Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Топ:
Комплексной системы оценки состояния охраны труда на производственном объекте (КСОТ-П): Цели и задачи Комплексной системы оценки состояния охраны труда и определению факторов рисков по охране труда...
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного хозяйства...
Интересное:
Уполаживание и террасирование склонов: Если глубина оврага более 5 м необходимо устройство берм. Варианты использования оврагов для градостроительных целей...
Подходы к решению темы фильма: Существует три основных типа исторического фильма, имеющих между собой много общего...
Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...
Дисциплины:
2021-01-29 | 53 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
ПРЕДИСЛОВИЕ
Одним из главных профессиональных требований к медицинским работникам является обязательное владение ими широким арсеналом лечебных манипуляций, в том числе и хирургических. За время учебы им не всегда удается быстро и эффективно овладеть практическими навыками. Между тем от своевременности и качества оказания доврачебной и первой врачебной помощи на догоспитальном этапе зависят жизнь и здоровье пострадавших. Удержать медицинского работника от принятия спасительных для больного мер могут незнание показаний или деталей техники манипуляций и боязнь осложнений.
Мы считаем, что при оказании экстренной помощи в трудных, нередко экстремальных условиях догоспитального этапа «знать—значит уметь, уметь—значит делать». Любая описанная ниже манипуляция может внезапно оказаться востребованной к немедленному исполнению. При этом и исполнитель, и его помощники должны четко представлять себе все этапы и детали вмешательства, возможные осложнения и пути их профилактики. Если данный справочник поможет медицинским работникам в трудную минуту оказать помощь пострадавшим на высоком профессиональном уровне, мы будем считать нашу задачу выполненной.
I. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ
1.Тщательное мытье проточной водой щетками в течение 5 мин, замачивание в моющем растворе, подогретом до 50°С, на 15—20 мин (состав раствора: пергидроля — 20 г, стирального порошка — 5 г, воды — 975 мл или перекиси водорода 2,5% — 200 мл, стирального порошка — 5 г, воды — 795 мл).
2.Мытье щетками в том же растворе, ополаскивание теплой водой в течение 5 мин и в дистиллированной воде — в течение 1 мин.
|
3.Высушивание в суховоздушном стерилизаторе при температуре 85°С.
4.При отсутствии автоклава шприцы и иглы стерилизуют кипячением в дважды дистиллированной воде в разобранном виде в течение 45 мин, перчатки, дренажи и катетеры — в течение 15 мин. После стерилизации шприцы и иглы (с мандренами) можно хранить в 96% спирте в течение 2—3 суток.
5.Стерилизация инструментов в антисептических растворах:
•в 0,5% спиртовом растворе хлоргексидина биглюконата (гибитана) в течение 2 мин;
•в 0,5% растворе хлорамина Б в течение 30 мин;
•в 3% растворе перекиси водорода в течение 80 мин;
•в роккале 1:1000 (с добавлением натрия карбоната — 2 г на 1 л рабочего раствора);
•кипячение в течение 5 мин с последующей выдержкой в спирте в течение 30 мин или тройном растворе в течение 3 мин (состав: формалин — 20 г, фенол или карболовая кислота — 10 г, натрия гидрокарбонат — 30 г, вода дистиллированная — 1000 мл).
ХИМИЧЕСКАЯ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЧАТОК
1.Мытье проточной водой, высушивание полотенцем.
2.Замачивание в моющем растворе или в 0,5% растворе нашатырного спирта в течение 30 мин, мытье проточной водой и высушивание.
3.Стерилизация в растворах антисептиков:
|
•в тройном растворе в течение 3 ч;
•в роккале 1:4000 в течение 24 ч;
•в дезоксоне-1 (спиртовой раствор 1% по надуксусной кислоте) в течение 45 мин при температуре не ниже 18°С.
ПОДГОТОВКА РУК К ОПЕРАЦИИ
1.Руки и предплечья моют проточной водой с мылом в течение 3—5 мин, осушают стерильными салфетками или полотенцем.
2.Дезинфицируют руки и предплечья в течение 2— 3 мин одним из следующих средств:
•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан);
•70% этиловый спирт (60% пропанол, 70% изопропанол);
•первомур (препарат С-4 — смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты) — мытье в тазу в течение 1 мин;
•дезоксон-1;
•1% раствор дегмина или дегмицина;
•3% водный раствор новосепта;
•йодонат, йодопирон.
УСКОРЕННАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ РУК (военно-полевые условия, амбулаторная практика)
•этиловый спирт 70% — в течение 1 мин;
•этиловый спирт 96% — в течение 10 мин (метод Бруна, основанный на дублении);
•0,5% спиртовой раствор хлоргексидина;
•церигель — пленкообразующая смесь поливинилбутироля и 96% этилового спирта с антимикробным средством цетилпиридиния хлоридом;
•первомур (препарат С-4);
•йодопирон, бетадин, гексахлорофен (в виде шампуня);
•спиртовой раствор йода 2% — в течение 3 мин (систематически не применяют).
ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ
Показания:
•парентеральное введение стерильных лекарственных средств, хорошо всасывающихся из мышечной ткани.
Противопоказания:
•аллергия на вводимый лекарственный препарат;
•наличие уплотнений, инфильтратов, гнойников в месте предполагаемой инъекции (выбрать другое место).
Техник:
1.Очищают и обрабатывают спиртом или спиртовыми растворами йодофоров кожу в месте инъекции (верхненаружный квадрант ягодичных мышц, передние и верхненаружные участки бедер, большие грудные и дельтовидные мышцы, подлопаточная область).
2.Шприц с лекарственным веществом, снабженный иглой 8—10 см, берут правой рукой за нижнюю часть около иглы, большим и указательным пальцами левой руки прижимают и натягивают кожу в месте инъекции, иглу вкалывают на глубину 5—7 см.
3.Поршень шприца оттягивают назад, чтобы убедиться, что конец иглы не попал в просвет сосуда, и после этого вводят лекарственное вещество,
4.После извлечения иглы заклеивают место инъекции стерильной салфеткой и слегка массируют. Недопустимо введение препаратов под надкостницу, под фасции и в надфасциальные участки мышц. Не следует вводить в одно место большое количество препарата. При шоковом состоянии больного внутримышечные инъекции лекарств неэффективны.
|
Действия при возможных осложнениях:
•перенос инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, СПИД, сифилис, малярия и др.): использование одноразовых шприцов и игл, соблюдение техники мытья и стерилизации шприцов и игл многократного применения;
•гнойная и анаэробная инфекция, включая столбняк: антибиотики, хирургическое и серологическое лечение, строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
•повреждение кровеносных сосудов: удалить иглу, осуществить ручное прижатие в течение 5—10 мин, инъекцию провести в другое место;
•медикаментозная эмболия сосудов: перед введением лекарства контролировать положение иглы оттягиванием поршня шприца;
•оставление (перелом) иглы в тканях: хирургическое извлечение, не вводить иглу до самой муфты, не пользоваться изношенными иглами;
•выраженная болезненность при тупой игле: использование одноразовых игл и шприцов.
ПУНКЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН
Показания:
•введение лекарственных средств непосредственно в кровеносное русло больного;
•взятие проб крови для анализов;
•забор крови или кровопускание.
Противопоказания:
•тромбофлебит, облитерация, недостаточный калибр периферических вен;
•воспалительные заболевания мягких тканей в месте предполагаемой пункции.
Техника:
1.Выбирают поверхностно расположенную вену локтевого сгиба, кистей или стоп, реже пунктируют наружную яремную вену, у маленьких детей — вены волосистой части головы.
2.На конечность выше места пункции накладывают венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.
3.Кожу в месте инъекции очищают, широко обрабатывают этиловым спиртом, отгораживают стерильным материалом.
4.Хорошо контурирующуюся или пальпирующуюся вену фиксируют вместе с кожей пальцем левой руки, после чего делают прокол кожи рядом с веной.
|
5.Иглу устанавливают над веной и осторожным движением под острым углом прокалывают ее переднюю стенку. Иглу по вене продвигают на 1—1,5 см,
пока из иглы не покажется кровь. Иногда для этого требуется оттянуть назад поршень шприца.
6.При введении лекарственных средств жгут снимают, при длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря.
7.По окончании вливания иглу быстрым движением извлекают, место пункции обрабатывают этиловым спиртом, накладывают стерильную салфетку, руку на несколько минут сгибают в локтевом суставе.
Действия при возможных осложнениях:
•выход иглы из вены (в месте введения появляется припухлость): иглу извлекают, накладывают давящую повязку, венепункцию производят в другом месте;
•паравенозная гематома: накладывают полуспиртовой компресс до рассасывания ее в течение 5— 6 дней;
•паравазальное введение лекарственных веществ: движением поршня назад отсасывают, насколько возможно, введенный в ткани раствор, другим шприцом через ту же иглу вводят 20—30 мл 0,5% раствора новокаина или физиологического раствора. Накладывают согревающий компресс;
•тромбирование иглы: извлечь иглу из вены, пунктировать другую вену новой иглой;
•тромбофлебит: прекращают инъекции в пораженную вену, накладывают повязку с гепариновой мазью, в тяжелых случаях назначают антибиотики, аспирин, десенсибилизирующие средства, конечность иммобилизуют;
•озноб, повышение температуры тела больного: переливание прекращают, вливаемую жидкость отправляют на исследование(инфицированность, присутствие пирогенных веществ).
ВЕНЕСЕКЦИЯ
Показания:
•невозможность чрескожного венозного доступа.
Противопоказания:
•венозный тромбоз;
•нарушение свертываемости крови.
Техника:
1.Обычно используют поверхностные вены предплечья, большую подкожную вену ноги на медиальной лодыжке или в паховой области. Кожу в месте доступа обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.
2.Кожу над веной инфильтрируют раствором новокаина или лидокаина, делают поперечный разрез длиной 2,5 см.
3.Изогнутым кровоостанавливающим зажимом осторожно выделяют вену, отделяя ее от нерва, на протяжении около 2 см.
4.Подводят под вену две шелковые лигатуры (проксимально и дистально), дистальный конец вены лигируют.
5.Подтягивая вену за концы проксимальной нити, надсекают ее переднюю стенку в поперечном направлении остроконечными ножницами, захватывают концы разреза сосудистыми зажимами типа «москит».
6.Вводят в разрез внутривенный катетер на длину 15—18 см, завязывают над ним проксимальную лигатуру, не пережимая его просвета.
|
7.Начинают внутривенную инфузию, зашивают рану узловым или непрерывным швом, накладывают стерильную повязку.
Действия при возможных осложнениях:
•кровотечение: пальцевое прижатие в течение 10 мин;
•флебит: извлечь катетер, наложить согревающий компресс;
•нагноение: извлечь катетер, назначить антибиотики и, в случае необходимости, хирургическое лечение.
КАНЮЛЯЦИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Показания:
•внутриартериальное нагнетание крови при проведении реанимационных мероприятий;
• длительный мониторинг гемодинамики и газового состава артериальной крови.
Противопоказание:
•окклюзия лучевой артерии.
Техника:
1.Кожу внутренней поверхности запястья обрабатывают антисептическим раствором и отграничивают стерильными салфетками.
2.У дистального конца лучевой кости пальпируют пульс на лучевой артерии и над ним анестезируют кожу и подкожную клетчатку.
3.Над лучевой артерией в продольном направлении рассекают кожу и поверхностную фасцию на протяжении 2,5 см.
4.Осторожно выделяют артерию изогнутым кровоостанавливающим зажимом и подводят под нее шелковые лигатуры — проксимальную и дистальную.
5.Дистальный отдел артерии лигируют, артерию осторожно подтягивают за концы проксимальной нити, переднюю стенку ее надсекают остроконечными ножницами.
6.В просвет артерии вводят катетер, над ним завязывают проксимальную лигатуру.
7.Налаживают внутриартериальное нагнетание стерильного физиологического раствора, рану ушивают, накладывают асептическую повязку.
Действия при возможных осложнениях:
•кровотечение: пальцевое прижатие, затем тугая стерильная повязка;
•спазм артерии: 2% раствор папаверина местно и 2 мл подкожно.
III.ПУНКЦИЯ КОСТЕЙ
Показания:
•переливание крови и кровезаменителей, введение наркотических и лекарственных средств при затрудненном венозном доступе;
•внутрикостное обезболивание;
•введение контрастных веществ и красителей при выполнении диагностических процедур;
•диагностические пункции костного мозга;
•пересадка красного костного мозга.
Противопоказания:
•тромбофлебит;
•выраженные отеки конечностей.
Техника:
1.Наиболее часто применяют пункцию грудины, пяточной кости, верхнего эпифиза и метафиза большеберцовой кости, гребня подвздошной кости, большого вертела и надмыщелков бедра, пункцию надколенника, лобковой кости, ребра, ключицы, лопатки, мыщелков костей голени и др.
2.Место пункции обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.
3.Кожу, подкожную клетчатку и надкостницу анестезируют 1 % раствором новокаина или лидокаина.
4.Толстой короткой иглой с мандреном грудину пунктируют строго по средней линии в области рукоятки или 2—3-го сегмента тела грудины под углом 30— 50° к поверхности кости (уменьшается опасность проведения иглы сквозь обе компактные пластины — переднюю и заднюю).
5.Пяточную кость, бугристость большебсрцовой и другие кости пунктируют толчкообразным или просверливающим движением, направляя короткую иглу с мандреном перпендикулярно поверхности кости.
6.После прохождения иглы через компактную пластинку (ощущение провала в пустое пространство) мандрен извлекают и путем аспирации убеждаются, что конец иглы находится в губчатом веществе кости, содержащем красный костный мозг. Устойчивое положение иглы в кости также подтверждает правильность ее нахождения.
7.В губчатое вещество кости вводят для обезболивания 10—20 мл раствора новокаина, а затем шприцами нагнетают под давлением кровь, растворы наркотических или лечебных препаратов.
8.Место пункции закрывают стерильным материалом, иглу оставляют в кости для продолжения инфузионной терапии во время транспортировки больного (раненого) или до осуществления другого венозного доступа.
Действия при возможных осложнениях:
•инфильтрация мягких тканей: иглу удаляют и вводят в новом месте;
•воспаление мягких тканей: иглу удаляют, применяют антибиотики;
•остеомиелит: лечение антибиотиками;
•сквозной прокол грудины: удаление иглы, контроль гемодинамики и сердечной деятельности, пункция другой кости.
ПУНКЦИЯ ПОЛОСТИ ПЕРИКАРДА
Показания:
•устранение тампонады сердца;
•удаление выпота при экссудативном или гнойном перикардите.
Противопоказание:
•нарушение свертываемости крови.
Техника:
1.Больной лежит на спине с приподнятым на 30° головным концом кровати (кровь или экссудат при этом скапливается в левых нижних отделах полости перикарда). Перед этим перкуторно или рентгенологически исключают декстрокардию.
2.Кожу предсердечной и эпигастральной области обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.
3.Для обезболивания применяют местную инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина. При бессознательном состоянии пострадавшего пункцию проводят без обезболивания.
4.Метод Ларрея: тонкий троакар или иглу длиной 7—8 см, присоединенную к шприцу, вводят через анестезированную кожу в углу, образованном основанием мечевидного отростка и прикреплением VII реберного хряща слева. Иглу направляют круто вверх (45° к поверхности грудной клетки), несколько назад и медиально, в шприце постоянно поддерживают разрежение. На глубине 2—4 см, пройдя медиальный край прямой мышцы живота, конец иглы попадает в полость перикарда, и в шприце появляются кровь, выпот или гной, которые полностью аспирируют.
5.Метод Марфана: пункцию осуществляют строго по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или иглу вводят косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудины на глубину приблизительно 4 см.
6.Если присоединить к игле стерильным зажимом «аллигатор» провод грудного отведения электрокардиографа, можно контролировать положение иглы по ЭКГ. При контакте иглы с перикардом появляются отрицательные комплексы QRS. Подъем сегмента ST и ощущение ритмических толчков свидетельствуют о контакте иглы с миокардом, чего следует избегать.
7.Для постоянного дренирования полости перикарда можно ввести в нее по методике Сельдингера мягкий тефлоновый катетер: через иглу в полость перикарда вводят проводник (леска), иглу удаляют, оставив проводник, и по нему проводят катетер. Проводник удаляют, удерживая катетер на месте, потом подшивают его к коже и присоединяют к дренажной системе.
Действия при возможных осложнениях;
•прокол миокарда или повреждение коронарной артерии: тщательный мониторинг гемодинамики, заместительная и гемостатическая терапия, может понадобиться экстренная торакотомия;
•нарушения ритма сердца: взять иглу на себя, при нестабильной гемодинамике — удалить ее;
•гемоторакс или пневмоторакс: повторный рентгенологический контроль, при значительной выраженности — дренирование плевральной полости;
•инфекция: антибиотики, не оставлять катетер более чем на 48 часов.
ПУНКЦИЯ СЕРДЦА
Показание:
•внутрисердечное введение лекарственных средств при сердечно-легочной реанимации (асистолия).
Противопоказаний нет.
Техника:
1.Обрабатывают предсердечную область антисептическим раствором, обезболивание не требуется,
2.Тонкой иглой длиной 7—10 см со шприцом, заполненным лекарственным средством, в IV межреберье слева на расстоянии 3—4 см от края грудины перпендикулярно поверхности грудной клетки в фазе выдоха пунктируют грудную стенку, перикард и переднюю стенку правого желудочка (обычно на глубину около 5 см у взрослого человека).
3.При потягивании поршня на себя в шприце появляется темная кровь, лекарство вводят в полость правого желудочка (0,5—1,0 мл 1% раствора адреналина, 10 мл 10% раствора глюконата кальция). Препарат может быть введен и в полость левого желудочка, когда игла проникает туда через межжелудочковую перегородку или через верхушку сердца.
Действия при возможных осложнениях:
•гемоперикард: пункция перикарда, может потребоваться торакотомия, перикардотомия и остановка кровотечения;
•пневмоторакс и гемоторакс: контроль жизненных функций, при необходимости — дренирование плевральной полости или торакотомия.
ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Показания:
•выявление крови, выпота или желудочно-кишечного содержимого при травмах и заболеваниях органов брюшной полости;
•эвакуация асцитической жидкости при циррозе печени, тяжелой сердечной недостаточности или онкологических заболеваниях.
Противопоказания:
•кишечная непроходимость;
•беременность;
•нарушение свертываемости крови;
•воспаление мягких тканей в месте пункции.
Техника:
Перед процедурой больной должен помочиться или мочу эвакуируют катетером. Наличие свободной жидкости в животе контролируется перкуторно, пальпаторно, при пальцевом исследовании прямой кишки или УЗИ брюшной полости. В месте пункции не должно быть рубцов, загрязнений или воспалительных изменений.
Диагностический лапароцентез:
1.Больной лежит на спине, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.
2.Под местной анестезией по средней линии живота на 2 см ниже пупка кожу и подкожную клетчатку рассекают на протяжении 2 см. Белую линию живота приподнимают кверху острым однозубым крючком или прошивают толстым шелком и подтягивают кверху.
3.Рядом с крючком или швом через белую линию вращательными движениями в брюшную полость осторожно вводят троакар. При извлечении стилета из гильзы троакара могут излиться кровь, выпот или гной. Если количество их невелико, во все отлогие места брюшной полости через трубку троакара последовательно вводят мягкий хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями и через него шприцом аспирируют содержимое.
4.При отрицательном результате через зонд вводят в брюшную полость 500 мл теплого физиологического раствора, который затем аспирируют, выявляя наличие патологических примесей, свидетельствующих о повреждении внутренних органов или развитии перитонита.
5.При ясном диагнозе «шарящий катетер» извлекают, ушивая кожный разрез узловыми швами, при необходимости динамического наблюдения — оставляют в брюшной полости на несколько часов, фиксируя к коже отдельным швом.
Лечебный парацентез:
1.Больной сидит, опираясь на спинку стула, кожу нижних отделов живота обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом.
2.Мягкие ткани передней стенки живота на 2 см ниже пупка по средней линии или по латеральному краю прямых мышц живота инфильтрируют 0,5% раствором новокаина. Кожу рассекают скальпелем на протяжении 1 см.
3.В разрез вводится троакар, концом которого через апоневроз прямых мышц живота вращательно-поступательным движением осторожно прокалывают брюшную стенку, желательно под острым углом.
4.При извлечении стилета из гильзы троакара свободно изливается асцитическая жидкость; 20—30 мл ее берут стерильным шприцом для диагностических исследований и посева. Во избежание коллапса жидкость эвакуируют порционно, больному вводят сердечно-сосудистые средства, 5% альбумин или другие коллоидные растворы внутривенно.
5.При внезапном прекращении оттока жидкости больного просят наклониться, повернуться или вводят черед троакар мягкий пластиковый катетер с боковыми отверстиями.
6.После окончания эвакуации жидкости трубку троакара удаляют и на кожный разрез накладывают узловые швы и асептическую повязку.
Действия при возможных осложнениях:
•кровотечение: обычно останавливается самостоятельно, в случае массивного кровотечения — лапаротомия;
•перфорация кишечника: может привести к перитониту, гнойному асциту — необходима лапаротомия;
•инфильтрат, флегмона брюшной стенки: антибиотики, хирургическое лечение.
ПУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Показание;
•острая задержка мочи при невозможности катетеризации мочевого пузыря (ранения и стриктуры уретры, аденома предстательной железы, острый простатит, периуретральный абсцесс, ложные ходы в области уретры после попыток катетеризации).
Противопоказания;
•нерастянутый мочевой пузырь;
•беременность;
•нарушение свертываемости крови;
•опухоль мочевого пузыря;
•рубцы по средней линии живота ниже пупка.
Техника:
1.Больной лежит на спине, волосы на лобке сбривают, кожу обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом. Перкуторно и пальпаторно хирург определяет контуры мочевого пузыря.
2.По средней линии живота на 2 см выше симфиза проводят анестезию кожи и мягких тканей 10— 20 мл 0,5% раствора новокаина.
3.Тонкой иглой со стилетом пунктируют мочевой пузырь через инфильтрированные новокаином ткани. При извлечении стилета из иглы вытекает моча. На иглу надевают резиновую дренажную трубку для ее отвода.
4.После опорожнения пузыря иглу извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной повязкой.
5.В случае необходимости оставить пузырный свищ на несколько дней, пункцию пузыря после анестезии тканей и рассечения кожи выполняют троакаром, через гильзу которого проводят пластиковый катетер с боковыми отверстиями и подшивают его к коже.
Действия при возможных осложнениях:
•кровотечение: ручное прижатие, повязка;
•инфекция: антибиотики, смена места пункции;
•тромбирование катетера: осторожное промывание его раствором фурацилина или физиологическим раствором.
ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ
Показания:
•обезболивание при вправлении вывихов и переломах;
•посттравматический гемартроз;
•гнойный артрит;
•внутрисуставные инъекции лекарственных средств.
Противопоказания:
•гемофилия;
•нарушение свертываемости крови;
•воспаление мягких тканей над суставом.
Техника:
1.Пункции суставов выполняют при строжайшем соблюдении всех правил асептики. Руки хирурга и операционное поле обрабатывают как для любой операции. Место пункции отгораживают стерильным материалом. Обезболивание осуществляется через тонкую иглу 0,5—1,0% раствором новокаина в количестве 10— 20 мл. Для эвакуации крови и гноя после обезболивания пользуются толстой иглой.
2.Доступы:
A.Плечевой сустав. Больной лежит на операционном столе на спине со слегка отведенной и ротированной наружу рукой, предплечье согнуто в локтевом суставе и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см кнаружи от последнего. Создавая в шприце разрежение, осторожно продвигают иглу до получения крови или жидкости.
Б.Локтевой сустав. Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при слегка согнутом (150—160°) локтевом суставе. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо прощупываемую щель плечелучевого сочленения. Иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча.
B.Лучезапястный (кистевой) сустав. Больной лежит на спине, предплечье и кисть укладывают на отдельном столике у изголовья больного. Иглу вкалывают с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгибателя большого и разгибателя указательного пальцев. На линии лучезапястного сустава это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.
Г.Тазобедренный сустав. Больной лежит на спине. Иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульсации бедренной артерии. Направление иглы спереди назад и медиально к легко прощупываемой головке бедренной кости. При пункции с наружной стороны бедра иглу вводят над вершиной большого вертела перпендикулярно к длинной оси бедра. Пройдя через мягкие ткани, игла встречает препятствие в виде шейки бедра. Игле придают слегка краниальное направление и попадают в сустав.
Д.Коленный сустав. Больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюсов надколенника — с наружной или внутренней стороны, отступя на 1—2 см от края коленной чашечки. При проколе сустава у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сустава, при пункции у нижнего полюса — в полость сустава. Отсасывание экссудата облегчается, если помощник одновременно надавливает ладонями на области верхнего и нижнего заворотов.
Е.Голеностопный сустав. Больной лежит на столе, под голень подкладывают подушку, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между
наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. При пункции голеностопного сустава сзади стопа лежит на своей внутренней стороне. Иглу вкалывают между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.
3.С целью обезболивания в полость сустава через длинную тонкую иглу вводят 10—20 мл 1% раствора новокаина (лидокаина).
4.Для эвакуации крови, гноя или экссудата после анестезии мягких тканей сустав пунктируют толстой иглой. Полученную жидкость отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование.
5.Кроваво-красный пунктат с капельками жира свидетельствует о гемартрозе при внутрисуставном переломе, белые хлопья и розово-мутный налет — о нагноении, прозрачный пунктат розово-желтого цвета характерен для старого гемартроза.
6.После эвакуации экссудата с признаками нагноения в полость сустава вводят раствор антибиотиков.
7.Иглу извлекают, место пункции обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной повязкой на 4—5 дней.
8.Конечность шинируют в функционально выгодном положении.
Действия при возможных осложнениях:
• кровотечение: давящая повязка, при нарушениях свертываемости крови — соответствующее лечение;
•инфекция в зоне пункции: антибиотики, антисептическая мазь, хирургическое лечение.
ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Показания:
•получение спинномозговой жидкости для исследования;
•выведение спинномозговой жидкости;
•измерение ликворного давления;
•проведение спинномозговой анестезии;
•введение лекарственных или контрастных средств.
Противопоказания:
•несообщающаяся гидроцефалия;
•внутричерепной объемный процесс (опухоль, абсцесс, гематома);
•нарушение свертываемости крови;
•воспалительный процесс в области пункции;
•полный спинальный блок;
•отек дисков зрительных нервов.
Техника:
1.Положение больного; в большинстве случаев — лежа на боку с наклоненной вперед головой и приведенными к грудной клетке коленями. Находящийся в удовлетворительном состоянии больной может сидеть, согнувшись вперед.
2.Кожу поясничной области дважды обрабатывают спиртом и 5% раствором йода, йод в месте пункции тщательно удаляют стерильным шариком со спиртом во избежание раздражения йодом оболочек мозга.
3.Линия, соединяющая верхние края гребней подвздошных костей (гребешковая), проходит соответственно вершине IV поясничного позвонка. Пункцию чаще всего проводят между IV и V поясничными позвонками. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, прокол в промежутках между III и IV или IV и V позвонками не влечет за собой опасности повреждения спинного мозга.
4.Ниже остистого отростка IV поясничного позвонка вводят поверхностно 1 мл 0,5% раствора новокаина, затем новокаин (лидокаин) вводят в количестве 5 мл в межостистую связку в слегка проксимальном направлении.
5.Длинную тонкую иглу с мандреном (типа Паше) вводят срезом вверх строго в сагиттальной плоскости и слегка (10—15°) краниальном направлении соответственно наклону остистых отростков посередине расстояния между ними.
6.На глубине 4—7 см у взрослых и 3 см у детей конец иглы преодолевает легкое сопротивление желтой связки, твердой и паутинной оболочек спинного мозга и попадает в спинальное субарахноидальное пространство. Об этом свидетельствуют специфическое ощущение проваливания, иногда характерный звук прокола, а также выделение из иглы спинномозговой жидкости.
7.Если игла упирается в кость, это результат отклонения ее от сагиттальной плоскости или неправильно взятого краниально-каудального направления. Иглу извлекают на 1—2 см назад и ей придают правильное направление.
8.Когда игла попадает в спинномозговой канал, мандрен извлекают и наблюдают за истечением ликвора. Примесь крови к нему может быть обусловлена повреждением сосудов при проколе или же ранее возникшим подоболочным кровоизлиянием.
9.Для измерения давления спинномозговой жидкости к игле присоединяют краник манометра, больной медленно выводит голову и ноги из положения сгибания, тело его должно быть максимально расслаблено.
10.Для определения клеточного состава ликвора, содержания белка и глюкозы, микрофлоры и ее чувствительности в четыре пробирки забирают 6—10 мл лик-вора.
11.По окончании исследования в иглу вставляют мандрен, иглу извлекают, место пункции закрывают стерильной салфеткой.
12.В палату больного отправляют на каталке, в течение суток он соблюдает постельный режим под тщательным наблюдением за состоянием сознания, пульса, АД дыхания, за величиной и реакцией зрачков на свет.
Действия при возможных осложнениях:
• вклинение (дислокация) мозга: проявляется односторонним расширением зрачка, потерей сознания, брадикардией, гипертензией, урежением дыхания. Немедленно удаляют иглу и поднимают головной конец кровати, назначают диуретики, при необходимости — ИВЛ, срочная консультация нейрохирурга;
повреждение нервного корешка (острая боль, иррадиирующая вниз по ноге): немедленно удаляют иглу, назначают 4-дневный курс кортикостероидов; головная боль: постельный режим в течение нескольких дней; прокол артерии: постельный режим при тщательном контроле гемодинамики.
V.МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Показания:
•амбулаторные операции;
•операции у ослабленных и истощенных больных, у лиц пожилого и старческого возраста;
•наличие противопоказаний к наркозу;
•высокий риск проведения общего обезболивания;
•профилактика и лечение шока на этапах медицинской эвакуации;
•операции в военно-полевых условиях при недостатке анестезиологов и наркозной аппаратуры,
Противопоказания:
•продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки;
•повышенная чувствительность к местным анестетикам;
•возраст моложе 10 лет;
•повышенная нервно-психическая возбудимость больного;
•пиодермия, мацерация или выраженный фиброз тканей в месте вмешательства;
•некоторые виды проводниковой анестезии (спинномозговая, эпидуральная) требуют специальной подготовки персонала.
Общие правила применения местного обезболивания:
1.Знать анатомию и владеть техникой местной анестезии.
2.Знать свойства, концентрацию и допустимое количество анестезирующих растворов, учитывать противопоказания и возможные осложнения.
3.Подготовка больного: психопрофилактика, клизма и гигиеническая ванна накануне операции, бритье волос и дезинфекция кожи операционного поля, смена белья, снотворное на ночь.
4.Премедикация: за 45 минут до операции внутримышечно вводят промедол 2% — 1,0, дроперидол — 0,4 мг/кг, атропин 0,1 % — 0,5. Положение больного — лежа на столе.
5.Использовать готовые (заводские) и приготовленные в аптеках смеси для анестезии, предпочтительно менее концентрированные растворы и в меньшем количестве. Не превышать высшие разовые дозы для инфильтрационной анестезии: 0,25% раствора новокаина не более 1000 мл на 1 час операции, 0,5% — 400 мл; лидокаина и тримекаина — 2 г, мепивакаина — 0,5 г, бупивакаина — 0,15 г.
6.Вазоконстрикторы (2—3 капли адреналина 1:1000 на 100 мл 0,25% раствора новокаина) продлевают анестезию. Сильнодействующие анестетики (лидо-каин, мепивакаин) не требуют добавления препаратов адреналина. С осторожностью применяют их у больных с гипертонией, нарушениями ритма сердца, диабетом и гипертиреозом, при операциях на пальцах рук и ног, носе и ушной раковине (особенности кровоснабжения).
7.На случай появления интоксикации анестетиком необходимо быть готовым к интубации трахеи, проведению массажа сердца, иметь аппарат искусственной вентиляции легких, дефибриллятор, кислород, инфу-зионные растворы.
Действия при возможных, осложнениях;
•анафилактический шок; адреналин 0,1% — 1,0, дексаметазон 4—20 мг или преднизолон 75— 150 мг внутривенно, супрастин 2% — 2—4 мл или димедрол 1% — 5,0 мл, кислород, сердечно-сосудистые средства. При необходимости проводят реанимационные меро
|
|
Архитектура электронного правительства: Единая архитектура – это методологический подход при создании системы управления государства, который строится...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!