Результаты дополнительного исследования больного

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	19.05.2017 19:24
Гемоглобин	130-160	126,0
Эритроциты	3,9-4,7	4,06
Лейкоциты	4,5-10,4	9,30
Гематокрит	40-48	37,3
Ср. содержание гемоглобина в эритроците	27-31	30,09
Средний объем эритроциты	80-100	92,0
Ср. концентрация гемоглобина в эритроците	300-380	336
Тромбоциты	150-400	210,0
Лимфоциты	19-37	17,30
Лимфоциты абс.	1,2-3	1,60
Нейтрофилы	48-78	79,0
Нейтрофилы абс.	2,04-5,8	7,40
Моноциты	3-11	3.7
Моноциты абс.	0,3-0,9	0,30
Ширина распределения эритроцита по объему (CV)	14-16	15,50
Средний объем тромбоцита	7,4-12	8,50
Ширина распределения тромбоцитов по объему	10-20	16,0

Вывод: показатели гемоглобина, гематокрита, лимфоцитов снижены; показатели нейтрофилов повышены

Клинический анализ мочи

Наименование	Нормы	19.05.2017 14:31
Цвет	-	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная	Полная
рН	5-7	5,0
Эритроциты сух.химия	Единичные	Не обнаружены
Белок	Не обнаружено	Не обнаружено
Нитриты	Не обнаружено	Не обнаружено
Глюкоза	0-100	Не обнаружено
Лейкоциты сух.химия	Не обнаружено	Не обнаружено
Лейкоциты (микр.осадка)	0-3	Не обнаружены
Эпителий плоский	Единично	1-2
Белок	Не обнаружено	Не обнаружено
Глюкоза	0-100	Не обнаружено
Лейкоциты	Не обнаружено	Единичные
Эритроциты	Единичные	Не обнаружены
Нитриты	Не обнаружено	Не обнаружено

Вывод: показатели не изменены

 

Биохимическое исследование

Наименование	Нормы	19.05.2017 19:50
Креатинин	44,0-80,0	73,0
Глюкоза	3,90-6,40	5.6
Билирубин общий Прямой Непрямой	3,0-19,0 0,0-5,1 0,0-15,9	18.5 5,5 13,0
АСТ	0,0-37,0	35.0
АЛТ	0,0-41,0	41.0
КФК	0,0-167,0	101,0
КФК-МВ	0,0-24,0	22,0
% КФК-МВ	При выс.общ.КФК до 6%	2
Калий	3,5-5,3	4.3
Натрий	135,0-147,0	141
Холестерин общий	3,08-5,18	4.47
Триглицериды	0,00-2,30	4.29
Хс-ЛПВП	1,16-2,38	1.30
Хс-ЛПНП	0,00-4,32	1.20
Хс-ЛПОНП	0,00-0,90	1.97
Индекс атерогенности	0,0-4,0	2.4
Оценка клиренса креатининаJellife	-	68.64

Вывод: имеется тенденция к повышению уровня прямого билирубина, триглицеридов, Хс – ЛПОНП.

Коагулограмма крови

Наименование	Нормы	19.05.2017 19:58
АЧТВ	24-33	26,9
Тромбиновое время	14-21	17,2
Протромбин по Квику	70-120	111,0
МНО	0,9-1,3	0.94
Фибриноген	2-4	3,27
Протромбиновое время	12-16	12,5

Вывод: показатели не изменены

 

ЭКГ в динамике (суточноемониторирование)

Заключение: Ритм – фибрилляция предсердий, ЧСС мин 60, сред 89, макс 155 в мин пауз более 2.0 сек не выявлено, макс R-R= 1.79 сек. В 00:14 а фоне ритма. Зарегистрированы желудочковые экстрасистолы одиночные, 2 куплета, макс. количество – 47 экстр /час с 13:47 до 14: 47.

Рентгенография органов грудной клетки

Описание:

рентгенограмма в кардиореанимации

В лёгких эмфизема, пневмосклероз, корни уплотнены, не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена.

Заключение: эмфизема лёгких. Пневмосклероз

УЗИ

Заключение: Кальциноз корня аорты и створок АК. Мерцательная аритмия.

Окончательный клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии,3 степени АГ, риск ССО 4.

Осложнение: Хроническая сердечная недостаточность 1 ст по Стражеско – Василенко. II функционального класса.Персистирующая форма фибрилляции предсердий.

Лечение

Лечение – консервативное. Режим – палатный, с применением дозированных физических нагрузок по индивидуальным рекомендациям, достаточный сон, ограничение стрессов.

Диета – ОВД. Пища – сниженной энергоценности, ограничение потребления жидкости и соли, веществ, возбуждающих ССС и ЦНС, увеличение потребления калия и магния (овощи и фрукты).

Общие принципы медикаментозной терапии:                 

1. Кардиоселективный бета-адреноблокатор – Метопролол таб. 50 мг. peros, 0,5 таб 2р в день у/в 7 дней

2. Ингибитор АПФ – Эналаприлтаб 10мг, peros,0,5 таб 2р в день у/в 7 дней

3. Антикоагулянт немпрямого действия – Варфарин таб. 2,5 мг; peros 3 таб 1 р в день вечером 7 дней

4. Антикоагулянт прямого действия – Гепарин р-р 5 тыс МЕ/мл п/к [2,5 тыс. МЕ – 0,5 мл] в 4 раза в день через каждые 6 часов 7 дней

Дневники наблюдений

Дата	Состояние больного	Назначения
21.05.2017 АД: 120/80 ЧСС:120 уд/мин ЧД: 16 в мин	Больной активных жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Кожа физиологической окраски, чистая, умеренно влажная. Чувствительность кожи сохранена. Температура нормальная. Кожа эластична. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые, блестящие, без патологических элементов. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа на момент осмотра нет. Грудная клетка цилиндрическая. Дыхание ритмичное, регулярное, глубокое, преобладает выдох. Наблюдается экспираторная одышка. Частота дыхания-16 в мин. При перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Сердечно-сосудистая система:При аускультации все тоны приглушены.Патологические тоны и органические шумы не выслушиваются ни в одной из точек аускультации. При пальпации пульс с двух сторон несимметричный. При сравнении сила пульсации на плечевых артериях превышает силу пульсации на бедренных артериях.  Система органов пищеварения: Язык влажный, трещины, язвы отсутствуют, имеется белый налет незначительной толщины. Сосочковый слой без особенностей. Живот незначительно увеличен в объеме за счет ПЖК, округлый, отделы живота симметричные. По белой линии живота имеется послеоперационный рубец. При глубокой пальпации изменений не обнаружено. Стул регулярный, без особенностей. Печень не выступает за край реберной дуги, размеры по Курлову 11*10*9 см. На ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков	Лечение продолжать Запись ЭКГ
22.05э2017 АД 120/80 мм ртст ЧСС – 100 уд/мин ЧДД – 16в мин	Больной активных жалоб не предъявляет. Объективно: Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Кожа физиологической окраски, чистая, умеренной влажности. Чувствительность кожи сохранена. Температура нормальная. Эластичность кожи неснижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые, блестящие, без патологических элементов. Органы дыхания: Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа на момент осмотра нет. Грудная клетка эмфизематозная. Дыхание ритмичное, регулярное, глубокое, преобладает выдох. Наблюдается экспираторная одышка. Частота дыхания-17 в мин. При перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук. При аускультации легких выслушивается жесткое дыхание, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Сердечно-сосудистая система: При аускультации все тоны приглушены. Патологические тоны и органические шумы не выслушиваются ни в одной из точек аускультации. При пальпации пульс с двух сторон несимметричный. При сравнении сила пульсации на плечевых артериях превышает силу пульсации на бедренных артериях. Система органов пищеварения: Язык влажный, трещины, язвы отсутствуют, имеется белый налет незначительной толщины. Сосочковый слой без особенностей. Живот незначительно увеличен в объеме за счет ПЖК, округлый, отделы живота симметричные.  По белой линии живота имеется послеоперационный рубец. При глубокой пальпации изменений не обнаружено. Стул регулярный, без особенностей. Данные ЭКГ: Фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков.	Лечение продолжать Запись ЭКГ

 

 

Подпись куратора: ______________ /_________________/

 

 

ЭПИКРИЗ

 

 

 Пациент Ершов Виктор Николаевич, 01.04.1957/60лет, находилсяв Городской клинической больнице № 13Департамента здравоохранения города Москвы, в Кардиологическом №2 отделении, с 19.05. 2017г.

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии,3 степени АГ, риск ССО 4

Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность 1 ст по Стражеско – Василенко. II функционального класса.Персистирующая форма фибрилляции предсердий

 

Поступилпо скорой медицинской помощи подстанция №20, наряд 717602510. При поступлении в стационар предъявлялжалобына одышку и слабость.

Анамнез:У больного в течение длительного времени артериальная гипертония с максимальным повышением АД до 180/120 мм.рт.ст., адаптирован к АД 130/80 мм.рт.ст. В марте 2017 года, после обращения к кардиологу, был госпитализирован с диагнозом пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Ритм был восстановлен медикаментозно.

19.05.2017 года обратился в поликлинику для планового контроля ЭКГ. На ЭКГ фибрилляция предсердий.  Вызвана скорая медицинская помощь. На догоспитальном этапе введен Кордарон 300 мг в/в – без эффекта. Госпитализирован в ГКБ №13 во 2-е кардиологическое отделение.

Злоупотребляет алкоголем. Хирургических вмешательств не проводилось. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливаний крови и ее компонентов не было.

Настоящее состояние: Общее состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Слизистые влажные, чистые. Дыхание через нос, свободное. ЧД 17/мин.  В легких дыхание жесткое, перкуторно коробочный звук.  Хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Топографическая перкуссия в пределах нормы. Аускультативно тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет. Пульс несимметричный. АД 120/80 мм.рт.ст.  Живот мягкий, безболезненный, патологических образований не определяется. Мочеиспускание не нарушено, область почек визуально не изменена, безболезненна.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

По ОАК:показатели гемоглобина (126), гематокрита (37,3), лимфоцитов (17,3) снижены; показатели нейтрофилов повышены (79).

По биохимическому исследованию крови: имеется тенденция к повышению уровня прямого билирубина, триглицеридов, Хс – ЛПОНП.

Коагулограмма: в норме.

Клинический анализ мочи: в норме.

ЭКГ: Ритм – фибрилляция предсердий, ЧСС мин 60, сред 89, макс 155 в мин пауз более 2.0 сек не выявлено, макс R-R = 1.79 сек. В 00:14 а фоне ритма. Зарегистрированы желудочковые экстрасистолы одиночные, 2 куплета, макс. количество – 47 экстр /час с 13:47 до 14: 47

Рентгенография органов грудной клетки: В лёгких эмфизема, пневмосклероз, корни уплотнены, не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена.

УЗИ:Кальциноз корня аорты и створок АК. Мерцательная аритмия.

Больному проводилось следующее лечение:

1. Кардиоселективный бета-адреноблокатор – Метопролол таб. 50 мг. peros, 0,5 таб 2р в день у/в 7 дней

2. Ингибитор АПФ – Эналаприлтаб 10мг, peros,0,5 таб 2р в день у/в 7 дней

3. Антикоагулянт немпрямого действия – Варфарин таб. 2,5 мг; peros 3 таб 1 р в день вечером 7 дней

4. Антикоагулянт прямого действия – Гепарин р-р 5 тыс МЕ/мл п/к [2,5 тыс. МЕ – 0,5 мл] в 4 раза в день через каждые 6 часов 7 дней

 

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика АД снизилось до 120/80 мм.рт.ст., продолжает отмечаться тахикардия 110 уд/мин.. Больной продолжает лечение в условиях стационара вкардиологическом отделении №2.

 

Куратор ____________________ /___________________