H) Глубокая терапия, направленная на восстановление способности переживать фундаментальную ценность, процесс переживания грусти как главное условие терапии депрессии.

Подготовительная работа на уровне ценностей предваряет глубинный уровень экзистенциально-аналитической терапии. На этом уровне работа с пациентом заключается в том, чтобы вскрыть и сделать ощутимым то, что привело к выстраиванию негативной установки по отношению к жизни. Она делится на фазы гнева, грусти и мобилизации ресурсов путем дальнейшей проработки отношений и ценностей пациентов. Очевидно, что если пациента спросить о том, хорошо ли, что он есть, и какое чувство у него вызывает вопрос «Нравится ли тебе жить?», это затронет болезненные стороны его жизни.

Самую глубокую точку экзистенциально-аналитической терапии депрессий мы видим в том, чтобы заложить основу для новой установки пациента в отношении жизни. При этом очень важно помочь ему осознать, что эта новая установка вытекает из источника персональной жизни, который зарождается в предчувствии и чувствовании Бытия здесь. Можно считать, что цель достигнута, если мы приходим к «Да» по отношению к жизни, — позиции, занятой не на рациональной, но на глубоко прочувствованной эмоциональной основе.

Такое обретение персональной позиции происходит вслед за пониманием ценности жизни, навстречу которой пациент может вновь открыться. Он получает к ней доступ благодаря новым установкам и опыту. И тогда на основе нового решения он может подняться над депрессивными чувствами, ибо депрессия в нашем понимании — это утрата экзистенциальной фундаментальной мотивации и активного компонента персонального действия. Самое главное, что болезненные переживания заставляют забывать о том, насколько важно и необходимо обращение к жизни и жизненным ценностям. Вновь обрести эту способность помогает переживание грусти, а порой — гнева. Благодаря этим чувствам человек снова начинает ощущать в себе силу жизни: приносящую облегчение силу слез или укрепляющую и защищающую силу агрессии.

Аноргазмия по Мастерс и Джонсон

секс–терапии, разработанный американским гинекологом У. Мастерсом и его сотрудницей В. Джонсон. Здесь постулируется, что сексуальные дисфункции зависят не от одного человека, а от обоих партнеров. Поэтому методика предполагает работу только с парой и включает 2–3—недельный цикл занятий. При ее проведении происходит выяснение анамнеза и обсуждение жалоб; с помощью специальных упражнений осуществляется функциональный тренинг нарушенной функции; обсуждаются возникающие ощущения; проводится коммуникационный тренинг, призванный установить более тесный контакт между партнерами; завершаются занятия общей дискуссией.    Книга Каплан!!

138,140.

Расстройства эрекции заключаются в отсутствии (или недостаточности) увеличения и уплотнения полового члена, что затрудняет или исключает проведение полового акта. Обычно эрекция недостаточна при подготовке к половому акту или резко ухудшается в критический момент перед иммиссией полового члена.

Функциональные сексуальные расстройства могут иметь различные причины психогенного характера, приведенные ниже.

а. Ситуационные факторы. Неблагоприятные условия для проведения полового акта, например отсутствие возможности полной изоляции, возможность прихода другого лица, страх перед возможностью возникновения беременности или боязнь заразиться венерическим заболеванием. Эти факторы чаще всего отмечаются у молодых неженатых мужчин, скрывающих половую связь, при проживании супругов совместно с родственниками, а позже — с детьми.

б. Травмирующие переживания. Речь идет о неприятных переживаниях (страх, вина) или неприятных событиях, связанных с предшествующей половой активностью. Положительные эмоции, возникающие при половых отношениях, наоборот, способствуют стимуляции полового влечения и эрекции.

в. Проблемы партнерства. Проблемы партнерских взаимоотношений, наличие конфликтов, «агрессивное поведение» женщины, которая проявляет неудовольствие, насмехается над мужчиной или ведет себя холодно, борьба за лидерство, подозрения в неверности, охлаждение взаимоотношений и нарушение взаимопонимания — все эти факторы могут привести у некоторых мужчин к расстройствам потенции.

г. Особенности мужчин. Некоторые мужчины способны осуществить половой акт и при неблагоприятных условиях, а неудачный половой акт не вызывает у них страха или чувства тревоги перед последующей возможной неудачей. Однако ряд мужчин весьма раним в этом отношении. Речь идет о лицах со склонностью к тревожности, чувству собственной неполноценности, ипохондрии, самоанализу, с чертами психастении, с чувством чрезмерной ответственности за успешное осуществление полового акта из-за собственного престижа или из-за желания доставить женщине полное сексуальное удовлетворение. Расстройства потенции чаще возникают у акцентуированных, аномальных или психопатических лиц, имеющих затруднения в социальных и эмоциональных контактах. Отсутствие адекватных эрекций при нормальной гетеросексуальной активности может быть также проявлением девиантных сексуальных влечений (например, гомосексуализм, педофилия, садомазохизм и др.).

д. Психические состояния и психические расстройства. Состояния усталости, переутомления и депрессии часто бывают связаны с нарушениями эрекции. При реактивных депрессиях следует уточнить, является депрессия следствием или причиной сексуальных расстройств. Эндогенная депрессия приводит к снижению общего витального потенциала и, параллельно, к снижению сексуальной активности. При неврозах нарушения эрекции могут быть одним из «органных» признаков невроза.

Рациональная психотерапия

Она основывается на объяснении характера нарушений и их коррекции с помощью успокоения, поддержки и соответствующих рекомендаций. Психотерапия ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и активное формирование сексуального поведения пациента (Nedoma, 1963] и направлена на устранение отрицательных внешних и внутренних влияний, обеспечение эффективной стимуляции.

Воздействие убеждением, опирающееся на анамнестнческое и соматическое обследование, в том числе гениталий, может включать:

а) убеждение в адекватности полового развития (речь идет о тестикулах, размерах и строении полового члена).

б) убеждение в наличии возможностей для адекватной половой жизни (следует подтвердить это анамнестическими сведениями о наличии ранних эрекций),

в) подробное объяснение психогенных механизмов возникновения нарушений, что снижает уровень тревоги у пациента, связанной с недостатком информации и логического понимания причинно-следственных связей, и позволяет давать пациенту последующие рекомендации.

Рекомендации для пациентов, у которых важную роль играет страх перед неудачей при половом сношении, в целом сводятся к тому, что на переходный период запрещаются попытки совершить половой акт и одновременно рекомендуется проведение пролонгированных интимных ласк.

Полный запрет половых сношений, рекомендовавшийся ранее авторами концепции о спинальной форме импотенции, возникающей вследствие «утомления спинальных центров», в настоящее время считается неэффективным^[2], хотя это может обусловить усиление полового влечения, но одновременно устраняемая сексуальная ситуация становится более важной и все более угрожающей. Напротив, при возможности ежедневной сексуальной игры с исключением полового акта возникает половое возбуждение, при этом снижается значимость сексуального акта, увеличивается доверительность партнеров, повышается половое влечение и одновременно возрождаются адекватные реакции гениталий [Leonhard, 1963; Masters, Johnson, 1970].

Для рекомендаций при первых сексуальных контактах молодых мужчин с нарушениями эрекции следует заручиться желанием партнерши к сотрудничеству с врачом. Эти специфические рекомендации включают следующее:

1. Постепенное «строительство» половых отношений. Рекомендуются отдельные половые эпизоды, имеющие характер испытания потенции. В дальнейшем пациент может осуществить половой акт, причем партнерша должна терпеливо и спокойно дождаться этого.

Неженатые молодые мужчины с нарушениями потенции нередко имеют неудачные половые акты с разными партнершами. После одной-двух неудачных попыток они начинают избегать женщин. Этим пациентам следует объяснить, что для успешной ликвидации нарушений необходима длительная интимная связь при наличии взаимопонимания, сотрудничества и терпения.

2. Откровенное признание партнерше о характере сексуальных нарушений. Это снижает напряжение, тревогу из-за возможности неправильного поведения партнерши при половом акте и, наоборот, способствует образованию хороших взаимоотношений и повышению заинтересованности партнерши к сотрудничеству. Если такая рекомендация для пациента неприемлема, то сначала можно рекомендовать такой разговор в виде исполнения роли в психотерапевтической группе [Grombach, 1979].

3. Внекоитальная сексуальная активность. Следует уделять внимание взаимным ласкам и заботам, необходимо также помнить, что, кроме полового члена, существуют руки, язык и рот, использование которых может принести партнерам много приятных ощущений. Наличие эрекции не является необходимым для достижения полового удовлетворения женщины, так как оргазм у нее может возникнуть и при мануальной или оральной стимуляции области клитора. Понимание этого партнером может снять с него «бремя ответственности» за достаточность эрекции для осуществления полового акта и полового удовлетворения женщины и поможет сделать дальнейший шаг к облегчению протекания нормального полового акта [Владимиров-Клячко С. В., 1972; LoPiccolo, 1978].

4. Градуированная половая активность. Следует устранить нетерпеливость и мнение о важности каждого сексуального контакта, подчеркнуть, что речь идет не о последнем контакте, что еще достаточно времени, что «скоро представится другой удобный случай» [Annon, 1974]. Делать только то, что приносит радость. Это позволяет преодолеть неуверенность в себе, переключиться на другой вид деятельности (вместе поесть, принять душ и т. п.), а когда исчезнут опасения, перейти к следующему этапу [Wolpe, 1969].

5. Введение недостаточно напряженного полового члена во влагалище рукой. Это рекомендуется делать в гинекологическом положении [Annon, 1974], когда у женщины лучше всего раскрыт вход во влагалище [Imielinski, 1974], что делает возможным осуществление прямого генитального контакта. Он должен сопровождаться парадоксальным внушением типа «хочу, чтобы половой член остался не напряженным», это позволяет блокировать первичный страх типа «боюсь, что половой член останется слабым» и усилить приятные ощущения, возникающие при контакте полового члена с влагалищем [Grombach, 1979].

Некоторые авторы считают возможным проведение рациональной психотерапии в виде коллективных инструктажей, бесед, дискуссий, во время которых объясняют причины возникновения нарушений и методы их лечения [Лезненко В. Н., 1967] и анонимно анализируются проблемы присутствующих пациентов [Либих С. С, 1967; Mellan, 1968].

Полезно также использование соответствующих публикаций, предназначенных для широкого круга читателей. Можно рекомендованы книги «Молодым супругам» [I. Sipova, J. Mellan, Avicenurn, Praha, 1978], «Интимные отношения между мужем и женой» (S. Schnabl, Osveta Martin, 1978] и статью «Половая жизнь» (V. Bartak, в книге «Школа для новобрачных и молодоженов», Avicenurn, Praha, 1979].