ИИ. Гнойные заболевания кисти

· Межмышечная флегмона тенера

· Межмышечная флегмона гипотенера

· Комисуральна (межпальцевая) флегмона

· Флегмона серединного ладонного пространства (над- и подапоневротическая)

· Перекрестная (U-подобная) флегмона

· Подкожная (надапоневротичня) флегмона тыла кисти

· Пидапоневротична флегмона тыла кисти

· Фурункул (карбункул) тыла кисти

Для выбора рациональной терапии целесообразно выделять стадии развития воспалительного процесса: начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некротическую).

Кожный панариций. Воспалительный очаг локализуется между сосковым слоем кожи и эпидермисом, отслаивая последний. Образуется пузырь, наполненный серозным, гнойным или геморрагическим содержанием. Вокруг пузыря заметная полоска воспалительного валика. Общее состояние ребенка обычно не страдает. Однако иногда кожный панариций может сопровождаться лихорадкой, явлениями регионарного лимфаденита и лимфангита. При отсутствии адекватной терапии заболевания может продолжаться неделями.

Подкожный панариций. Постоянным клиническим симптомом подкожного панарицию является боль, которая возникает на ранней стадии заболевания, постоянно усиливается, становится изнурительным, приобретает пульсирующий характер, вызывает бессонницу. Не ввиду того, что температура тела незначительно повышена или нормальная, общее состояние ребенка страдает в результате выраженного болевого синдрома. При обзоре палец увеличен в объеме, несколько згинаний, кожа напряжена, междуфаланговые складки сглажены, гиперемия умеренна, иногда наблюдается бледность кожных покровов в результате перетискивания кровеносных сосудов интерстициальной жидкостью. При исследовании –удзиковим зондом можно выявить место наибольшей боли, которое отвечает центру гнойного очага.

Подкожный панариций следует дифференцировать от рожистого воспаления, гнойного тендовагинита, эризипилоида.

Паронихия (para – возле, onyx – ноготь) – это гнойное воспаление околоногтевого валика. Возникает болезненная припухлость и гиперемия кожи околоногтевоговалика, который нависает над ногтевой пластинкой. Постепенно кожа валика поддается гнойному расплавлению, между ним и ногтем накапливается гнойный экссудат. Боль в начале заболевания незначительна, та его интенсивность быстро нарастает, вызывает беспокойство и нарушение сна ребенка.

П одногтевой панариций. Ногтевая пластинка отслаивается гнойным экссудатом на отдельном участке или на всем сквозняке. Гиперемия и отек окружающих тканей не выражена. Основными симптомами является пульсирующий, распирающая боль и просвечивание гноя через ноготь.. Уже до конца первых суток может появляться лимфангит и отек тыла пальца.

Суставной панариций. Заболевание обычно возникает после ранения междуфаланговых или пясно-фаланговых участков пальцев из дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей. В первые же часы возникает боль, которая усиливается при наименьших движениях пальцев и не ограничивается участком сустава, а распространяется на всю кисть. Палец приобретает веретенообразную форму, находится в полусогнутом положении, тыльные междуфаланговыеборозды сглажены. В полости сустава накапливается гнойный экссудат, который можно определить пальпаторно или при пункции сустава. Появляется общее недомогание, фебрильная температура тела. На рентгенограмме определяются деструктивные изменения суставных поверхностей, остеопороз, сужение суставной щели. В последующем в процесс втягивается связочный аппарат сустава, что сопровождается уменьшением боли, появлением патологического движения сустава на фоне ограничения или отсутствия активных движений. При пассивных движениях слышать крепитацию. На рентгенограмме – секвестрация фаланг, разрушения суставных поверхностей, подвывих сустава. Запущенные формы заболевания приводят к анкилозу.

Костный панариций. Обычно костный панариций является вторичным процессом, что возникает в результате неадекватного лечения других видов панарицию, чаще всего подкожного. Первичное поражение костей пальцев встречается очень редко, например, как результат глубоких колотых ран с повреждением надкостницы.

Для костного панарицию характерная нестерпимая, пульсирующая боль. Если заболеванию предшествовало оперативное вмешательство по поводу подкожного панарицию, то после кратковременного периода воображаемого благополучия боль усиливается и становится постоянным, грануляционные ткани тускнеют, из раны не прекращаются гнойные выделения, которые иногда содержат костные секвестры. Палец увеличивается в объеме, приобретает колбоподобную форму, кожа напряжена, блестящая, с цианотичным оттенком, складки сглажены. При пальпации –удзиковим зондом боль определяется в течение всей пораженной фаланги. Страдает общее состояние ребенка, температура тела повышается до 39 – 400С.

Рентгенологические признаки деструктивного поражения кости появляются лишь на 10 – 14-й день от начала заболевания. Однако радикальное оперативное вмешательство необходимо проводить сразу же после установления диагноза на основе клинических признаков.

Сухожилковий панариций. Заболевание может быть вызвано непосредственным проникновением инфекции при ранении синовиального влагалища, как следствие других видов панарицию (подкожного, костного и тому подобное), как результат распространения инфекции лимфогенным или гематогенным путем. Как правило, поражаются сухожилия згибателей. Клиническими симптомами сухожильного панарицию имеется дергающая, пульсирующая боль вдоль всего пальца, равномерный отек тканей из зглажеванием междуфаланоговых складок. Разгибание пальца резко усиливает боль, тогда как сгибание уменьшает его остроту.

При гнойном тендовагиниты всасывание в кровь синовильной оболочкой продуктов гнойного воспаления вызывает выраженную общую реакцию организма, что проявляется высокой лихорадкой, потливостью, слабостью, головной болью. Существует опасность сепсиса.

Позднее оперативное вмешательство при данной форме панарицию является очень опасным. Сухожилие не имеет кровеносных сосудов и быстро погибает в результате перетискивания сосудов экссудатом. При некрозе сухожилия изгибистая функция пальца теряется бесповоротно.

Сухожилию панариции И и V пальцев кисти в результате особенности анатомического строения синовиального влагалища опасные возможностью распространения гнойного процесса в таких направлениях:

· Клетчатое пространство Пирогова-Парона на предплечье;

· Променезап’ястковий сустав с возникновением гнойного артрита;

· Серединное ладонное пространство;

· Поражение обоих синовиальных влагалищ с прорывом гноя в клетчатое пространство ладони и развитием U-подибной флегмоны.

 

Пандактилит – это гнойное воспаление всех тканей пальца. Ход заболевания тяжел, сопровождается выраженной интоксикацией, регионарной лимфангемой, локтевым и подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выраженные изменения, характерные для острого гнойного воспаления.

Заболевание развивается постепенно. Боль постоянно нарастает и становится интенсивным, изнурительным, распирающим. Палец набряклый, синюшно-багряного цвета. Воспалительный процесс перебегает за типом влажного или сухого некроза. Пальпация пальца болезненная на всем сквозняке. Незначительные движения вызывают резкое усиление боли. Из свищей или послеоперационных ран выделяется гной в незначительном количестве. Грануляции серые, жухлые. При условии нерационального лечения и наличия вирулентной микрофлоры воспалительный процесс быстро распространяется на кисть.

 

Флегмоны кисти

Флегмона повышения І пальца сопровождается резким отеком тенера и лучевого края тыльной поверхности кисти. Движения большого пальца ограниченные, ладонные кожные складки сглажены, при пальпации определяется резкая боль и напряжение тканей.

Для флегмоны повышения V пальца не являются характерными симптомы интоксикации, умеренно выражены отек, гиперемия и напряжение мягких тканей, боль при пальпации. Движения мизинца усиливают боль.

Комисуральная флегмона формируется в дистальной части ладони, в комиссуральных пространствах II – IV пальцев. Болевой синдром резко выражен, пальцы несколько разведены и согнуты в междуфаланговых суставах, разгибание болезненное через натяг воспаленного ладонного апоневроза. Отек дистальной части кисти выражен как на ладонной, так и на тыльной поверхности.

Различают надапоневроти ческую и п о дапоневротич ескую флегмону серединного клетчатого пространства кисти. При надапоневротической флегмоне гнойный экссудат локализуется между ладонным апоневрозом и тонкой фациальной пластинкой, что покрывает сухожилия згибателей пальцев. Пидапоневротична флегмона характеризуется локализацией патологического очага между глубокой ладонной фасцией и задней поверхностью сухожилий длинных згибателей пальцев. Клинически дифференцировать эти два заболевания очень тяжело, обычно определить локализацию воспалительного процесса удается лишь во время оперативного вмешательства. Флегмона серединного ладонного пространства характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, изменениями периферической белой крови. Ребенка тревожит интенсивная боль, при обзоре центральная часть ладони взрывается, кожа напряжена, флуктуация не определяется. Выражен отек тыла кисти. Флегмона серединного ладонного пространства может осложняться распространением гноя в повышение тенера или на тыл кисти.

Перекрестная, или U-подибна, флегмона является самой тяжелой формой гнойного поражения кисти, при котором возникает одновременно гнойное воспаление синовиального влагалища I и V пальцев.

U-подибна флегмона сопровождается выраженной интоксикацией, высокой лихорадкой, интенсивной болью. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения у них отсутствуют, пассивное разгибание резко усиливает боль. При пальпации боль наиболее выражена в проекции сухожилий згибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, то есть в участке проекции слепых концов локтевой и лучевой синовиальных сумок. В случае прорыва гноя в клетчатое пространство Пироговая присоединяется резкая боль и отек дистальной части предплечья.

Опасность U-подибних флегмон заключается в том, что гнойно-воспалительный процесс может поражать все клетчатые пространства кисти: серединное ладонное пространство, щель тенера или гипотенера, через каналы червевидных мышц может распространяться на тыл кисти, образовывая здесь большие гнойно-некротические очаги. Создается реальная угроза генерализации воспалительного процесса. Даже при наиболее благоприятном ходу U-подибних флегмон в отдаленном пооперационном периоде функция кисти остается значительно сниженной.

Подкожная флегмона тыла кисти характеризуется умеренной интоксикацией, отек и гиперемия мягких тканей носят разлитый характер, очаг размягчения тканей можно определить при тщательной пальпации.

Пидапоневротична флегмона тыла кисти сопровождается выраженным нарушением общего состояния. Тыльная поверхность кисти воспалительная, набряклая, пальпаторно определяется плотный инфильтрат.

 

Лечение панарици я

Главным принципом лечения панарицию является раннее оперативное вмешательство.

При кожном панариции показанное полное удаление отслоенного эпидермиса. Оперативное вмешательство проводят обычно без обезбаливания, поскольку удаление гнойного пузыря является безболезненным. На раневую поверхность налагают асептическую повязку с использованием растворов антисептики или мазей на гидрофильной основе.

В случае подногтевого панарици я полное удаление ногтевой пластинки показано при ее отслоении гноем более чем на треть. Если гной локализуется лишь под частью ногтя, следует выполнить его краевую резекцию или трепанацию. Полная регенерация ногтевой пластинки происходит в течение 4-х месяцев.

Для раскрытия подкожного панарицию используют билатеральные передне-боковые разрезы, которые не следует продолжать к линии междуфаланговых суставов, чтоб не повредить их связочный аппарат. Рассекают кожу и подкожную основу. При выявлении некротизированной клетчатки (на фоне здоровых тканей розового цвета она выделяется серым или серо-зеленым цветом) ее следует тщательным образом высечь ножницами. Рану дренируют с использованием асептических растворов. Перевязку выполняют через сутки, а в дальнейшем – в зависимости от интенсивности экссудации.

При суставном панариции проводят артротомию пораженного суставу. Если суставные поверхности фаланг не повреждены, в полость сустава вводят антибиотик,налажевают мазевую повязку, имобилизируют палец.

При наличии деструкции хрящевой поверхности сустава и головки одной или обеих фаланг проводится резекция междуфалангового сустава. После раскрытия полости сустава палец сгибают и суставные концы выворачивают в рану. Пораженный отдел епифиза фаланги экономно спиливают пилой Джигли. Фаланги вправляют, налагают мазевую повязку, палец имоболизруют в полусогнутом положении. Через 1,5 недели назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры.

В основе лечения костного панариция лежит секвестрэктомия. После рассекания кожи и подкожной клетчатки высекают некротизированные мягкие ткани, удаляют свободные костные обломки и костный песок. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, удалять не следует. Операционную рану дренируют, проводят имобилизацию кисти и предплечье. При тотальном поражении и секвестрации фаланги или распространении гнойного процесса на междуфаланговый сустав показанная ампутация ногтевой фаланги (на всех пальцах, кроме первого).

Для раскрытия гнойного тендовагинит а II – IV пальцев используют передне-боковые разрезы. После рассекания мягких тканей обнажают влагалище сухожилий, которое выделяется желтым или сероватым цветом. Синовиальну влагалище при наличии в ней гнойного экссудата раскрывают по всей длине кожного разреза, обычно выделяется 1 – 2 капли гноя. Некротизированные участки сухожилия высекают. Рану дренируют через контрапертуру. При тендовагинита I и V пальцев проводят дополнительные продольные разрезы над мышцами тенера и гипотенера.

При пандактилиты разрезы, направленные на сохранение пальца, часто являются неэффективными и для предупреждения генерализации инфекции операцией выбора является экзартикуляция пальца, особенно при локализации процесса в II – V пальцах. При поражены И пальца этой операции следует избегать, поскольку, даже потеряв изгибисто-разгибательные движения, большой палец сохраняет функцию противостояния и восторгу. Пооперационный период является длительным, после ликвидации воспалительных явлений функция кисти страдает, как правило, развиваются контрактуры пальцев.