликемический профиль, когда продолжительность болюса увеличивается от 4 до 8 часов.

Увеличение времени действия инсулина является более проблематичным для пациентов, использующих ИИТ (интенсифицированную инсулинотерапию). Теоретически инъекция инсулина может быть выполнена в виде раздельного болюса с двумя отдельными инъекциями: одна инъекция до еды, а другая - через 1 ч после еды. Однако этот метод необходимо исследовать, чтобы определить его эффективность на практике. В Клубе Школа здоровья им. Эрнесто Рома при МОО РДА им. Эрнесто Рома давно пользуются этим способом, который стал ещё более безопасен с началом применения малоинвазивных перманентных измерителей гликемии типа FreeStyleLibre.

Для небольших приемов пищи и закусок может не потребоваться большая корректировка дозы инсулина. Исследователи сравнили низкокалорийную (30 граммов углеводов – 3 ХЕ, 2,5 грамма белка, 1,3 грамма жира; 138 ккал) и высокожирную (30 граммов углеводов - 3 ХЕ, 2 грамма  белка, 20 граммов жира; 320 ккал) закуску перед сном и показали, что в течение 8-часового ночного периода средняя гликемия после низкокалорийной закуски составляла 8,7 и 9,5 ммоль/л после высокожирной закуски. В этом сценарии с высокой жирностью комбинированного блюда (а не большой еды), приемлемы стандартный болюс для углеводного компонента и временное 10% - ное увеличение базального за ночь будет казаться целесообразным. Не переедайте перед сном, друзья, для достижения лучших значений сахаров в крови с утра!

Третья группа мнений, включая наше, исходит из практики и необходимости давать конкретные рекомендации в шашлычно- праздничные сезоны и ситуации по безусловно безопасному и,по-возможности, полезному поведению в домашнем самоконтроле при коррекции инсулинотерапии. Мы пользуемся принципом «Лучше переесть и доколоть, чем переколоть, получить гипогликемию и потом доедать» (https://www.instagram.com/p/CEqVGNoDBa-/).

Выводы.

Хотя углеводы(Хлебные Единицы) является основным фактором, влияющим на гликемическую реакцию на прием пищи, пищевые жиры и белки оказывают значительное влияние на постпрандиальную гликемию у людей с сахарным диабетом 1 типа, начиная со 2 – годо 8 -го часа и позже после приема пищи.

Инсулиновые стратегии контроля гликемического воздействия высокожировой и высокобелковой пищи требуют дальнейшего изучения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выработать прагматичный подход к пищевым жирам и белкам, которые могут быть использованы в клинической практике.