Когнитивно-бихевиоральная модель

Когнитивно-бихевиоральная модель помощи больным соматоформными расстройствами основана на концепции соматосенсорной амплификации и была описана П. Сальковскисом. Центральным в этой модели является работа с характером восприятия больными своих телесных ощущений. Как правило, у этих больных имеются установки и убеждения о высокой вероятности развития соматического заболевания. В соответствии с этими убеждениями интерпретируются все воспринимаемые телесные ощущения. Более того, в силу постоянного прислушивания и отыскивания симптомов возрастает общее напряжение, растёт тревога, а значит и её вегетативное сопровождение, которое, в свою очередь, приводит к усилению телесных сенсаций. Окружающие, в т. ч. доктора, нередко склонны подкреплять эту тревогу собственной озабоченностью, назначением многочисленных обследований и т. п. Таким образом, возникает порочный круг соматизации.

Интегративная модель психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией (предложена А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян Московский НИИ психиатрии Росздрава)

Цели интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией:
•помощь в понимании психологических механизмов своего заболевания и обретения смысла психологической работы
•тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов, развитие рефлексивной способности
•проработка жизненного и семейного контекста проблем
•проработка межличностных затруднений, не осуществляемая в групповой когнитивно-бихевиоральной терапии в отличие от психодинамической

Психотерапевтический процесс разбивается на две ступени:
I ступень – когнитивная - доминируют когнитивно-бихевиоральные задачи, а психодинамические играют подчиненную роль
II ступень – психодинамическая - указанная выше пропорция изменяется; переход к глубинной психологической работе (II ступень) возможен только на основе первой ступени, после тренировки способности к самонаблюдению и пониманию своих чувств, а также развития рефлексивной способности; они выступают в качестве необходимых новообразований для перехода к следующим задачам

Этапы интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра с выраженной соматизацией:
I этап – информационно-мотивирующий
II этап – тренинг в осознании и выражении чувств
III этап – тренинг управления эмоциональными состояниями
IV этап – рефлексивно-позиционный анализ
V этап – проработка семейного контекста
VI этап – анализ и проработка личных проблем

 

129. Психосоматическая медицина располагает начинающейся развиваться теорией и таким же терапевтическим инструментарием. Если не брать в расчет возможный эффект от некоторых психотропных средств, например, антидепрессантов, то в остальных случаях значение имеет психотерапия.

И если психотерапия прошлого занималась в основном тем, что исследовала и корректировала отношение больного к болезни, то теперь мы имеем методы и возможность заниматься самими психосоматическими расстройствами, исходя из их патогенеза. Источник этих расстройств – в психике человека, это невроз, соматизация которого и приводит к болезни.

Дискуссия по поводу соматизации психоза возвращает нас к медикаментозной терапии и одним из диагностических критериев здесь может быть эффект от лечения. Я думаю, что неврозы, в конечном счете, так же резистентны к медикаментозной терапии, как и психозы – к психологической помощи. Каждое заболевание требует своего подхода.

И если рассматривать ту часть психосоматики, которая относится к соматизированным неврозам, то вступают в действие все правила психотерапии, озвученные еще Ясперсом: обнаружение в картине болезни психотравмы, с ней связанной, поиск и дезактуализация ее в прошлом.

На сегодняшний день очевидно, что дезактуализация должна проводится в то время и в том месте, когда психотравма случилась. Всякие попытки отправится в будущее, не проработав «причинного блока» оканчиваются неудачей.

В психосоматике многих психологов пугает наличие соматических симптомов, с которыми они работать не умеют и поэтому ищут защиты у врачей, которые сами сильны в этом случае только в диагностике, да и то отрицательной. Поэтому возникает необходимость в новых психотерапевтических подходах, сочетавших бы в себе и работу с телесными симптомами (при условии поддержки со стороны врачей), и поиск психотравмы, приведшей к ним, и возможность проработки ее.

Важным замечанием, к которому приходит исследование психосоматических расстройств, заключается в том, что такого рода соматизация свойственна психическим травмам очень раннего, младенческого возраста, когда как раз отреагирование более высокого уровня - эмоциональное, а тем более, образное или ментальное, - затруднено в силу неразвитости личного сознания.

Таким образом, в психосоматике мы имеем внутреннего травмированного ребенка, который не умеет разговаривать и сказать о своих обидах и затрудняется также в принятии сочувствия и помощи, выраженной в словах.

Все это выводит нас в сферу психотерапии, способной работать с телесными ощущениями и невербальными переживаниями.

Для этого как нельзя лучше подходит терапия осознаванием.

Новое направление, выросшее из телесно-ориентированной терапии, стремящейся к целостности подхода, это направление интегрирует все лучшие достижения современной психотерапии с древней мировоззренческой базой, к которой психотерапия только еще подбирается. В частности, с тем взглядом, что проблема существует как задача для развития потенциалов, не развитых в свое время в онтогенезе и в этом смысле психотерапия является наукой больше о развитии, чем о лечении человека. Также существенным является представление об изначально существующей естественной гармонии, близкое к саногенному взгляду в медицине, в котором мы не боремся с природой за здоровье, а помогаем ей.

В наследство от телесно-ориентированного подхода терапия осознаванием получила свободное обращение с телесными ощущениями, в контактной работе с телом или без нее.

Более того, удивительное открытие, сделанное по заявке детских психологов, ставит работу с телесными ощущениями в самый центр терапевтической практики осознавания.

В этом случае психосоматика, несмотря на всю сложность этой проблемы, становится вполне подходящим полем для применения этого метода.

Открытие заключается в том, что телесные ощущения, часто описываемые в виде образов, ведут нас по ассоциативному пути точно в ту точку места и времени прошлого, которая имеет отношение к исследуемой проблеме в настоящем и служит подходящей поворотной точкой для возможного изменения. Чаще всего это психотравмирующие эпизоды, но бывают и забытые ресурсные переживания, нуждающиеся в интеграции.

На них и указывает симптом, если рассмотреть его как сигнал о забытом и дезинтегрированном опыте.

При таком взгляде мы рассматриваем болезнь, как напоминание об опыте, который нужно реинтегрировать и который может быть утерян для развития личности в противном случае. Болезнь – не роковая случайность и не следствие случившихся трагедий, - это лишь настойчивый способ напомнить о тех событиях, которые надо перепрожить заново и на этот раз во всей полноте.

Последствия психотравм – это «заархивированные файлы», послания из прошлого об опыте, который мы не смогли прожить тогда в силу уровня своего развития и который можем переработать сейчас, когда наше внутреннее состояние и внешние условия позволяют это сделать.

Таким образом, психосоматические заболевания – это послания о необходимости развития самоосознавания с интеграцией проигнорированного опыта прошлого для лучшего и более полного будущего.

С этой точки зрения нас не пугает вопрос о рецидиве и возврате симптоматики: возврат симптоматики значит лишь, что есть еще некий опыт, связанный с этой проблемой, который нужно переработать. И этой возможности можно радоваться, а не огорчаться из-за нее.

Таким образом, вооружившись этим видением, как теоретической базой, мы можем приступить к исследованию симптома, чтобы открыть его в опыт, который нуждается в проживании.

И психосоматика в этом случае дает нам прекрасный шанс не искать телесные ощущения, связанные с проблемой, как при других невротических расстройствах – она сама и есть телесные ощущения. С них мы и начинаем работать.

Собираем вначале все телесные ощущения, связанные с проблемой или присутствующие на данный момент. Эта полная картина телесных ощущений содержит всю необходимую информацию для решения вопроса, так как тело является картой целостности, а в целостности проблем нет. Осталось лишь исследовать полученные данные с точки зрения наличия в них ретрофлексивного компонента (переживаний прошлого).

Это можно сделать двумя путями:

Первый – это вопросом о времени возникновения обратить внимание клиента в прошлое – к ситуации первого возникновения напряжения. Варианты ответов: от рождения, с детства, десять лет, пять, три, два, один или менее лет назад помогают осознаванию.

Второй – исследовав вначале образы, соответствующие одному выбранному для начала работы телесному ощущению, изучить затем ассоциации из реального жизненного опыта, связанные с этим образом.

Скажем, «где вы видели этот камень в своей жизни?».

Как ни странно, в 90 % случаев тот или иной способ приводит к совершенно удивительным и рационально не связанным с имеющейся проблемой воспоминаниям, травматического или ресурсного характера, проработка (или интеграция – в случае ресурсного) которых меняет состояние к лучшему. В дальнейшем, это приводит к постепенной редукции психосоматики.

Соотношение частоты использования ассоциативного пути и поиска по времени в практике примерно 4 к 1.

Справедливости ради, стоит сказать, что иногда для начала процесса осознанного самоисцеления достаточно всего лишь исследовать образ, связанный с болезнью, не затрагивая лежащих за ним историй. Это означает, на мой взгляд, что полученной дополнительной информации достаточно, чтобы сдвинуть проблему «с мертвой точки». Весь дальнейший путь ассоциативного поиска и проработки психотравм может происходить в сознании автоматически, без помощи психотерапевта.

130. Что такое Соматизированное расстройство -

Соматизированное расстройство (синдром Брике) – психическое расстройство, Основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся соматических симптомов, обычно при последовательном опросе удается выявить не менее 13 жалоб, при этом характерна постоянная смена ведущего соматического синдрома. Симптомы обычно не имеют основы в виде структурных поражений органов и тканей и наблюдаются на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. Большинство пациентов прошли длительный и сложный путь, включая первичную и специальную медицинскую службу, в ходе которого были получены негативные результаты обследований и могли быть выполнены бесполезные операции. Симптомы могут относиться к любой части тела или системе, но наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота и т.д.), а также аномальные кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность и т.д.). Нередки сексуальные и менструальные жалобы. Часто обнаруживаются отчетливая депрессия и тревога. Это может оправдать специфическое лечение.

Патогенез (что происходит?) во время Соматизированного расстройства:

Соматизированное расстройство обычно начинается в возрасте около 20 лет, а к 30 годам больные уже уверены в наличии у них тяжелой болезни и имеют богатый опыт общения с врачами, целителями, знахарями. Заболевание имеет, как правило, хронический характер, с волнообразным течением. Сопровождается разнообразными эмоциональными нарушениями (тревожного, депрессивного спектра) и часто сочетается с длительным нарушением социального, межперсонального и семейного поведения. Расстройство значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и часто начинается в молодом возрасте. Нередко обнаруживается зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами (обычно седативными или анальгетическими) как следствие частых медикаментозных курсов.

Симптомы Соматизированного расстройства:

Симптомы, напоминающие соматическое заболевание, однако постоянные жалобы несмотря на излишнюю детализацию, расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, - к узким специалистам, используют дорогостоящие, подчас инвазивные, диагностические методы, часто госпитализируются в соматические стационары и переносят безрезультатные хирургические вмешательства.. Соматику обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности. Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями. Пациентов не возможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами.

Диагностика Соматизированного расстройства:

Достоверный диагноз требует наличия всех нижеприведенных признаков:

· а) наличие в течение не менее 2 лет множественных и вариабельных соматических симптомов, которым не было найдено адекватного соматического объяснения;

· б) постоянное неверие различным врачам, которые пытались разубедить пациента в существовании органической причины их симптомов, и отказ следовать их советам;

· в) некоторая часть нарушения социального и семейного функционирования может быть отнесена за счет природы симптомов и обусловленного ими поведения.

Дифференциальный диагноз. Важна дифференциация со следующими расстройствами:

· Соматические расстройства. Труднее всего отдифференцировать соматоформное расстройство от некоторых соматических заболеваний, таких как, рассеянный склероз, системная красная волчанка, др., начинающихся с неспецифических, транзиторных проявлений. Здесь врачу необходимо выделить из множества клинических симптомов те, которые характерны для перечисленных заболеваний. Так, рассеянный склероз нередко начинается с преходящих моторных, сенсорных (парестезии) и зрительных нарушений. Гиперпаратиреоз может проявляться остеопорозом (расшатывание и выпадение зубов), а системная красная волчанка часто начинается с полиартрита, к которому постепенно присоединяется полисерозит.
Однако следует учитывать вероятность появления независимого соматического расстройства у таких больных, которая не ниже, чем у обычных людей в том же возрасте. Особое внимание в случае смены акцентов в жалобах больных или их стабильности, когда нужно продолжение обследований.

· Аффективные (депрессивные) и тревожные расстройства. Депрессия и тревога различной степени часто сопровождают соматизированные расстройства, однако их не следует описывать отдельно за исключением тех случаев, когда они достаточно явны и стабильны для того, чтобы оправдать собственный диагноз. Появление множественных соматических симптомов в возрасте после 40 лет может свидетельствовать о манифестации первичного депрессивного расстройства.

· Ипохондрическое расстройство. При соматизированном расстройстве акцент делается на самих симптомах и их индивидуальном проявлении, тогда как при ипохондрическом расстройстве внимание направлено больше на наличие предполагаемого прогрессирующего и серьезного болезненного процесса, а также его инвалидизирующих последствий. При ипохондрическом расстройстве пациент чаще просит об обследовании для того, чтобы подтвердить природу предполагаемой болезни, тогда как пациент с соматизированным расстройством просит о лечении для того, чтобы удалить имеющиеся симптомы. При соматизированном расстройстве обычно имеется избыточное употребление препаратов, тогда как пациенты с ипохондрическим расстройством опасаются лекарств, их побочных эффектов и ищут поддержки и успокоения за счет частых визитов к различным врачам.

· Бредовые расстройства (такие как шизофрения с соматическим бредом и депрессивные расстройства с ипохондрическими идеями). Причудливые особенности идей, сочетающиеся с меньшим их числом и более постоянной природой соматических симптомов - наиболее типичны для бредовых расстройств.

Недлительное (менее 2-х лет) и менее выраженное по интенсивности сочетание симптомов лучше классифицируется как недифференцированное соматоформное расстройство.

 131. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) проявляется:

обсессиями – навязчивыми мыслями, образами, желаниями, приходящими на ум, которые

· возникают в сознании без видимой причины

· сочетаются с тревогой, носят чужеродный и неприятный характер

компульсиями – навязчивыми действиями, смысл которых - снижение уровня тревоги, вызванной навязчивыми мыслями. К ним относятся:

· проверки

· ритуалы

· избегание «опасных» мест, предметов, действий

Выполнение компульсий приносит кратковременное облегчение, однако со временем они могут становиться всё более сложными и приносящими неудобство. При этом попытка отказа от ритуалов и проверок вызывает сильнейшую тревогу, вплоть до панических атак.

Можно привести следующие примеры навязчивостей:

· Страх конкретного несчастного случая либо нежелательного события: пожара, взрыва, ограбления квартиры. Реализуется компульсивными проверками того, выключена ли плита и электроприборы, закрыты ли окна и двери, не протекает ли водопровод и т.п., которые могут повторяться многократно, приводить к возвращению в квартиру даже после значительного удаления от дома.

· Страх абстрактного несчастного случая либо нежелательного события ("случится что-то нехорошее"). Проявляется навязчивыми «охранительными» ритуалами: подъем с кровати определенным образом, избегание определенным цифр либо мест, выполнение бытовых действий в строго определенной последовательности, следование приметам, совершение каких-то действий строго определенное число раз

· Страх совершить ошибку. Реализуется компульсивными проверками и перепроверками сделанного, многократным перечитыванием важных текстов, длительным, иногда многочасовым пошаговым планированием и представлением предстоящих действий.

· Страх заражения, загрязнения, как угрозы здоровью. Включает страхи бактериальных инфекций, глистных инвазий, ВИЧ и т.п. Реализуется через многократное мытьё рук, навязчивое избегание любых потенциальных контактов с биологическими жидкостями, прикосновений к поручням в общественном транспорте, к другим людям, отказ от питания в общественных местах, посещений медицинских учреждений и т.п.

· Страх сойти с ума. Проявляется навязчивыми самопроверками, анализом собственных эмоций, переживаний, тревожной оценкой окружающей среды.

· Страх обнищания, реализующийся чрезмерным накопительством, отказом от выбрасывания даже непригодных к употреблению вещей, старой одежды и т.п.

· Страх случайного или намеренного совершения насильственных действий по отношению к близким либо посторонним людям. Страх потерять над собой контроль, использовать острый предмет, убить, отравить, наброситься, случайно сбить пешехода автомобилем. Реализуется через избегание контактов с острыми предметами, общения с окружающими и т.п.

· Страх возникновения проблем в отношениях с партнером. Навязчивые сомнения в верности (своей или партнера), проверки прочности чувств (собственных или партнера).

· Навязчивая потребность в поддержания определенного порядка, симметрии окружающих вещей, предметов.

· Навязчивые мысли сексуального содержания: сомнения в собственной сексуальной ориентации, мысли о сексуальном влечении к неподходящим объектам (детям, родственникам, животным и т.п.), о сексуальных отклонениях, о сексуальном насилии.

· Навязчивые мысли религиозного содержания: богохульные мысли, сексуальные мысли о Боге и святых, страх утраты веры, связи с Богом, страх ошибок в проведении религиозных ритуалов (молитв), совершения действий, несовместимых с религиозными правилами.

В центре психотерапии профессора Малыгина лечение ОКР проводится по разным схемам:

· лекарственное лечение ОКР

· психотерапевтическое лечение ОКР (с использованием когнитивно-поведенческой психотерапии) - когда в основе навязчивостей лежат особенности характера: тревожность, гиперответственность, педантичность, склонность к сомнениям

· комбинированное (сочетание лекарственного лечения и психотерапии)

На лечении ОКР специализируются кандидат медицинских наук Д.А. Марьясова, врач-психотерапевт высшей категории В.В. Кудрина, врач-психотерапевт О.В. Корсак, врач-психотерапевт И.В. Потапов

Лекарственное лечение обсессивно-компульсивного расстройства

Обсессивно-компульсивный синдром может возникать от разных причин (при разных заболеваниях):

· При эндогенной депрессии - заболевании, которое возникает в результате временного нарушения обмена веществ (серотонина, дофамина) в головном мозге. Эффективно применение антидепрессантов в сочетании с психотерапией.

· Обсессивно-компульсивное расстройство как самостоятельное заболевание. Применяются антидепрессанты и препараты из других групп в сочетании с психотерапией.

· В рамках реактивной депрессии – реакции на острую стрессовую ситуацию. Лекарственное лечение второстепенно. Ключевое значение имеет психотерапия.

· При неврастении – истощении нервной системы в результате длительного воздействия невыраженных стрессов. Основа лекарственного лечения – ноотропные средства.

Однако в части случаев основой обсессивно-компульсивного расстройства являются особенности характера:

· тревожность

· гиперответственность

· педантичность

· склонность к сомнениям

В этих случаях лекарственное лечение не применяется, а основа лечения - когнитивно-поведенческая психотерапия.