Сборник алгоритмов лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей

Министерства здравоохранения Российской Федерации

 

Сборник алгоритмов лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей

Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов,

Интернов, клинических ординаторов, педиатров, инфекционистов

 

Ставрополь, 2017

УДК 616.9-053.2/5.-07(07.07)

ББК 57.335.14я73 ISBN

С– 23

 

 

Сборник алгоритмов лечения неотложных состояний при инфекционных заболеваниях у детей:

Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, педиатров, инфекционистов / М.В. Голубева, Л.В. Погорелова, А.Н. Обедин, Л.Ю. Барычева Л.Ю., Погосова М.А., Мосиянц В.Г. – Изд-во: СтГМУ, 2017 г. – 45с.

Голубева М.В. * – доктор медицинских наук, профессор

Погорелова Л.В. * – кандидат медицинских наук, доцент

Обедин А.Н. ** – доктор медицинских наук, доцент

Барычева Л.Ю. *** – доктор медицинских наук, профессор

Погосова М.А. * – кандидат медицинских наук, доцент

Мосиянц В.Г. * – ассистент

 

*Кафедра детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России.

** Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощиФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России.

***Кафедра иммунологии ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России.

 

В учебно-методическом пособии содержатся современные аспекты лечения неотложных состояний у детей. Детально изложен способ применения и дозировки препаратов в возрастном аспекте. Представлен системный подход к лечению на догоспитальном и госпитальном этапе.

 

 

Рецензенты:

Калмыкова А.С. – заведующаякафедрой пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор.

Калоева З.Д. – заведующая кафедрой детских болезней № 2 Северо-Осетинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

 

УДК 616.9-053.2/5.-07(07.07)

ББК 57.335.14я73 ISBN

С– 23

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ

             

© Коллектив авторов-составителей

                                                                                        © Ставропольский государственный

                                                                  медицинский университет, 2017

 

Список сокращений

АБ – антибиотики

АД – артериальное давление

БГМ – бактериальный гнойный менингит

ВВЗ – вирус варицеллазостер

ВДП – верхние дыхательные пути

ВПГ – вирус простого герпеса

ВЧД – внутричерепное давление

ГКС – глюкокортикостероиды

ГОМК – гамма-оксимасляная кислота

ГЭБ – гемато-энцефалический барьер

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ДН – дыхательная недостаточность

ЖВО – жидкость возмещения объема

ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких

ЖТПП – жидкость текущих патологических потерь

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТШ – инфекционно-токсический шок

ККБ – кокарбоксилаза

ККГЛ – конго-крымская геморрагическая лихорадка

КОС – кислотно-основное состояние

КЭ – клещевой энцефалит

ЛФК – лечебная физическая культура

НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты

ОАК – общий анализ крови

ОНГМ – отек-набухание головного мозга

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРИТ – отделение интенсивной терапии и реанимации

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПКТ – прокальцитонин

СД – суточная доза

СЗП – свежезамороженная плазма

СМП – спинномозговая пункция

СНСАДГ – синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

СРБ – С-реактивный белок

ФП – физиологическая потребность

ЦНС – центральная нервная система

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

ЧДД – частота дыхательных движений

ЭКГ – электрокардиография

Содержание

 

Список сокращений		3
1. Актуальность проблемы угрожающих состояний у детей		5
2. Алгоритмы лечения неотложных состояний у детей		7
2.1.	Алгоритм введения детей с синдромом крупа при ОРВИ	7
2.2.	Алгоритм введения детей с острым бронхитом и обструктивным бронхитом	8
2.3.	Алгоритм введения детей с бронхиолитом	10
2.4.	Алгоритм введения детей с пневмонией	11
2.5.	Алгоритм введения детей с эпиглоттитом	13
2.6.	Алгоритм введения детей с энцефалической реакцией	14
2.7.	Алгоритм введения детей с генерализованной формой менингококковой инфекции	15
	· догоспитальный этап	15
	· госпитальный этап	15
	· гипертоксическая форма	17
2.8.	Алгоритм лечения детей с гнойным менингитом	18
	· этиотропная терапия	18
	· патогенетическая терапия	21
2.9.	Алгоритм лечения энцефалитов у детей	23
	· этиотропная терапия	23
	· патогенетическая терапия	24
2.10.	Терапия угрожаемых синдромов при нейроинфекциях у детей	25
	· отек головного мозга
	· ДВС-синдром
2.11.	Алгоритм ведения детей с инфекционно-аллергическойполинейропатией	28
2.12.	Алгоритм ведения детей с эксикозом I, II, III степени	30
2.13.	Алгоритм ведения детей с эксикозом и энцефалической реакцией	33
2.14.	Алгоритм ведения детей с пищевой токсикоинфекцией	35
2.15.	Алгоритм ведения детей с ботулизмом	36
2.16.	Алгоритм ведения детей с фульминантной формой гепатита	37
2.17.	Алгоритм введения детей с Конго-Крымской геморрагической лихорадкой	40
2.18.	Алгоритм введения детей с бронхиальной астмой на этапе первичной помощи	42
2.19.	Алгоритм введения детей с крапивницей	43
2.20.	Алгоритм введения детей с анафилактическим шоком	44
Список литературы		45

Синдром крупа при ОРВИ

Современные представления: Антибактериальная терапия не эффективна и не показана; в отношении вызывающих круп вирусов противовирусных препаратов не существует.

Применявшиеся ранее паровые ингаляции неэффективны.

Показания к госпитализации:

· Все дети со стенозом II ст. тяжести и более.

· Дети со стенозом I ст. на фоне врожденного стридора, эпилепсии и с др. отягощающими факторами.

· Дети 1 года жизни и глубоко недоношенные по анамнезу.

· Дети, находящиеся в социально неблагополучных условиях.

· При невозможности обеспечить постоянное наблюдение за состоянием ребенка.

Острый бронхит

Современные представления: Антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном) не показана. При бронхитах не эффективны противогистаминные препараты, электропроцедуры, горчичники, жгучие пластыри, банки. Госпитализация не требуется.

Дополнительно по показаниям

4. Противовирусные препараты: Озельтамивир (тамифлю) (капс.0,075 г, порошок для приготовления суспензии 0,03 г.) – 2 мг/кг 2 р/сутки: дети старше 1 года до 15 кг – 30 мг 2 р/сутки; 15-23 кг – 45 мг 2 р/сутки; 23-40 кг – 60 мг 2 р/сутки; больше 40 кг – 75 мг 2 р/сутки. Курс – 5 дней. Занамивир (реленца) (порошок для ингаляций, 1 доза – 5 мг). У детей старше 5 лет – по 2 ингаляции (5 мг×2) 2 раз в день – 5 дней с помощью дозированного спрея. При симптомах гриппа. Лечение рекомендуется начинать в течение первых двух дней заболевания. 5. Муколитические и отхаркивающие средства (мукорегуляторы): амброксол (табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл). Детям 0-5 лет – по 7,5 мг, 6-12 лет – по 15 мг, >12 лет – по 30 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: 0-5 лет – по 2 мл, старше 5 лет – по 2-3 мл 2 р/день. При вязкой, трудно отделяемой мокроте 6. Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей: ацетилцистеин внутрь старше 6 лет – по 200 мг 2-3 р/сут; от 2 до 6 лет – по 200 мг 2 р/сут или по 100 мг 3 р/сут, до 2 лет – по 100 мг 2 р/сут.; карбоцистеин детям 2,5-5 лет – по 5 мл 2% сиропа 2 р/день, старше 5 лет – по 5 мл 5% сиропа 3 р/день или 10 мл 2% сиропа 3 р/день.   7. При сохранении температуры ≥38° более 3 суток:дообследование (ОАК, R-графия органов грудной клетки или иного, по показаниям) Решение вопроса о необходимости антибактериальной терапии

Дополнительно по показаниям
	Макролиды: джозамицин (вильпрофен) 40-50 мг/кг/сут или другие макролиды в течение 10-14 дней.	Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями
	Амоксициллин: 70 мг/кг/сут курсом 5-7 дней.	Бактериальная инфекция, подтвержденная тяжестью и лабораторными маркерами

БРОНХИОЛИТ

Современные представления: Основной задачей терапии бронхиолита является нормализация функции внешнего дыхания. Важно обеспечить проходимость ВДП с помощью коротких курсов деконгестантов, возможно использование назальных отсосов. В тяжелых случаях (ДН от 2 степени и выше) – проводится оксигенация и гидратация.

Антибиотики не показаны за исключением ситуаций, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция, либо серьезные подозрения на нее.

Противовирусная терапия не проводится.

Ингаляционные ГКС не должны использоваться вследствие отсутствия доказательств их клинического эффекта.

Системные стероиды не следует применять вследствие их неэффективности.

Вибрационный и/или перкуссионный массаж не оказывает выраженного эффекта.

Пневмония

Современные представления: в России пневмонии диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии инфильтративных или очаговых изменений на рентгенограмме, признавая их бактериальную этиологию.

Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания – wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию

Основным фактором риска являютсяОРИ, инфицирование новым штаммом пневмотропа, наличие старшего ребёнка в семье.

Этиотропная терапия пневмоний эмпирическая, поскольку экспресс-диагностика недоступна, серологическое исследование носит ретроспективный характер.

Анализ крови помогает дифференцировать пневмонии и осложнения (лейкоцитоз, СРБ, ПКТ).

АБ терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии и при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. При неосложненных пневмониях используют оральные средства. При достижении эффекта парентеральных АБ следует перейти на оральный препарат (ступенчатая терапия).

Показание к замене АБ – отсутствие эффекта в течение 36-48 часов при нетяжёлой и 72 часа – при тяжелой пневмонии.

Назначение противогрибковых препаратов не оправдано.

Лечение нетяжелых пневмоний возможно на дому.

Показания для госпитализации: снижение сатурации (SaO2) менее 92%, признаки ДН: ЧДД – более 70 в минуту для детей первого года жизни, более 50 – для старших детей.

Дополнительно по показаниям

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей.   2. Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% под контролем пульсоксиметрии При отсутствии улучшения – интубация трахеи и ИВЛ 3. При дегидратации – обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/кг/сут. Коллоидные растворы должны составлять 1/3 объема 4. При фебрильной лихорадке – назначение жаропонижающих средств: парацетамола в РД 10-15 мг/кг или ибупрофен 5-10 мг/кг массы тела; в/м введение 50% раствора метамизола натрия 0,1 мл на год жизни, 2% р-ра папаверина детям до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше года – 0,1-0,2 мл на год в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл. Метамизол вызывает риск агранулоцитозалейко- и тромбоцитопении, аллергических реакций, нарушений функций почек 5. Иммунотерапия. Эффективность специфических иммуноглобулинов не доказана, введение альбумина оправдано только при гипопротеинемии.   6. Немедикаментозная терапия, включая физические методы удаления мокроты, в остром периоде пневмонии не играет существенной роли. Амбулаторно – ЛФК, дыхательная гимнастика. Электропроцедуры излишни 7. Стимулирующие, общеукрепляющие, антигистаминные средства, иммуномодуляторыне улучшают исход пневмонии, существенно удорожая лечение и часто являясь причиной побочных реакций.  

ЭПИГЛОТТИТ

Современные представления: Эпиглоттит – бактериальноевоспаление надгортанника, сопровождающееся закрытием просвета гортани. Этиология: H. influenzae тип b(до 90%), реже S. pneumoniae, S. aureus. Клиническая картина: боли в горле, слюнотечение, дисфагия, инспираторная одышка при слабо выраженных катаральных явлениях. В короткие сроки развивается полиорганная недостаточность, отек головного мозга.

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Современные представления: Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции должны быть экстренно госпитализированы в стационар. Учитывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний, госпитализация должна осуществляться в ОРИТ до стабилизации состояния. При отсутствии прогрессирования симптоматики, нарастания геморрагической сыпи, ВЧД, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушения гемостаза – больной может быть переведен в инфекционное отделение.

Догоспитальный этап

Госпитальный этап

Гипертоксическая форма

Степень Последовательность мероприятий Особые указания I степень  1. Введение литической смеси: Анальгин 50% – 0,1 мл/ год жизни, Папаверин 2% – 0,3 мл/ год жизни, Новокаин 0,25% – 1,0 мл 2. Гидрокортизон 20 мг/ кг + Преднизолон 5 мг/кг, в/в (по преднизолону 10 мг/кг). 3. Раствор натрия хлорида 0,9%; р-р Рингер-Локка – 10,0 мл/кг/час, в/в. 4. Левомицетина сукцинат натрия Ингаляция кислорода через маску. 2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация). 3. Постоянное динамическое наблюдение и регистрация АД, пульса, дыхания, сознания. II степень  1. Гидрокортизон 30 мг/кг + Преднизолон 10 мг/кг, в/в (по преднизолону 15-20 мг/кг). При отсутствии эффекта повторить в той же дозе через 30 мин. 2. В/в боллюсное введение: р-р натрия хлорида 0,9%, р-р Рингер-Локка 20,0 мл/ кг; при отсутствии эффекта повторное введение в прежней дозе после окончания инфузии. 3. Левомицетина сукцинат натрия.   Обеспечение проходимости дыхательных путей, ингаляция кислорода через маску. 2. При сохраняющейся гипотонии интубация и перевод на ИВЛ. 3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация). III степень  1. Гидрокортизон 50-70-мг/кг + Преднизолон 15-20 мг/кг, в/в (по преднизолону 30 мг/кг). При отсутствии эффекта - повторить в той же дозе через 30 мин. 2. В/в боллюсное введение: натрия хлорида 0,9%, р-р Рингер-Локка 20,0 мл/кг; при отсутствии эффекта после окончания инфузии – введение в дозе 40,0 мл/кг. 3. Левомицетина сукцинат натрия.   Обеспечение проходимости ВДП, интубация, перевод на ИВЛ. 2. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация). 3. Постоянное динамическое наблюдение и регистрация t, АД, пульса, дыхания, сознания.

Эмпирическая терапия БГМ

  Возраст Основные возбудители Антибиотики Примечания   0-1 мес. S. agalatiae, E. coli, L. monocytogenes, Грам«-» бактерии ампициллин + аминогликозид (гентамицин) или цефотаксим     1-3 мес. L. monocytogenes, Грам «+» бактерии S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis Цефотаксим +ампициллин При подозрении на пневмококковую этиологию + ванкомицин. М.б. цефтриаксон вместо цефотаксима при отсутствии желтухи, гипербилирубинемии, печеночной недостаточности,   3 мес. - 18 лет S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis ЦС III поколения цефотаксим или цефтриаксон При подозрении на пневмококковую этиологию при наличии в регионе штаммов, резистентных к цефалоспоринам,+ ванкомицин или рифампицин   Перелом основания черепа S. pneumoniae, H. influenzae, β-гемолитические стрептококки ЦС III поколения цефтриаксон или цефотаксим) + ванкомицин     Проникающая травма головы; нейрохирурги-ческие вмешательства S. aureus, coagulase- negative staphylococci, аэробные Грам«-» бактерии     (вкл.P. aeruginosa) Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем     ЦСЖ-шунт S. aureus, coagulase-negative staphylococci, аэробные Грам«-» бактерии (вкл.P. aeruginosa, P. acnes) Ванкомицин + цефепим или цефтазидим или меронем При инфекции ЦНС, связанной с церебральным шунтом, он должен быть по возможности удален и повторно установлен только после санации ЦСЖ.  

В дебюте заболевания схожая симптоматика (нарушение сознания, лихорадка, судороги, менингеальные симптомы) и данные ЦСЖ (смешанный плеоцитоз) не позволяют исключить вирусный энцефалит.

Во всех сомнительных случаях, до результатов окончательного этиологического обследования одновременно с антибактериальной терапией должен назначаться ацикловир внутривенно в разовой дозе 15-20 мг/кг у детей до 3-х мес.; 10-20 мг/кг у детей от 3 мес. до 12 лет (каждые 8 час) и 10 мг/кг у детей старше 12 лет и подростков.

 

В зависимости от возраста

  Возраст Препарат Разовая доза, мг/кг Кратность введения Раз/сут  

0-1 месяц (0-4 нед.)

Ампициллин 50-100

< 7 д.ж — 2 (ч/з 12 час)

7-28 д.ж. — 3 (ч/з 8 час)

Гентамицин 2,5

2 — через 12 час

Цефотаксим 50

< 7 д.ж. — 2 раз/сут

7-28 д.ж. — 3 раз/сут

> 28 д.ж. — 4 раз/сут

Бензилпенициллин 75

< 7 д.ж. — 2 раз/сут

7-28 д.ж. — 3 раз/сут

> 28 д.ж. — 6 раз (ч/з 

4 часа)

Меропенем 40

< 7 д.ж. — 2 (ч/з 12 час)

> 7 д.ж. — 3 (ч/з 8 час)

Рифампицин 5

2 (ч/з 12 час), внутрь

1-2 месяца

Ампициллин 50-100

4 раз/сут

Цефотаксим 50

4 раз/сут

Цефтриаксон* 40-50

2 раз/сут;

альтернативная схема: 

80 мг/кг трижды с 12-часовым интервалом, затем 1 р/сут

Гентамицин 2,5

3 р/сут

Бензилпенициллин 75

6 р/сут

Меропенем*** 40

3 р/сут

Рифампицин 10

2 – через 12 час (внутрь)

> 2 месяцев

Цефотаксим 50 (макс 12 г/сут)

4 раз/сут

Цефтриаксон 40-50 (макс 4 г/сут)

2; альтернативная схема: — 80 мг/кг трижды с

Ванкомицин** 15 (макс 2 г/сут)

4 раз/сут

Бензилпенициллин 75

6 раз/сут

Меропенем*** 40 (макс 6 г/сут)

3 раз/сут

>2 месяцев

Хлорамфеникол**** 25 (макс 2 г/сут)

4 раз/сут

(при отсутствии лейко- и нейтропении)

Рифампицин 10

2 раз/сут

Возбудитель

Средняя продолжительность

 

Менингококк

7 сут.

 

Гемофильная палочка

7-10сут.*

 

Пневмококк

10-14 сут.*

 

Стрептококк группы В

14-21 сут.*

 

E. coli и др. грам «–» бактерии

21 сут.(или 14 сут. до полной санации)

 

Листерии

21 сут. и более

 

Грибы

2-3 мес.

     

 

Способ и кратность введения			Особые указания
1	Положение ребенка в постели с приподнятым головным концом под углом 15-300
2	Катетеризация мочевого пузыря для оценки почасового диуреза.
3	Желудочный зонд для введения энтеросорбентов и энтерального питания
4	Адекватная вентиляция (санация ВДП, оксигенотерапия с применением носоглоточных катетеров, назотрахеальная интубация, при дыхательных расстройствах – ИВЛ)
5	Дегидратационная терапия •маннитол 15-20%		0,25-1,0 г/кг (5-7 мл/кг)			Маннитол применяется с осторожностью при развитии сердечной или почечной недостаточности
•фуросемид (лазикс)		1-2 мг/кг в/в, в/м			Фуросемид назначают через 40-60 мин после введения маннитола для предотвращения синдрома отдачи
7	Дезинтоксикационная терапия Коллоидные растворы (реополиглюкин, СЗП, альбумин). Кристаллоидные растворы (10% р-р глюкозы, Рингера).		Соотношение коллоиды:кристаллоиды – 1:3		V инфузионных растворов =75% ФП.
8	Глюкокортикоиды •дексаметазон		СД – 0,6 мг/кг/сут в 4 введения в/в				До начала АБ терапии у детей старше 3 мес. Курс – 2 дня. При ВПГ энцефалите гормоны применяют только для купирования отека мозга, т.к. они способствуют распространению инфекции.
	•преднизолон		РД – 5-10 мг/кг × 2-3 раза в сутки
9	Нейролептики •дипразин 2,5%		РД – 0,2 мг/кг				Включаются в состав литических смесей
	•дроперидол 0,25%		РД – 0,25 мг/кг
11		Противосудорожная терапия •седуксен, диазепам (1 амп. – 10 мг)		детям 3-6 мес. – 0,5 мл, 7 мес.-2 лет – 0,5-1 мл, старше 2 лет – 1,5-2 мл			При отсутствии эффекта допустимо повторное введение препарата через 20-30 мин.
		•тиопентал натрия 1%		5-7 мг/кг
		•мидазолам		0,2 мг/кг
		•ГОМК		50-70 мг/кг
		•пропофол		1-2 мг/кг/час
12		Цитопротекторы •цитофлавин		0,6 мл/кг, но не более 10 мл/сутки в/в капельно в течение 5 дней.				Цитофлавин содержит 10% янтарную кислоту, 1% никотинамид, 0,2% рибофлавин, 2% рибоксин.
		•реамберин 1,5% 10 мл/кг		в/в капельно, ежедневно				Реамберин применяется с 1 года жизни.
13		Сосудистые препараты •кавинтон 0,5%		8-10 мг/кг/сутки в/в капельно				Кавинтон растворяют в 5% глюкозе
		•трентал		10-20 мг/кг/сут в/в, в/м 1-3 р/д				Трентал растворяют в 5% глюкозе или р-ре Рингера

Этиология

Этиотропныйпрепарат, формавыпуска Доза и способвведения Курс Особые указания

ВПГ

Ацикловир (зовиракс) РД – 10 мг/кг × 3 раза/сутки в/в капельно 10-14 дней При ухудшении – повторный курс – 7-10 дней. При резистентности – фамцикловир, ганцикловир, фоскарнет.

ВВЗ

Ацикловир (зовиракс) РД – 15 мг/кг × 3 раза/сутки в/в капельно 10-14 дней

Со второй недели заболевания можно заменить на валацикловир.

При резистентности – фамцикловир, ганцикловир, фоскарнет.

Валацикловир (валтрекс) с 12 лет РД – 250-500 мг × 2 раза/сутки внутрь 5-7 дней

ЦМВ

Ганцикловир (цимевен) 5-10 мг/кг/сутки в 2 введения в/в капельно 14-21 день

При резистентности к ганцикловиру и в качестве альтернативной терапии фоскарнет

 

Фоскарнет РД – 60 мг/кг × 3 раза в день в/в капельно 14-21 день

ВЭБ

Фамцикловир (фамвир) РД – 67,5-250 мг ×3 раза в день внутрь 10 дней   Ганцикловир Фоскарнет     Применение: как при ЦМВ

ВГ 6 и 7 типа

Ганцикловир Фоскарнет     Применение: как при ЦМВ

Клещевого энцефалита вирус

Рибавирин (веро-рибавирин, рибамидил и др.) 10 мг/кг/сутки в 2-3 приема внутрь 3-4 недели   Панавир 5 мл в/в струйно 5 дней  

Боррелиябургдорфери

Цефтриаксон 100 мг/кг/сутки 14-20 дней

Применяются цефалоспорины 3 поколения с последующим назначением пенициллинов пролонгированного действия

Экстенциллин 50 тыс/кг/сутки 1 раз в 2 недели 3 мес.

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

Современные представления: Все пациенты с признаками ОГМ должны находиться в ОРИТ.

Общий объем вводимой жидкости не должен превышать ¾ ФП, предпочтительный путь гидратации – энтеральный с применением жидких питательных смесей и обеспечением 100% калорийной потребности.

Из состава инфузии категорически исключают растворы глюкозы. Глюкоза вводится эпизодически только для устранения гипогликемии.

Маннитол и фуросемид не применяют у обезвоженных больных до восстановления ОЦК!

При необходимости в промываниях желудка и кишечника используют изотонические растворы хлорида или бикарбоната натрия.

После уточнения диагноза основного заболевания назначается этиотропная терапия.

При судорогах необходимо немедленное их устранение. При судорожном статусе, а также при манифестной картине прогрессирования ОГМ и нарастании глубины комы проводится миорелаксация, интубация трахеи, аппаратная ИВЛ.

У больных, находящихся в критическом состоянии, комплексная нутритивная поддержка, включающая энтеральное питание (альфаре, импакт-орал), является обяза­тельным компонентом базисной интенсивной терапии, которую  можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нару­шений, предотвращающую полиорганную недостаточность.

Медикаментозная кома применяется при неэффективности других методов терапии ОГМ.

ДВС-СИНДРОМ

Современные представления: Обязательным является лечение основного заболевания. Характер и объем лечебной тактики ДВС проводится с учетом фазы развития осложнений.

Учитывая высокий риск развития геморрагических осложнений при применении гепарина у детей, больных нейроинфекциями, от его вве­дения при остром ДВС следует воздержаться. Это также относится и к применению антитромбина III и активированного протеина С у детей с сепсис-ассоциированным ДВС, поскольку имеется повышенный риск гемокоагуляционных расстройств.

ПОЛИНЕЙРОПАТИИ

Современные представления: Терапевтические мероприятия при синдроме Гийена-Барре подразделяются на фармакологические и нефармакологические.

Среди нефармакологических методов особое место занимает плазмаферез, который является единственным способом экстракорпоральной терапии с доказанной эффективностью (снижает риск развития ДН и необходимости ИВЛ, уменьшает период достижения способности к самостоятельному передвижению, способствует полному восстановления мышечной силы, снижает процент тяжелых последствий по прошествии 1 года).

Среди методов фармакотерапии (иммуносупрессоры – циклоспорин, циклофосфамид и азатиоприн; кортикостероиды; препараты интерферона-β; аутологичная трансплантация стволовых клеток; человеческие иммуноглобулины для внутривенного введения) только последние могут считаться эффективными с позиций доказательной медицины.

Дети с синдромом Гийена-Барре должны находиться в стационаре не менее 1 месяца, поскольку в течение этого времени возможно нарастание неврологической симптоматики. Диспансерное наблюдение осуществляет невролог в течение 1 года.

Дополнительно по показаниям

7 Антихолинестеразные препараты • нейромидин 0,5%  и 1,5%  (ипидакрин) 1 мг/кг в сутки на 2 введения в течение 10-15 дней, далее таблетки 20 мг из расчёта 1 мг/кг/сут, курс 2-3 мес.; прозерин (неостигмина сульфат) 0,05% под кожу 0,1 мл/год жизни – до 7 лет; 0,6 мл – 8-10 лет; 0,75 мл – старше 10 лет.   8 Анальгетики, НПВС. • анальгин 0,1 мл/год в/м (вплоть до промедола) • ибупрофен 10-30 мг/кг в 2-3 приема, • нимесулид 3-5 мг/кг/сут, подростки > 40 кг – по 100 мг 2 р/сут – не более 10 дней, • диклофенак натрия 2-3 мг/кг/сут в 3 приема (0,1 мл/кг в/м)   9 Дегидратация: • фуросемид 6-12 мг/кг/сут 1 р/день • диакарб 20 мг/кг per os + аспаркам (до 1 года – 0,03 г/сут; до 6 лет – 0,1 г/сут; до 14 лет – 0,25 г/сут) • маннитол 10 мл/кг в/в • реоглюман 10 мл/кг в/в   10 Сосудистые препараты, 2-3 недели. • трентал 10-20 мг/кг/сут в/в, в/м 1-3 р/д, • кавинтон, фосфаден   11 Ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут) • пирацетам 50-100 мг/сут 4-6 нед. • глицин 50-100 мг 2-3 р/сут 15-30 дней. • мексидол 0,5-2,0 мл 0,5% р-р 5-10 дней.   12 Витамины • нейромультивит ½-1 табл. 1-2 р/день 1-2 мес. • α-липоевая кислота (берлитион, тиогамма) 200-400 мг/сут 2-4 недели   13 Метаболические средства, антиоксиданты – актовегин, инстенон • Актовегин, солкосерил 1-3 г.  – 0,5-1,0 мл в/в, более 3 лет – 1,0-2,0 мл в/в, 0,1-0,2 г/сут per os 4-8 нед  

ЭКСИКОЗ

Современные представления: Для определения степени эксикоза ориентируются на острую потерю массы тела или совокупность клинических признаков:

1 ст. – потеря массы до 5%. Умеренная жажда, сухость кожи, некоторое снижение тургора тканей.

2 ст. – 6-9%. Выраженная жажда, сухость кожи и слизистых, снижение тургора и эластичности тканей, диуреза, умеренная тахикардия, тахипноэ, возбуждение или сонливость, вялость.

3 ст. – более 10%. Заостренные черты лица, кожные складки не расправляются, глазазапавшие, тоны сердца глухие, тахикардия, АД снижено, цианоз, тахипноэ, олигурия или анурия, нарушениесознания, судороги. 

Тяжелая недостаточность кровообращения, развившаяся в результате эксикоза, называется гиповолемическим (дегидратационным) шоком.

Типы эксикоза:

Изотонический (пропорциональная потеря воды и солей): гастроэнтериты, холера, ожоги и т.п.

Вододефицитный – при длительной лихорадке, сильной одышке (бронхиальная астма).

Соледефицитный – непропорциональная потеря солей в сравнении с потерей воды: при сахарном диабете, недостаточности надпочечников, обильном потоотделении.

Парентеральная регидратация

V = ФП+ЖВО+ЖТПП

1. Жидкость физиологической потребности (ФП). Высчитывается один раз в сутки и вводится больному ежедневно.

2. Жидкость возмещения объема, потерянного при обезвоживании (ЖВО). Ее объем равен дефициту жидкости и определяется степенью обезвоженности.

3. Жидкость текущих патологических потерь (ЖТПП) – объем жидкости, теряемой с перспирацией, рвотой, поносом и другими путями.

ФП – на первом году жизни от 130 до 100 мг/кг, в периоде раннего возраста от 100 до 70 мг/кг.

ЖВО зависит от степени эксикоза. У детей раннего возраста при I ст. – 50 мг/кг, второй – 75 мг/кг, третьей – 100 мл/кг. У детей старшего возраста соответственно 35, 50, 65 мл/кг.

ЖТПП:

Гипертермия – на каждый градус выше 37⁰ С при длительности более 8 часов – 10 мл/кг/сутки.

Одышка – на каждые 20 дыханий выше нормы – 15 мл/кг/сутки.

Понос:

· умеренный – 30-40 мл/кг/сутки;

· сильный – 60-80 мл/кг/сутки;

· профузный – 120-140 мл/кг/сутки.

Парез кишечника:

· 2 степени (общее состояние тяжелое, живот вздут, единичные перистальтические шумы, рвота дуоденальным содержимым, стула нет, газы не отходят) – 20 мл/кг/сутки.

· 3 степени (крайне тяжелое состояние, живот вздут, перистальтика отсутствует, рвота с примесью кишечного содержимого, стула нет, газы не отходят) – 40 мл/кг/сутки.

В первые сутки V соответствует сумме ФП+ ЖВО+ЖТТП, в последующие – ФП+ЖТПП. Если в первые сутки ребенок не выведен из обезвоживания, в последующие сутки к ФП+ЖТТП добавляется ЖВО.

ФП состоит из 10% раствора глюкозы и электролитов в соотношении 3:1 для детей первого года жизни, 2:1 – для детей более старшего возраста.

Характер инфузионных растворов

Раствор глюкозы: 5%, 10%;

Электролитные растворы: Рингера, Филлипса, ацесоль, дисоль, хлосоль, лактасол.

Коррекцию ацидоза безопаснее проводить в ходе базисной инфузии, применяя растворы, содержащие бикарбонат натрия (Трисоль) или лактат (Рингер-лактат, Лактасол, Реосорбилакт).

При дегидратации I степени соотношение глюкозы и электролитных растворов должно быть 2:1, при дегидратации II степени – 1,5:1, при дегидратации III степени 1:1.

Потребности в натрии обеспечивают кровезаменители, при гипонатриемии – 10% раствор хлорида натрия (6 мл содержат 10 ммоль электролита).

При проведении инфузионной терапии потребность возмещения натрия и хлора может обеспечиватьс