Противопоказания к общей анестезии.

Противопоказания к общей анестезии.

Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные

заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.

Стадии наркоза.

При введении в организм общих анестетиков установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которую наиболее четко прослеживают при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но разделение проявлений по стадиям менее выражено. Знание клинической картины каждой из стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Наиболее широкое распространение получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С.

Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.):

I.  Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через несколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появляется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличена, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности сохранены, болевая — ослаблена, что позволяет проводить кратковременные манипуляции.

II. Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характери­зуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомк­нуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутству­ет; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усиле­ны. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла- рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сер­дца, редко — непроизвольное мочеиспускание, рвота.

III. Хирургическая стадия

III ₁ - На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно­глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько уча­щенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.

III ₂ - Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохра­нена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсут­ствуют. Мышечный тонус снижен.

III ₃ - Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-ро­зовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.

III ₄ - Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмаль­ное дыхание — поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается тер­минальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке.

Подготовка больных к общей анестезии.

Пациентов, которым запланировали проведение оперативного вмешательства, анестезиолог осматривает до опера­ции для оценки состояния здоровья. Во время предоперационно­го осмотра, как правило, анестезиолог и пациент знакомятся, и от качества первого контакта во многом зависят дальнейшее со­трудничество и результаты лечения.

В случаях плановых оперативных вмешательств первичный предоперационный осмотр чаще всего проводят в день накануне операции, в некоторых случаях — утром в день операции. Осмотр пациентов с высоким риском развития осложнений и летального исхода желательно проводить ранее, чем за сутки до операции. В слу­чаях неотложных оперативных вмешательств предоперационный осмотр проводят непосредственно перед операцией.

Предоперационный осмотр включает: изучение истории болезни, сбор анамне­за, физикальный осмотр, интерпретацию результатов имеющихся обследований и анализов, оценку анестезиологического риска, назначение дополнительных мето­дов обследования и консультаций других специалистов (при необходимости), вы­работку плана проведения анестезиологического обеспечения, в том числе оценку возможных трудностей и путей их преодоления.

Итогом предоперационного осмотра является выбор метода анестезии: общей анестезии с интубацией трахеи, общей анестезии с сохраненным спонтанным дыханием (внутривенной, масочной), комбинации методов. Выбор метода анестезии зависит от вида и объема предполагаемой операции, положения пациента на операционном столе, наличия сопутствующих заболеваний, пожеланий хирурга, от экстренности операции и возраста пациента.

 

Осложнения общей анестезии.

· Повреждения зубов

· Регургитация и аспирация желудочного содержимого

· Введение интубационной трубки в пищевод

· Перегиб интубационной трубки

· Чрезмерно глубокое введение интубационной трубки в трахею

· Повреждения трахеи и пищевода.

· Остановка сердца

· Нарушения вентиляции

· Анафилактические реакции

 

Обезболивание

Общее обезболивание

         Наркозом в общем обезболивании называют такое искусственно вызванное обратимое состояние организма, при котором выключено сознание и уменьшена или отсутствует реакция на боль. Вещества, вызывающие наркоз, называются наркотическими (общими анестетиками).

         При выполнении хирургических операций или других стоматологических вмешательств, требующих проведения их под общим обезболиванием, наркоз осуществляет анестезиолог, владеющий методами реанимации и имеющий в операционной или поликлиническом кабинете необходимую аппаратуру для проведения реанимирующих мероприятий.

          Стоматолог, а тем более хирург-стоматолог, выполняющий вмешательство или производящий операцию под общим обезболиванием должны знать физиологию течения наркотического сна, его течение и основные периоды, а также осложнения, которые могут возникнуть на каждом из этапов наркоза и способы оказания помощи больному при их возникновении. Стоматолог в таких случаях является активным помощником анестезиолога и должен включаться в проведение реанимационных мероприятий.

Весь период пребывания больного в состоянии наркотического сна можно разделить на несколько стадий.

          Стадией наркоза называется определенный его период, имеющий характерные особенности, зависящие, прежде всего от степени угнетения центральной нервной системы.

           Различают четыре стадии наркоза:

           Стадия I - привыкания или аналгезии: в этой стадии организм насыщается наркотическим веществом. При этом сознание больного сохранено и лишь к концу стадии затуманено. В конце стадии уменьшается чувство боли. Последний период (его называют фазой аналгезии, т.е. фазой отсутствия боли) иногда используют для производства небольших операций. Первая стадия длится от нескольких секунд при внутривенном периоде до 5-8 минут при ингаляционном и во многом зависит от подготовки больного, сопровождается обычно возбуждением.

           Стадия II - возбуждения. Она наступает тот час же за потерей сознания. Сопровождается непроизвольными движениями рук и ног, иногда бессвязным выкрикиванием отдельных слов. Главная опасность этой стадии - рвота, так как в этой стадии усиливается рвотный рефлекс. Особенно опасна эта стадия для больных гипертонической болезнью, так как в это время резко повышается артериальное давление. Стадия возбуждения при использовании некоторых наркотических средств не выражена. Она фактически отсутствует при наркозе барбитуратами, закисью азота. Поэтому эти вещества следует использовать для вводного наркоза.

           Стадия III - хирургическая. В этой стадии можно производить операции. Она начинается, когда кончается возбуждение. Хирургическая стадия может быть разной глубины. Начало хирургической стадии наркоза называют первой фазой хирургической стадии наркоза (III). На этой фазе больной становится спокойным, но при проведении разрезов мышцы его напрягаются и отвечают движениями. Эта фаза вместе со стадией аналгезии и стадией возбуждения входит в понятие "поверхностный наркоз". Основными признаками стадии III наркоза являются: ровный спокойный пульс, нормальное артериальное давление, сохранение реакции зрачков на свет и роговичного рефлекса, слезотечения, реакции зрачков на разрез кожи.

           При дальнейшем углублении наркоза исчезает реакция на разрез кожи (хотя еще напряжены мышцы живота), роговичный рефлекс и значительно ослаблена реакция зрачков на свет. Дыхание становится более поверхностным. Это состояние называют второй фазой хирургической стадии (III2). Дальнейшее насыщение организма наркотическим веществом ведет к полному расслаблению мускулатуры, исчезновению всех или почти всех рефлексов и резкому гнетению дыхания. Эта фаза (III3) - фаза "глубокого наркоза". При дальнейшем введении наркотических веществ наблюдается расширение зрачков, почти прекращается дыхание, становится нитевидным пульс, а затем может наступить клиническая смерть.

           Стадия IV - пробуждения. Стадии наркоза идут в обратном порядке: III 3, затем III 2, III, возбуждение и, наконец, возвращается сознание.

           Этот период называется стадией пробуждения. Он очень важен и может быть довольно длительным (особенно после продолжительных операций и глубоком наркозе). В этот период могут быть возбуждение, рвота, западание языка и другие осложнения, которые, если больного оставить без присмотра, могут привести к смерти.

          В зависимости от пути введения наркотического вещества в организм различают следующие виды наркоза:

 

          Ингаляционный              Комбинированный                    Неингаляционный

1)масочный                                                                                    1) внутривенный

2)назофарингеальный                                                                2) внутримышечный

3)эндотрахеальный                                                                     3) ректальный.

А)через нос

Б)через рот

В)через трахеостому

 

          Средства для ингаляционного наркоза:

          Закись азота - "веселящий" газ, так как малые концентрации препарата вызывают чувство опьянения. Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не изменяется, не связывается с гемоглобином и находится в плазме в растворенном состоянии. Закись азота для наркоза используется в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 20-30 % кислорода). Для повышения глубины наркоза закись азота сочетают с введением более мощных наркотиков: фторотана, эфира, барбитуратов. Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После прекращения подачи закиси азота во избежание гипоксии следует подавать кислород в течение 4-5 мин.

            Фторотан (синонимы: наркотан, флюотан, анестан, голан и др.) - является мощным наркотичкеским средством, что позволяет использовать его самостоятельно (с кислородом до 50% или воздухом) или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркотическими средствами, главным образом с закисью азота. Оказывает быстрое и скоропреходящее действие. Введение в наркоз - 2-3 мин. Возбуждение наблюдается редко и слабо выражено. Через 3-5 мин. после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза - расслабляется мускулатура. Спустя 3-5 мин. после прекращения подачи фторотана больные пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 мин.после кратковременного и через 30-40 минут после продолжительного наркоза. Наркоз сопровождается снижением артериального давления и брадикардией. Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, поэтому введение адреналина и норадреналина противопоказано, так как может привести к аритмии вплоть до фибрилляции. Во избежание побочных явлений больному до наркоза вводят атропин или метацин. Фторотан не влияет на функцию почек, но может привести к нарушению функции печени с появлением желтухи, поэтому противопоказан при заболеваниях печени. Не вызывает раздражение слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию, расслабляет дыхательную мускулатуру.

               Метоксифлуран (синонимы - ингалан. пентран) - мощное наркотическое средство, более активное, чем фторотан. Наркоз наступает медленно, бывает выражена стадия возбуждения, пробуждает,наступает через 15-60 минут после прекращения подачи метоксифлурана. Депрессия полностью проходит через 2-3 часа. Применяется в сочетании с закисью азота, барбитуратами и релаксантами. Препарат повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Метоксифлуран плохо влияет на функцию почек.

              Эфир и трихлорэтилен для наркоза в настоящее время не применяется.

 

                          Средства для неингаляционного наркоза

Тиопентал натрия оказывает снотворное и наркотическое действие. Возбуждающе воздействует на блуждающий нерв, что может привести к   ларингоспазму, обильной секреции слизи. Наркоз от однократного введения тиопентала натрия продолжается 20-25 мин. Препарат быстро разрушается (главным образом в печени) и быстро выводится из организма. Тиопентал натрия самостоятельно используется при непродолжительных операциях или при комбинированном многокомпонентном наркозе. Во избежание коллапса тиопентал натрия вводится медленно, у взрослых в виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей - 1% раствора. Перед проведением наркоза вводят атропин или темецин. Антагонистом является темагрид. Высшая разовая доза тиопентала натрия - 1 г.

           Кетамин (синонимы колипсол, кеталар, веталар, кетанест) - оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие. Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной вентиляции легких. Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела больного. Сознание выключается через 1-2 мин., без стадии возбуждения, эффект длится около 2 мин., при дозе 1 мг\кг - около 6 мин., при дозе 2 мг\кг - 10-15 мин. При внутримышечном введении (в дозе 6-8 мг\кг) эффект развивается через 6-8 мин. и длится 30-40 мин. У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг\кг в виде 5% раствора (после премедикации). Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор капельно (со скоростью 30-60 капель в минуту). Препарат повышает артериальное давление на 20-30%, не угнетает дыхание, не вызывает ларингоспазма, тошноты и рвоты. Перед наркозом кетамином для уменьшения саливации необходимо ввести атропин (метацин).

Медазолам (синоним: флормидол) - оказывает выраженное снотворно-наркотическое действие. Применяется в анестезиологии для вводного поддерживающего наркоза, для премедикации. Действие непродолжительное. Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг\кг вместе с аналгетиками. Для премедикации - за 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг\кг. Можно сочетать с кетамином. Противопоказан в первые 3 месяца беременности.

 Диприван - внутривенный анестетик кратковременного действия. Его можно применять для вводного наркоза или для его поддержания. Для взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза составляет 2,0-2,5 мг\кг, для пациентов старше этого возраста требуется более низкая доза, как и для детей. Диприван не рекомендуется применять у детей до 3 лет. Противопоказание: аллергические реакции на диприван.

                     Общее обезболивание в условиях поликлиники

             Основанием для проведения наркоза в условиях поликлиники является невозможность выполнения стоматологического вмешательства под местной анестезией, что определяется следующими показаниями:

1. наличие противопоказаний к использованию местных анестетиков (аллергия и идиосинкразия к местным анестетикам).

 2. неэффективность местной анестезии (воспалительные процессы).

3. неконтактность больного (наличие выраженного негативизма к стоматологическому вмешательству).

4. органические заболевания ЦНС (шизофрения, эпилепсия, олигофрения), полностью исключающих возможность контакта с пациентом во время стоматологических манипуляций (операций).

5. необходимость в одномоментной санации полости рта при большом обьеме стоматологического вмешательства.

 

Противопоказания:

 1.Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

2. острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей, печени, легких.

3. недавно перенесенные инфекционные заболевания.

 4. острое алкогольное опьянение.

Подготовка больных к наркозу и выбор метода анестезии

             В предоперационном периоде следует проводить тщательное обследование больных. Собирая анамнез жизни больного, необходимо выяснить состояние его основных органов и систем, характер ранее применявшегося обезболивание, наличие сопутствующих заболеваний, аллергии и идиосинкразии к лекарственным средствам, проверить проходимость носа.

            Если обнаруживаются тяжелые сопутствующие заболевания и нет срочности в проведении вмешательства, необходимо назначить дополнительные исследования (рентгеноскопия органов грудной клетки, ЭКГ, анализ крови и др.) и наркоз проводить только после соответствующей подготовки и положительного заключения специалистов (терапевта, невропатолога и др.).

              Для предупреждения и устранения возможных осложнений и побочных реакций в связи с анестезией и операцией больным проводится премедикация.

             Премедикация может проводиться, как самостоятельная медицинская подготовка у больных с неблагоприятным прогнозом поведения и нарушением умственного развития, или как метод подготовки больного к проведению оперативного вмешательства под местным или общим обезболиванием.

Основные задачи премедикации:

1.создание психического и эмоционального покоя перед  анестезией и оперативным вмешательством.

2. облегчение введения больного в наркоз и снижение концентрации наркотического вещества во время операции.

3.предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анестезии и операций.

 4.уменьшение саливации и секреции желез трахеобронхиального дерева.

                        

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

          Местное обезболивание путем введения в оперируемые ткани различных обезболивающих веществ стали широко применять после разработок Вудом (Шотландия) в 1855 году полой металлической иглы и Правацем (Франция) в 1953 году шприца, а также анестезирующих свойств кокаина при подкожной инъекции и аппликациях Анрепом (Россия) в 1880 году.

   Большой вклад в разработку местного обезболивания внесли А.И.Лукашевич, А.И.Вишневский, В.Ф.Войно-Ясенецкий.

   Совершенствованием и разработкой методов проводникового обезболивания в стоматологии занимались С.Н.Вайсблат (1954), М.И.Вайсбрем (1940), А.Е.Верлоцкий и другие.

        Боль является основной причиной негативного отношения пациентов к своевременному обращению к стоматологу. Особенно наглядно это проявляется у детей, когда болезненно проведенная манипуляция при первой встрече со стоматологом на всю жизнь оставляет негативный след в его сознании.

        У современного человека заметно упала выносливость к боли, зато резко возросла требовательность к комфорту, связанному с лечением, удалением зубов, протезированием.

 

        В настоящее время обезболивание является обязательным элементом в хирургической стоматологии, врачу следует чутко реагировать и оценивать болезненность манипуляции и сразу приходить на помощь пациенту реальными анестезиологическими мерами.

         Иннервация челюстно-лицевой области.

        Лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и вегетативных нервов. В иннервации челюстно-лицевой области участвуют тройничный (У пара черепно-мозговых нервов), лицевой (УП), языкоглоточный (!Х0, блуждающий (Х) и подъязычный (ХП) нервы. Чувство вкуса связано с обонятельным нервом (1 пара).

   Чувствительная иннервация осуществляется тройничным, языкоглоточным и блуждающим нервами. Однако основным чувствительным нервом, осуществляющим чувствительную иннервацию зубов, челюстей и основную часть мягких тканей лица и органов полости рта является тройничный нерв. Тройничный нерв имеет сложное анатомические и функциональное назначение, он несет чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию, По ходу ветвей тройничного нерва располагаются следующие вегетативные ганглии: 1.ресничный, 2.крылонебный, 3.поднижнечелюстной, 4.подъязычный, 5.ушной. Они образуются за счет чувствительных волокон, идущих от ветвей тройничного нерва и симпатических нервов - от верхнего шейного симпатического узла и осуществляет секреторную иннервацию слюнных желез, а также слизистой оболочки полости рта, носа и верхнечелюстной пазухи.

   Все применяемые в настоящее время методы обезболивания делятся на общие и местные.

                             Местные

    инъекционные                                                 неинъекционные

проводниковые инфильтрационные   физические химические

 

   Мероприятия, с помощью которых достигается выключение болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении сознания больного, носит название местного обезболивания. Местная анестезия является основным способом обезболивания при стоматологических вмешательствах. среди массы средство, обладающих успокаивающим действием, можно выделить три группы:

1)бензодиазепины,

2)седативно-снотворные,

 3)антигистаминные.

   В настоящее время бензодиазепины заняли лидирующее место для стоматологической премедикации. Их успокаивающее действие не связано с последующей сонливостью, нарушением двигательной координации, активности мозга. Наибольшее распространение в стоматологии получил дизепам (сибазол, седуксен, реланиум) и применяется в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса внутривенно, внутримышечно или внутрь, т8е8 человеку в 70 кг веса необходимо 3-4 таблетки по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора внутримышечно или внутривенно, больным старше 60 лет на 5 мг меньше.

   Практически стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства, готовые лекарственные комбинации, например настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или валокордин (30 капель) и др.

   Анальгетические премедикации (ее компонент) предназначен для снижения болевого порога.Для этой цели в 60-х годах использовали наркотические анальгетики.

   Анестезиологи применяют сильные анальгетики: фентанил, дроперидол, пентазоцин и др. для обеспечения глубокой анальгезии часто в комбинации с нейроплегиками.

   Анальгетическая премедикация может применяться для предупреждения возникновения сердечных болей у пациентов с ИБС (внутривенно баралгин в дозе 30 м г\кг).

   Премедикация может выполнять и специальные задачи. Подавление повышенного слюнотечения можно предотвратить назначением препаратов красавки (бекарбон - 1 таблетка за 30 мин до вмешательства). Для снятия выраженного рвотного рефлекса, затрудняющего лечение, может быть использован пипольфен, димедрол, принятые за 30 мин. до лечения.

 

      Местные анестетики (МА)

Местные анестетики - это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нервов.

  Более вековую историю применения МА можно разбить на ряд периодов:

     1.Период кокаина 1884 г. до 20 годов ХХ века

     2.Период новокаина

    3.Период лидокаина 1945-1990 г.

     4.Период местных анестетиков 4-го поколения 1970-1990 г.г.

  В.К.Анреп (1880) открыл средство кокаин, способное вызывать эффективное и обратимое обезболивание тканей. К.Коблер (1884) - офтальмолог использовал кокаин для обезболивания оболочки глаза (I поколение анестетиков).

   В 1905 годы шведские химики А.Эйнхорн и П.Юнифельдер синтезировали новый анестетики -0 новокаин ( II поколение анестетиков)

  Анестетики III поколения - лидокаин, тримекаин синтезированы Н.Лофгреном (Швеция) - 1943 г.

Анестетики IV поколения: 1953 г. - синтез прилокаина Н.Лофгреном (Швеция); 1957 г. - синтез новокаина и бупивокаина - А.Р.Экентемом (США); 1971 г. - эпидокаин - Б.Такманом; 1974 г. - артикаин - Дж.Е.Винтером.

      

 Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям:

1. иметь малую токсичность,

2. максимально большую терапевтическую широту,

3. легко растворяться в физиологическом растворе,

4. не терять терапевтических свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении, легко проникать в ткани и не вызывать в них раздражающих, а также деструктивных изменений,

5. максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата,  которое должно удерживаться как можно дольше,  иметь минимальное количество побочных явлений,

 отсутствие общих проявлений после введения препарата,

обезболивающий эффект должен быть обратимый.

     

Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся в основном на эфирные (новокаин, дикаин, анестезин) и амидные (лидокаин, тримекаин, мепивокаин, ортикаин и др.). МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной определяется их физико-химическими свойствами. Важнейшими из них являются жирорастворимость, соединение с белками и коэффициент ионизации. Жирорастворимость связана с анестетической силой, а связь с белками входящими в липидную мембрану нерва обуславливает длительность анестезии.

 

 Механизм действия МА

   Знание механизма действия МА имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение.

   С помощью иньекции анестезирующий раствор максимально приближается к нервным стволам. Анестезия возникает с момента создания на нервной мембране минимальной блокирующей концентрации МА. Так, для новокаина она составляет 0,22%, для лидокаина - 0,07%.

   Наступление анестезии обусловлено блокадой натриевых каналов нервной мембраны, возникает ее деполяризация и по аксону ее проходит первый импульс.

   Эффект анестезии зависит не только от концентрации МА, достигших нервной мембраны, но и величины участка, смачиваемого лекарственным раствором. В миэлиновых нервных волокнах местом воздействия МА является только перехват Ранвье. Нервный импульс может перескочить через 1 и 2 анестезированных перехвата, и для полной блокады необходимо, чтобы не менее 3 перехватов были смочены МА в эффективной концентрации.

    Для нижнелуночкового нерва расстояние между перехватами Ранвье составляет 1,8 мм. Следовательно, чтобы наступила блокада этого нерва, необходимо, чтобы МА омывало нерв на протяжении не менее 5 мм, т.е. анестетик должен быть подведен как можно ближе к нерву и в достаточном количестве.

 

Общее действие МА

   Всасываясь из места иньекции и циркулируя с кровью по организму, МА оказывают возбуждающий эффект прежде всего ЦНС и в меньшей степени проводящей системе сердца.

   Нейроны ЦНС, особенно чувствительны к МА.

   Первая фаза действия является возбуждение и проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем в судороги.

   Дальнейшее повышение концентрации МА в крови ведет к развитию второй фазы - выраженного торможения, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного центров, снижением сосудистого тонуса и развитием глубокой гипотензии - коллапса.

   Метаболическая судьба МА зависит от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинестеразой. Метаболизм амидных анестетиков происходит в печени.

 

  Местная токсичность

   Цитотоксичность препарата растет с увеличением его концентрации. Она обусловлена добавкой к МА вазоконстрикторов и других вспомогательных средств: соляной кислоты, этанола, сульфата натрия и др., а также гипо- или гипертоничностью растворов.

   Клинически местная токсичность проявляется болями во время и после иньекции, отеком, инфильтратом и изъязвлением после инъекции, затруднением открывания рта.

 

Общая токсичность

   Проявляется угнетением ЦНС, угнетением миокарда, угнетением дыхательного и вазомоторного центров, вазодилятацией всего кровеносного русла к коллапсу и остановки сердца.

   Тяжелая реакция наступает в результате абсолютной (введение вместо 2% - 10% раствора лидокаина) или относительной передозировки, что наблюдается при случайном внутривенном слишком быстром введении МА.

 

  Вазоконстрикторы (ВК)

    Все МА, используемые для инъекции в одонтологии, как правило, сочетаются с ВК. Это симпатомимические амины (катехоламины - КХ): адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин), левонордефрин (левартеринол) и метазон (фенилэфрин). Пептидные ВК - синтетические аналоги гормона задней     доли гипофиза широкого распространения.

    Комбинирование МА и ВК имеет следующие преимущества.

          1)увеличение длительности местной анестезии в 8-10 раз.

          2)увеличение эффективности анестезии.

          3)уменьшает токсичность, задерживая МА в месте инъекции.

    

В стоматологии при обезболивании зубов используются следующие концентрации ВК: адреналин - 1: 50000, 1:100000, 1:200000, 1:250000; норадреналин - 1:50000, 1:100000, комбинация адреналин 1:100000 + норадреналин 1: 50000, мезатон 1:2500.  Концентрации катехоламинов, применяемых в комбинации с МА, выраженые в миллиграммах на миллилитр (мг\мл), микрограммах на миллилитр (мкг\мл), в процентах (%), в виде соотношения 1:Х000.

мг\мл	мкг\мл	%	1:Х000
0,04	40	0,004	1:25000
0,02	20	0,002	1:50000
0,015	15	0,0015	1:70000
0,0125	12,5	0,00125	1:80000
0,001	10	0,001	1:100000
0,005	5	0,0005	1:200000

 

                                 Выбор анестетика

   На основе 6-10 международно признаных МА в настоящее время предлагается не менее сотни их коммерческих аналогов, синтезированных различными способами с разной степенью очистки, комбинированных с разными ВК, консервантами. Некоторые из них используются только в стоматологической практике: прилокаин (цитонест), мепивокаин, бойкаин, артикаин.

    Уходят в прошлое новокаин и другие эфирные МА.

    Теперь для местной анестезии в стоматологии взамен новокаиновому стандарту принят другой: 2% раствор лидокаина гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) 1:100000.

   Все ныне применяемые МА можно разделить на короткодействующие: прилокаин (цитонест),артикаин (септонест), убистезин, ветрокаин характеризующиеся короткой "рабочей" аналгезией в 30-60 мин.

   Средней продолжительности действия: до 1,5-2 часов лидокаин (ксилокаин, ксилодоит,Ю ксилонор, ксилонор 3%, ксилонор спец), тримекаин (мезокаин), мепивокаин (лептокаин, изокаин 2%, изокаин 3%, скондонест 3%, скопаин 2%, карбокаин 3%, карбокаин 2%, мепивостезин.

   Долгодействующие МА до 3-5 часов: бупивокаин (маркаин), и эпидокаин (дуранест) пришли из общей медицины. Длительность действия их в2 раза больше, чем у лидокаина. Они в 10 раз сильнее, но и более токсичные. Эти МА в стоматологии применяются в 0,5% концентрации с малой концентрацией адреналина (1: 200000). Эти анестетики предназначены для проведения длительных и болезненных хирургических вмешательств.

 

 

 

Инфильтрационная анестезия

   Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии для обезболивания зубов по глубине: 

1.подслизистая, 

2. наднадкостничная, 

3.поднадкостничная, 

4.спонгиозная внутрикостная,

5. спонгиозная интрасептальная,

6. спонгиозная интралигаментальная,

7. папиллярная,

8.внутрипульпарная.

   Достоинства инфильтрационной анестезии:

         1)обезболивающий эффект наступает быстро,

         2)используются низкие концентрации анестетика, что дает возможность использовать большее количество препарата с меньшей опасностью для больного,

         3)обезболивающий эффект наблюдается в зоне инфильтрации вне зависимости от количества чувствительных нервов, принимающих участие в иннервации данной области,

         4)при операциях на мягких тканях обезболивающий раствор частично удаляется по мере послойного рассечения тканей.

   Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании обезболивающим раствором тканей оперируемой области путем инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих эту область нервов.

   Обезболивание при оперативных вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков.

   Инфильтрационная анестезия для обезболивания зубов была предложена в 1885 г. (А.Уолтлер, Г.Ламдерер, А.Витзель, Германия).

   При оперативных вмешательствах на альвеолярном отростке и операции удаления зубов и корней чаще всего применяется поднадкостничная анестезия как самостоятельный метод обезболивания или, чаще, как дополнительный метод при проведении проводниковой анестезии. Поднадкостничная анестезия может быть использована в терапевтической и ортопедической стоматологии при лечении или обработке зубов под коронки.   

   С этой целью в области переходной складки на уровне верхушек зубов (параапикальная анестезия) поднадкостнично тонкой иглой вводится анестетик. Во избежание отслойки надкостницы на большом протяжении и ее некроза вводить анестетик следует медленно в небольшом количестве до 0,5 - 0,8 мл,небольшой концентрации и без эпинефрина или с малым его содержанием

  Спонгиозная (внутрикостная) анестезия впервые была предложена в 1891 г. Отте (Норвегия). Он вводил МА через отверстие в кортикальной пластинке, сделанной бором. В.П.Бережной (1978) внутрикостную анестезию производил с помощью специальных сверл-игл. РюЛандреан (1984) и А.Виллет (1984) предложили коммерческий их вариант.

  Спонгиозная интрасептальная анестезия - наиболее простой и доступный способ спонгиозной анестезии, выполняемый без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Применяется для этой цели очень тонкая игла диаметром 0,3-0,5 мм длиной 8-12 мм и 1-2-грамовый шприц или специальный шприц с мультипликационным устройством. МА - 2% раствор новокаина, лидокаина и др. с адреналином или норадреналином (в концентрации 1: 200000 <