Дозировка инсулина для жиров и белков.

Поскольку как жир, так и белок увеличивают послепищевую гликемию за целевые пределы то, требуются эффективные стратегии для корректировки доз инсулина для этих макронутриентов. Важно отметить, что на практике люди потребляют смешанные блюда, содержащие комбинации углеводов (ХЕ), белков и жиров, и поэтому необходимо учитывать общее влияние этих макроэлементов на значения гликемии, а не влияние на отдельные питательные вещества. При определении того, как вводить инсулин для приема пищи с различным содержанием углеводов, жира и/или белка, важно учитывать эффекты с точки зрения управления как ранними, так и поздними пищевыми гликемическими реакциями.

Контроль немедленного постпрандиального гликемического ответа:

Управление ранним постпрандиальным периодом является первым шагом в корректировке доз инсулина во время и до еды, так как изменения, осуществленные здесь, будут иметь и отсроченный эффект в течение позднего постпрандиального периода.

Для приема пищи с высоким содержанием углеводов важно контролировать немедленное повышение гликемии после еды, поскольку повышенный начальный всплеск глюкозы может увеличить всю послепищевую экскурсию. Нужно применить правильное значение Кхе – коэффициента на Хлебную Единицу (https://www.instagram.com/p/CC-PfLYB5L1/).

Например, увеличение раннего постпрандиального ответа на 2 ммоль / л с последующим увеличением гликемии во все моменты времени может привести к увеличению гликемической экскурсии в 2-3 раза. Это особенно верно для блюд, также содержащих значительное количество жира и белка – шашлык, например, что еще больше увеличит поздний гипергликемический постпрандиальный период.

Изменение времени введения болюса инсулина для минимизации немедленного постпрандиального ответа было исследовано, однако, не в контексте приема пищи с высоким содержанием жиров и/или белков. Хотя непосредственный постпрандиальный подъем глюкозы притупляется после приема пищи с высоким содержанием жиров, все еще существует потребность в инсулине, чтобы покрыть компонент углеводоведы. Поэтому отсрочка введения инсулина для приема пищи с высоким содержанием жиров может вызвать неприемлемую постпрандиальную гипергликемию. Исследования, изучающие время введения болюса инсулина, показали, что введение болюса инсулина перед началом приема пищи дает более точный гликемический контроль по сравнению с задержкой болюса инсулина. И наоборот, при приеме пищи с высоким содержанием углеводов, также содержащей жир и белок, два исследования показали, что стандартное дозирование инсулина за 15 минут до еды было способно улучшить контроль над начальным постпрандиальнымвсплеском, значительно снижая пик гликемии. Однако на практике дозирование за 15 минут до еды может оказаться слишком обременительным для некоторых пациентов и может привести к тому, что дозы инсулина будут забыты. Как и во всех рекомендациях по лечению диабета, рекомендации должны быть адаптированы к конкретному человеку.По нашим рекомендациям Клуба Школа здоровья им. Эрнесто Рома (http://www.diabetes-ru.org/ru/assistance-center/school-jernesto-roma) при МОО РДА М. Богомолова: при пользовании инсулиновыми шприцами или инсулиновыми ручками и при необходимости дозу короткого болюсного инсулина нужно значительно увеличить и можно разбить на 2 части (1/2): 1/3 до еды за 15 минут и 2/3 через 90 -120 минут после еды.

Для пациентов, использующих ПИТ (помповую инсулинотерапию)(http://www.diabetes-ru.org/ru/news/ololo/kak-pravilno-vybrat-insulinovuju-pompu), схема доставки инсулина может быть скорректирована таким образом, чтобы она лучше соответствовала требованиям целевых пределов. Болюс для приема пищи может быть дан в виде стандартного болюса (где вся доза вводится в течение 5 минут), расширенного болюса (где доза вводится с постоянной скоростью в течение выбранного количества часов) или комбинированного болюса (где часть дозы вводится немедленно, а остальная часть вводится непрерывно в виде расширенного болюса). Однако не все болюсы способны контролировать непосредственный постпрандиальный подъем. Чейз и др. установлено, что удлиненные болюсы не контролируют немедленное постпрандиальное повышение уровня глюкозы при приеме пищи с высоким содержанием жиров.Рядом исследователей были предприняты попытки оптимизировать амплитуду (высоту волны) расширенного болюса, но не удалось контролировать непосредственный постпрандиальный подъем глюкозы по сравнению со стандартным болюсом.

Гипогликемия в раннем постпрандиальном периоде также вызывает беспокойство при приеме пищи с низким содержанием углеводов, содержащей значительное количество белка и / или жира, причем пациенты часто сообщают о гипогликемии (https://www.instagram.com/p/CEn758kje5m/) вскоре после еды, когда инсулин дозируется заранее. Вероятно, это связано с несоответствием между быстродействующим инсулином и задержкой опорожнения желудка после приема жира, а также с задержкой гликемических реакций как на белок, так и на жир. Для этих приемов пищи начальная доза инсулина должна быть уменьшена заранее, но потенциально увеличена в последней фазе, причем общая доза должна быть доставлена в течение длительного периода времени, чтобы соответствовать поглощению пищи. Дозу короткого инсулина придется разбивать на части.

Изменение типа поставляемого инсулина является одним из вариантов снижения риска ранней гипогликемии. Пока не существует исследований, сравнивающих обычный инсулин с инсулиновыми аналогамисверхбыстрого действия (таким как аспарт или лизпро инсулин) для приема пищи с высоким содержанием жиров и/или белка. Однако теоретически регулярный инсулин с его более медленным началом действия и более длительной продолжительностью действия может дать преимущество в еде с высоким содержанием жира, когда опорожнение желудка задерживается и начальный постпрандиальный подъем глюкозы притупляется.