Профилактика развития осложнений при оказании стоматологической помощи пациентам с факторами риска

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска, обусловленные общими заболеваниями пациента

1. Сердечно-сосудистые заболевания.

1.1. Сердечная недостаточность.

1.2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда.

1.3. Сердечные аритмии.

1.4. Гипертоническая болезнь.

1.5. Гипотония.

1.6. Нарушение мозгового кровообращения/инсульт.

2. Респираторные заболевания.

2.1. Хронический бронхит/эмфизема легких.

2.2. Бронхиальная астма.

3. Аллергические состояния.

4. Ревматоидный артрит.

5. Нарушения процессов свертывания крови/гематологические заболевания.

5.1. Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови.

5.2. Антикоагулянтная терапия.

5.3. Гематологические заболевания.

6. Эпилепсия/судорожный синдром.

7. Глаукома.

8. Заболевания эндокринной системы.

8.1. Сахарный диабет.

8.2. Тиреотоксикоз.

9. Инфекционные заболевания.

9.1. Вирусный гепатит.

9.2. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

10. Заболевания почек/хроническая почечная недостаточность.

11. Заболевания печени.

12. Злокачественные новообразования.

13. Остеопороз.

Другие факторы риска

14. Беременность/период грудного вскармливания.

15. Повышенное чувство страха.

16. Лечение больных-инвалидов.

17. Использование лекарственных препаратов.

Повседневная работа врача-стоматолога по оказанию помощи нуждающимся в ней пациентам имеет ряд характерных особенностей. Во-первых, это наиболее массовый вид специализированной помощи. Во-вторых, это поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных соматической и иной патологией. В-третьих, это всегда и для всех пациентов довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор.

У 99,5 % пациентов амбулаторные стоматологические вмешательства проводятся при сохранении сознания. В то же время челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной и почти все манипуляции, проводимые врачом-стоматологом, сопровождаются болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности. Поэтому страх перед врачом-стоматологом сильнее, чем перед врачами других специальностей. По мере усиления чувства страха увеличивается и чувствительность к боли. Это приводит к изменению функции центральной и вегетативной нервной системы, к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. У пациента возникают дрожь, усиленное потоотделение, двигательное возбуждение, изменения сердечного ритма, повышение кровяного давления, в результате возрастает опасность ишемии миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т.д. Особенно остро на подобные изменения реагируют пациенты с соответствующей сопутствующей патологией в анамнезе, что обязательно должен учитывать врач-стоматолог.

Сказанное определяет то обстоятельство, что, помимо профессионального проведения чисто стоматологических манипуляций, врачу-стоматологу рано или поздно приходится сталкиваться и с другими проблемами, касающимися вопросов профилактической медицины, а также необходимости оказания неотложной помощи. Поскольку предупредить возникновение различных осложнений легче, чем их устранить, врач-стоматолог должен знать о возможности риска при лечении пациентов с сопутствующей патологией, так как большинство стоматологических вмешательств проводится амбулаторно и рядом со стоматологом, как правило, нет врачей других специальностей.

Факторы риска, обусловленные общими заболеваниями пациента

Сердечная недостаточность

Состояние, характеризующееся нарушением сократительной способности миокарда и проявляющееся недостаточностью кровообращения. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие дистрофических и некротических процессов в полости рта.

Симптомы:

— при левожелудочковой недостаточности наблюдается застой крови в легких (одышка, слабое дыхание, цианоз, сердечная астма, тахикардия, головокружение, обморок);

— при правожелудочковой недостаточности — застой крови в венозной системе большого круга (застойная печень, отеки, цианоз).

Риск:

— повышение секреции адреналина как результат стрессовой реакции на предстоящее стоматологическое вмешательство и боль, а также использование адреналина в составе местноанестезирующих растворов могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности;

— у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств.

Профилактика:

— избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— проводить амбулаторные стоматологические вмешательства только при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога, реаниматолога, стоматолога;

— при явно выраженной сердечной недостаточности с угрозой декомпенсации (одышка в покое) вопрос о возможности проведения стоматологического лечения решать с лечащим врачом пациента;

— соблюдать осторожность при выборе препаратов для местного обезболивания. При проведении неосложненных и кратковременных вмешательств возможно использование 3% раствора мепивакаина и 4% раствора прилокаина без вазоконстриктора. Если объем вмешательств по длительности, болезненности и травматичности не позволяет проводить обезболивание растворами, не содержащими вазоконстриктор, в таком случае нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые оказывают максимальный обезболивающий эффект при минимальном содержании в их составе адреналина (препараты артикаинового ряда с содержанием адреналина 1: 200 000 и ниже — ультракаин Д-С, септанест, альфакаин). Однако при применении анестезии необходимо соблюдать все меры предосторожности против внутрисосудистого введения препарата (обязательное проведение аспирационной пробы). Препаратами выбора в данной ситуации могут также являться анестетики с добавками вазопрессина или его синтетического аналога фелипрессина в качестве сосудосуживающего средства. Поскольку фелипрессин в малых дозах действует прежде всего на венулы, количество вводимого препарата не должно превышать 0,03 ед/мл, что соответствует объему одной карпулы (1,8 мл);

— для уменьшения эмоционального напряжения при необходимости перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда — сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы тела пациента;

— во время лечения желательно следить за АД и пульсом пациента;

— пациенту перед вмешательством необходимо принять препараты, назначенные кардиологом.

Сердечные аритмии

Симптомы

Нарушение частоты (брадиаритмии и тахиаритмии) и ритма сердечных сокращений (экстрасистолии, мерцательная и пароксизмальная аритмии, блокада сердца).

Риск:

— при брадикардии: использование местноанестезирующих средств может провоцировать развитие полной атриовентрикулярной блокады;

— при тахикардии: обусловленное стрессом повышение секреции катехоламинов либо использование их в составе растворов местноанестезирующих средств могут приводить к развитию сердечной недостаточности, декомпенсации или фибрилляции желудочков.

Профилактика:

— перед стоматологическим вмешательством проверить у пациента частоту пульса и измерить АД;

— перед лечением провести медикаментозную подготовку успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда);

— при наличии аритмии следует с осторожностью и под контролем пульса проводить местную анестезию;

— при частоте сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, при наличии в анамнезе документированной желудочковой либо атриовентрикулярной блокады выбор обезболивания проводить только после консультации с лечащим врачом пациента;

— наличие у пациента проявлений пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии или экстрасистолии требует консультации лечащего врача пациента;

— провести адекватное обезболивание. Препаратами выбора в данной ситуации должны быть 3% раствор мепивакаина и 4% раствор прилокаина без валоконстриктора. Использование в качестве сосудосуживающей добавки к местнообезболивающим растворам мепивакаина и прилокаина фелипрессина позволяет использовать эти препараты в данной ситуации, однако в количестве, не превышающем объем одной карпулы (1,8 мл). Это обусловлено действием фелипрессина в малых дозах прежде всего на венулы, а в больших — на всю систему крово-обращения;

— при выраженной тахикардии исключить возможность факторов, способствующих развитию стресса.

Гипертоническая болезнь

Характеризуется наличием устойчиво высокого уровня кровяного давления (свыше 145–160 мм рт.ст. систолическое или свыше 95 мм рт.ст. диастолическое).

Симптомы

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание в глазах, шум в ушах, боли в сердце. Нередко, однако, симптомы отсутствуют либо не имеют характерных особенностей.

Риск:

— возникновение у пациента гипертонического криза;

— острая ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда);

— острая сердечная недостаточность;

— нарушение мозгового кровообращения при повышенной секреции или назначении катехоламинов;

— отслойка сетчатки;

— поражение почек.

Профилактика:

— провести премедикацию успокаивающими средствами (транквилизаторы бензодиазепинового ряда);

— перед стоматологическим вмешательством медикаментозно отрегулировать уровень кровяного давления у пациента;

— избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— при выборе средств для местной анестезии с осторожностью использовать катехоламины в процессе лечения. Выбор препарата для проведения обезболивания определяется объемом вмешательства, его травматичностью, болезненностью и длительностью. Для кратковременных и слабо болезненных манипуляций рекомендуется использование 3% раствора мепивакаина и 4% раствора прилокаина без вазоконстриктора. При необходимости следует применять препараты с содержанием в них адреналина в концентрации 1: 200 000 (ультракаин Д-С) и ниже с соблюдением всех мер предосторожности против внутрисосудистого введения (проведение аспирационной пробы).

Гипотония

Пониженный по сравнению с нормой уровень кровяного давления (систолическое менее 110 мм рт.ст. для мужчин и 100 мм рт.ст. для женщин, диастолическое — менее 65 мм рт.ст.).

Симптомы:

— общая функциональная слабость;

— быстрая утомляемость;

— приступы головокружения;

— головные боли (особенно по утрам после подъема);

— легкая возбудимость сердечной деятельности и одышка при физическом напряжении.

Риск

Страх, боль и кровопотеря при стоматологическом вмешательстве могут вызвать развитие острой сердечной недостаточности (обморок, коллапс, шок).

Использование успокаивающих средств (транквилизаторов, нейролептиков) может привести к дальнейшему снижению кровяного давления.

Профилактика:

— использовать в составе премедикации холинолитические препараты — атропина сульфат 0,1% или метацина сульфат 0,1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и уровня кровяного давления;

— перед стоматологическим вмешательством по возможности отрегулировать уровень кровяного давления медикаментозными средствами, поддерживающими кровообращение;

— все стоматологические процедуры проводить, предварительно придав пациенту горизонтальное положение;

— в процессе лечения контролировать уровень кровяного давления у пациента;

— по завершении лечения не разрешать пациенту немедленно вставать. Перевод пациента в вертикальное положение проводить медленно;

— выбор препарата для местного обезболивания должен быть проведен в соответствии с объемом вмешательства, его травматичностью, болезненностью и продолжительностью.

Респираторные заболевания

Бронхиальная астма

Симптомы

Приступы одышки и признаки бронхоспазма (удушья).

Риск:

— провоцирование развития приступа астмы при возбуждении, стрессовой ситуации;

— возможность развития бронхоспазма при использовании медикаментов и материалов, имеющих резкий запах или раздражающих слизистые оболочки (эфир, пластмассы и т.д.).

Профилактика:

— тщательный сбор анамнеза, выявление аллергенов, провоцирующих бронхоспазм;

— перед стоматологическим вмешательством (под общей или местной анестезией) обратиться за консультацией к лечащему врачу пациента или специалисту по заболеваниям легких;

— при проведении лечения следует избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— обеспечить прием обычно принимаемых пациентом лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличить их дозы после консультации с лечащим врачом пациента);

— рекомендовать пациенту принести на прием соответствующий лечебный распылитель или ингалятор;

— при проведении обезболивания предпочтение следует отдать местной анестезии;

— осуществлять тщательный подбор местноанестезирующих средств: при наличии в анамнезе аллергии на парагруппу следует использовать местные анестетики, не содержащие в качестве стабилизатора парабен. При повышенной чувствительности к сульфитам не применять местно­обезболивающие препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудо-суживающего средства;

— при необходимости провести премедикацию успокаивающими средствами (например, препаратами бензодиазепинового ряда) и антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин, фенкарол);

— не применять для пред- и послеоперационного обезболивания ацетилсалициловую кислоту (опасность развития так называемой аспириновой астмы) и другие препараты, провоцирующие бронхоспазм (в частности, морфин, индометацин).

Аллергические состояния

Нередко пациенты, обращающиеся к врачу-стоматологу, имеют в анамнезе проявления аллергических реакций, в том числе и на местнообезболивающие препараты. Количество таких пациентов неуклонно растет.

Аллергия может возникать в организме человека как реакция на любое чужеродное вещество. Наиболее часто в практике врача-стоматолога встречаются аллергии на местные анестетики (особенно группы сложных эфиров — новокаин), а также на содержащиеся в карпулах, ампулах и флаконах в качестве консерванта парабены, бисульфит натрия и др. Кроме того, аллергические реакции могут вызывать антибиотики, вакцины, сыворотки, стоматологические материалы и т.д.

Симптомы:

— наиболее общие — зуд, гиперемия, крапивница, конъюнктивит, ринит, ангионевротический отек (включая отек губ, щек, языка, гортани), что может стать причиной затруднения дыхания и потребовать экстренной медицинской помощи;

— при нарастании симптоматики появляются спазмы гладкой мускулатуры, что провоцирует развитие бронхоспазма, появление болей в животе, тошноты, развитие гипотензии и тахикардии;

— в тяжелых случаях развивается анафилактический шок с резким падением кровяного давления, гиповолемией, бронхоспазмом и асфиксией.

Риск

При контакте с аллергеном возникает аллергическая реакция немедленного типа вплоть до развития анафилактического шока.

Профилактика:

— подробно расспросить пациента с целью выявления в анамнезе аллергических реакций, зафиксировав их наличие на титульном листе истории болезни. При необходимости направить пациента на консультацию в аллерго-диагностическое отделение для проведения проб на переносимость местнообезболивающих препаратов;

— особого внимания должны заслуживать больные, страдающие различными аллергическими и инфекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, коллагенозы, бронхиальная астма, экзема и др.);

— ввести в состав премедикации антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил) и при необходимости гормональные средства (преднизолон, гидрокортизон);

— не использовать препараты, на которые уже отмечались аллергические реакции;

— особо тщательно подходить к выбору местных анестетиков с учетом не только основного действующего вещества, но и консервантов, входящих в их состав (парабен, бисульфит натрия), и их концентрации;

— в случае поливалентной аллергии на все местноанестезирующие препараты обезболивание, после адекватной премедикации, рекомендуется проводить 1% растворами димедрола или супрастина в объеме до 3 мл. Эффективность анестезии этими препаратами аналогична обезболиванию, проведенному 1% раствором новокаина без вазоконстриктора.

Ревматоидный артрит

Симптомы

Синовиальное уплотнение и ограничение подвижности суставов. У части больных развивается синдром Съегрена (или Шегрена) — сухость рта и глаз, увеличение околоушных слюнных желез, повышенная кариозность зубов, частые бронхиты.

Риск:

— повышенная опасность кровотечения при стоматологических хирургических операциях как следствие длительного применения противоревматических препаратов (в частности, ацетилсалициловой кислоты);

— повышенный риск инфицирования раневых участков после хирургического стоматологического вмешательства;

— снижение иммунобиологической реактивности и угнетение процессов регенерации как следствие использования иммуносупрессивных средств (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид и др.), применяемых для замедления прогрессирования ревматоидного артрита.

Профилактика:

— непосредственно перед проведением стоматологического вмешательства внести в историю болезни запись текущих лабораторных показателей свертываемости крови;

— перед проведением хирургического стоматологического вмешательства рекомендовать отмену или снижение дозировки обычно используемых пациентом иммуносупрессивных лекарственных препаратов после консультации с его лечащим врачом;

— выбор препарата для местной анестезии определяется объемом, длительностью и травматичностью вмешательства;

— после выполнения хирургических стоматологических операций проводить антибиотикопрофилактику (макролиды II поколения, пенициллины II поколения);

— регулярное посещение врача-стоматолога для своевременного проведения профилактики и лечения заболеваний полости рта;

— для обезболивания в послеоперационном периоде рекомендуется сургам.

Антикоагулянтная терапия

При повышенной предрасположенности к тромбообразованию (например, при наличии варикозного расширения вен, стенокардии, протезов сосудов либо сердечного клапана), для профилактики тромбозов при ревматических пороках сердца, атеросклерозе коронарных и мозговых сосудов коагулирующую способность крови снижают с помощью лекарственных средств (антагонистов витамина К или гепарина).

Риск:

— сильные послеоперационные кровотечения;

— образование гематомы после хирургической операции с последующим ее инфицированием.

Профилактика:

— проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим врачом пациента;

— непосредственно перед проведением стоматологического вмешательства внести в историю болезни запись текущих лабораторных показателей свертываемости крови;

— если колебания основных показателей свертываемости крови находятся в допустимых пределах, то после консультации с лечащим врачом пациента можно проводить небольшие по объему хирургические операции (удаление зубного камня, удаление зуба, вскрытие абсцесса). При этом необходима тщательная остановка кровотечения и антисептическая обработка раны;

— более сложные стоматологические манипуляции (осложненное удаление зуба, обширные оперативные вмешательства) следует выполнять после коррекции показателей свертывания крови;

— проводить профилактику осложнений после завершения стоматологической хирургической операции;

— рекомендовать пациенту более частое профилактическое посещение врача-стоматолога с целью раннего выявления патологических изменений в полости рта;

— строго соблюдать общие послеоперационные правила: не употреблять в пищу продукты и напитки, вызывающие гиперемию, исключить употребление алкоголя, не курить;

— исключить лекарственные препараты, усиливающие действие антикоагулянтов (ацетилсалициловая кислота, фенилбутазон, макролиды и цефалоспорины).

Глаукома

Хроническое заболевание глаз с постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления, атрофией зрительного нерва и изменениями поля зрения.

Симптомы

Повышение внутриглазного давления, ощущение полноты и боли в глазах, нарушение зрения, головная боль, возможны тошнота, рвота. При пароксизмальном подъеме внутриглазного давления риск наступления слепоты.

Риск

Катехоламины, расширяя зрачок, могут инициировать развитие острого приступа глаукомы.

Профилактика:

— выбор препарата для местной анестезии зависит от объема и болезненности вмешательства. Рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина и 4% раствор прилокаина, не содержащие катехоламинов, а также 2% раствор мепивакаина с вазопрессином или фелипрессином;

— в состав средств, применяемых для премедикации, не вводить атропин и другие М-холиноблокаторы.

Сахарный диабет

Сахарный диабет I типа — инсулинозависимый сахарный диабет.

Сахарный диабет II типа — инсулинонезависимый сахарный диабет. Встречается в основном у пожилых или тучных пациентов.

Симптомы:

— повышенная жажда, полиурия, сухость во рту, общая слабость, сухость и зуд кожи, понижение ее тургора, пиодермия, пародонтит, язвенно-некротические процессы в полости рта (гингивиты, стоматит). При исследовании сахара в крови — гипергликемия, в моче — глюкозурия;

— другие симптомы обусловлены вторичными нарушениями функции органов (ишемическая болезнь сердца, гипертензия, окклюзионное поражение артерий, заболевания нервной системы, нефропатия, ангиоретинопатия).

Риск:

— развитие диабетической комы в результате вызванного стрессом увеличения секреции катехоламинов либо как следствие назначения адреналина в составе растворов местных анестетиков;

— гипогликемия, вызванная приемом сниженного количества углеводов во время инсулинотерапии;

— замедленный процесс заживления раны и развитие местной инфекции как результат ангиопатии и снижения фагоцитарной активности гранулоцитов;

— дополнительный риск развития сопутствующих заболеваний.

Профилактика:

— при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— рекомендовать прием обычно используемых антидиабетических препаратов в день лечения;

— рекомендовать пациенту не воздерживаться от приема пищи перед стоматологическим лечением;

— стоматологические вмешательства проводить утром, через 1–2 часа после принятия пациентом пищи и введения инсулина. Желательно назначить инсулин и после операции с целью профилактики гипергликемии;

— рекомендуется использовать растворы местноанестезирующих средств без вазоконстриктора или содержащих в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин;

— после проведения стоматологических операций осуществлять антибиотикопрофилактику инфекций (макролиды II поколения, пенициллины II поколения).

Тиреотоксикоз

Заболевание развивается как следствие гиперплазии и повышенной функции щитовидной железы.

Симптомы:

— повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная лабильность, потливость, тремор рук и дрожание всего тела, тахикардия, зоб;

— жалобы на жжение слизистой оболочки полости рта, снижение вкусовой чувствительности, возможное развитие стоматитов;

— повышенная чувствительность к адреналину.

Риск

Симптомы могут усилиться при повышенной секреции адреналина из-за страха и боли во время стоматологического вмешательства или после введения в его составе местных анестетиков.

Профилактика:

— обязательная премедикация транквилизаторами бензодиазепинового ряда;

— при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— рекомендовать прием обычно используемых лекарственных препаратов в день лечения (возможно увеличение их дозы после консультации с лечащим врачом пациента);

— необходимо с осторожностью использовать катехоламины в процессе лечения. Рекомендуется использовать растворы местноанестезирующих средств без вазоконстриктора или содержащих в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин.

Инфекционные заболевания

Помимо риска инфицирования врача-стоматолога, инфекционные заболевания могут создать дополнительный риск для пациентов во время стоматологического вмешательства.

Вирусный гепатит

Симптомы

Нарушения функции печени различной степени в легких случаях протекают бессимптомно. В тяжелых случаях — желтушное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек, кожный зуд, носовые кровотечения, петехии.

Риск

При резко выраженных нарушениях функциональной деятельности печени могут возникнуть проблемы со свертываемостью крови.

Профилактика:

— применять все средства индивидуальной защиты (перчатки, маска, очки);

— перед проведением стоматологического хирургического вмешательства проверить коагуляционную функцию у пациента. При снижении свертываемости крови профилактику проводить по правилам, изложенным в разделе 5.1;

— проводить специальную обработку инструментов после стоматологического вмешательства (стерилизация, а не дезинфекция), рекомендуется использование одноразового инструментария.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Симптомы

Генерализованная лимфаденопатия, при желудочно-кишечной форме — эзофагит, энтерит, колит, при церебральной форме — энцефалит, серозный менингит. Часто развивается саркома Капоши.

Риск:

— повышенная предрасположенность к кровотечению при тромбоцитопении;

— риск локального инфицирования ран после стоматологических хирургических вмешательств.

Профилактика:

— применять все средства индивидуальной зашиты (перчатки, маска, очки);

— осуществить антибиотикопрофилактику перед проведением стоматологического хирургического вмешательства (макролиды II поколения, пенициллины II поколения);

— перед выполнением стоматологических хирургических операций определить уровень тромбоцитов в крови пациента (при количестве тромбоцитов менее 100 000 в 1 мл хирургические операции проводить только в условиях стационара).

Заболевания печени

Симптомы

Увеличение печени, боль или чувство тяжести в правом подреберье, диспепсия, кожный зуд, субфебрилитет. В тяжелых случаях может наблюдаться нарушение процесса свертывания крови.

Риск:

— нарушение метаболизма лекарственных препаратов с проявлениями их токсического действия;

— послеоперационное кровотечение как следствие нарушения свертываемости крови.

Профилактика:

— при тяжелых заболеваниях печени проводить стоматологическое хирургическое вмешательство только после консультации с лечащим врачом пациента;

— не назначать пациенту лекарственных препаратов с токсическим действием на печень;

— при необходимости снизить дозу лекарственных препаратов, метаболизирующихся в печени;

— выбор препарата для местной анестезии зависит от объема, продолжительности и травматичности планируемого вмешательства. Рекомендуются препараты артикаинового ряда (ультракаин Д-С, септанест), так как они обладают быстрым метаболизмом, высоким процентом связывания с белками плазмы и малым риском кумуляции.

2.2.12. Злокачественные новообразования

Онкологическими больными являются пациенты, которые находятся на лечении (или проходили курс лечения ранее) по поводу злокачественного новообразования. Риск обусловлен нарушением функции органа (например, печени, почек) в результате заболевания или вследствие его лечения (химиотерапия, лучевая терапия).

Риск:

— при специфической терапии — подавление иммунной системы, повышенный риск развития локальной инфекции раневых участков после стоматологического хирургического вмешатель-ства;

— после радиационного воздействия на челюсть, шею и лицевую область опасность развития лучевого некроза кости, снижение процессов заживления раневых поверхностей;

— опасность кровотечения после химиотерапии из-за развития тромбоцитопении;

— выбор препарата для местной анестезии зависит от объема, продолжительности и травматичности вмешательства.

Профилактика:

— стоматологическое хирургическое вмешательство у пациентов, проходящих курс химиотерапии, проводить только после консультации с лечащим врачом больного;

— после радиационного воздействия на челюсть, шею и лицевую область проводить стоматологическую хирургическую операцию только с профилактическим назначением антибиотиков (макролиды II поколения, пенициллины II поколения);

— выбор препарата для местной анестезии зависит от объема вмешательства и вида применяемого обезболивания. У больных, которые постоянно применяют наркотические анальгетики, может возникнуть необходимость увеличения дозировки местных анестетиков.

Остеопороз

Симптомы

Разрежение кости вследствие рассасывания костного вещества без возмещения его достаточным костеобразованием.

Риск

Повышенная опасность возникновения трещины или перелома челюсти, особенно при удалении моляров нижней челюсти.

Профилактика:

— тщательная ревизия костной ткани челюстей (по данным рентгенологического обследования);

— осторожное удаление зуба при строгом соблюдении этапности и техники операции. Сначала отделить ткани вокруг зуба гладилкой, а затем осторожно удалить зуб. Выбор препарата для местной анестезии зависит от объема планируемого вмешательства и вида применяемого ­обезболивания.

ДРУГИЕ ФАКТОРЫ РИСКА

Лечение больных-инвалидов

Риск:

— возможность неадекватного восприятия пациентом болевых ощущений;

— нарушение или отсутствие контакта пациента с врачом.

Профилактика:

— установить, способен ли пациент в достаточной мере сотрудничать с врачом (при необходимости провести предварительно опрос родственников);

— обеспечить присутствие на приеме доверенного лица пациента, имеющего психические или физические недостатки;

— при проведении лечения избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— перед стоматологическим вмешательством провести назначение пациенту легких успокаивающих средств (транквилизаторы бензодиазепинового ряда);

— обеспечить проведение адекватной анестезии высокоэффективными препаратами артикаинового ряда (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) в процессе стоматологического вмешательства;

— при необходимости осуществлять лечение под общей анестезией в условиях многопрофильного стационара;

— рекомендовать применение анальгетиков после проведения стоматологического лечения.

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска, обусловленные общими заболеваниями пациента

1. Сердечно-сосудистые заболевания.

1.1. Сердечная недостаточность.

1.2. Ишемическая болезнь сердца (стенокардия), инфаркт миокарда.

1.3. Сердечные аритмии.

1.4. Гипертоническая болезнь.

1.5. Гипотония.

1.6. Нарушение мозгового кровообращения/инсульт.

2. Респираторные заболевания.

2.1. Хронический бронхит/эмфизема легких.

2.2. Бронхиальная астма.

3. Аллергические состояния.

4. Ревматоидный артрит.

5. Нарушения процессов свертывания крови/гематологические заболевания.

5.1. Наследственные и приобретенные нарушения функции свертывающей системы крови.

5.2. Антикоагулянтная терапия.

5.3. Гематологические заболевания.

6. Эпилепсия/судорожный синдром.

7. Глаукома.

8. Заболевания эндокринной системы.

8.1. Сахарный диабет.

8.2. Тиреотоксикоз.

9. Инфекционные заболевания.

9.1. Вирусный гепатит.

9.2. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

10. Заболевания почек/хроническая почечная недостаточность.

11. Заболевания печени.

12. Злокачественные новообразования.

13. Остеопороз.

Другие факторы риска

14. Беременность/период грудного вскармливания.

15. Повышенное чувство страха.

16. Лечение больных-инвалидов.

17. Использование лекарственных препаратов.

Повседневная работа врача-стоматолога по оказанию помощи нуждающимся в ней пациентам имеет ряд характерных особенностей. Во-первых, это наиболее массовый вид специализированной помощи. Во-вторых, это поливозрастной состав пациентов, нередко отягощенных соматической и иной патологией. В-третьих, это всегда и для всех пациентов довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор.

У 99,5 % пациентов амбулаторные стоматологические вмешательства проводятся при сохранении сознания. В то же время челюстно-лицевая область является мощной рефлексогенной зоной и почти все манипуляции, проводимые врачом-стоматологом, сопровождаются болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности. Поэтому страх перед врачом-стоматологом сильнее, чем перед врачами других специальностей. По мере усиления чувства страха увеличивается и чувствительность к боли. Это приводит к изменению функции центральной и вегетативной нервной системы, к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. У пациента возникают дрожь, усиленное потоотделение, двигательное возбуждение, изменения сердечного ритма, повышение кровяного давления, в результате возрастает опасность ишемии миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т.д. Особенно остро на подобные изменения реагируют пациенты с соответствующей сопутствующей патологией в анамнезе, что обязательно должен учитывать врач-стоматолог.

Сказанное определяет то обстоятельство, что, помимо профессионального проведения чисто стоматологических манипуляций, врачу-стоматологу рано или поздно приходится сталкиваться и с другими проблемами, касающимися вопросов профилактической медицины, а также необходимости оказания неотложной помощи. Поскольку предупредить возникновение различных осложнений легче, чем их устранить, врач-стоматолог должен знать о возможности риска при лечении пациентов с сопутствующей патологией, так как большинство стоматологических вмешательств проводится амбулаторно и рядом со стоматологом, как правило, нет врачей других специальностей.

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ФАКТОРАМИ РИСКА

2.1. Общие рекомендации

— Провести тщательный, педантичный сбор анамнеза, выявить возможные факторы риска и зан