Краткий обзор психоаналитического понимания и психоаналитической помощи пациентам с небредовой ипохондрией.

К вопросу о классической клинической психотерапии небредовой ипохондрии, учитывающей особенности личностной почвы, обуславливающей личностную структуру ипохондрии – в современной психиатрии, психотерапии за рубежом.

В известных базах данных в Интернете – PubMed, EBSCOhost [CINANL, MEDLINE, PsychINFO and PsycARTICLES] – работ отдельно о СРЛ и об ипохондрии, отдельно и вместе со СРЛ множество.

Немало работ последнего десятилетия и о методах психотерапии для пациентов с ипохондрией. 440 участников дали свои работы на эту тему в интернетовский обзор 2007 г. [Thomson A, Page L., 2007]. Однако все эти работы, методы стоят в стороне от нашей темы. Это: когнитивная терапия, поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, бихевиорально-стрессовое управление симптомами и психообразование. Работ о психотерапии ипохондрии в клиническом классическом понимании и, главное, о способах предупреждения ипохондрических расстройств, обострений (так же сообразуя психотерапевтические, психопрофилактические воздействия с клиникой) в доступной нам литературе найти не удалось. Отмеченные выше когнитивно-поведенческие (в широком понимании) приемы, как указано, в большинстве случаев способствовали лишь непосредственному ослаблению симптомов ипохондрии. При этом большинство исследований, как отмечено в обзорах, проведено на небольших выборках пациентов, большинство полученных результатов названы «неконтролируемыми». Главное же – эти работы, как и другие методы психотерапии ипохондрии, о которых скажем ниже, в отличие от нашей работы, не учитывали личностную почву, влияние на структуру ипохондрии различных СРЛ, из которых вырастали ипохондрические расстройства, тесно связанные особенностями своей структуры с особенностями своей личностной почвы. Пациенты просили выяснить, насколько разумны, соответствуют действительности их тревожные опасения, страхи, а когнитивно-поведенческие приемы, как оказалось, сравнительно плохо справлялись с даже небредовыми ипохондрическими мыслями, с тревогой, которая эти мысли питает. В то же время тревога обостряется, если уходит врачебная поддержка [Barsky A.J., Wyshak G., 1992; Husein O.F. and al., 2008]. Обычную резистентность ипохондрических безбредовых расстройств отмечает и известный Американский синопсис по психиатрии Каплана и Сэдока [Sadock B.J., Sadock V.A., 2007].

Встречаются в интернетовских базах данных и современные психоаналитические, психодинамические работы о помощи при небредовой ипохондрии с попыткой помочь пациентам лечебно осознать связь ипохондрических переживаний с «раскопками прошлого» [Ladee G., 1966; Valenstein, 1973; Vaillant, 1977; Kernberg, 1980; Barsky et al.,1992; Noyes et al., 1994; Thomson A., Page L., 2007]. Об успешной терапии такого рода сообщают лишь единичные сообщения о конкретных психотерапевтических случаях [Valenstein, 1973]. S. Stuart, R. Noyes (2003) предлагают симптоматический «эффективный метод ослабления ипохондрического поведения» в рамках интерперсональной психотерапии. Симптоматический метод ослабления или устранения ипохондрических переживаний (страх смерти от якобы тяжелого заболевания) разработали и специалисты из Чешской республики [Praško J., Diveky T., Grambal A., Kamarádová D., Látalová K., 2010]. Существо этого метода (метод «воображения болезни и смерти») состоит в том, что пациенту с ипохондрическим страхом «смертельного» заболевания помогают в терапевтическом сократическом диалоге все ярче детально продумывать, воображать углубление своей болезни и свое горькое будущее, о том, что произойдет после его похорон, о переживаниях близких и т.п. Нам приходилось наблюдать, как циклоидные пациенты с ипохондрическими небредовыми переживаниями и ярким воображением сами с успехом помогали себе таким образом (ипохондрия отступала на время). Однако, думается, что у некоторых других больных этот прием может серьезно усугублять страдание. Видимо, и здесь увереннее, без осложнений, возможно было бы действовать клинически (сообразуясь с клинической картиной, личностной почвой). Проблематична в этом отношении и помощь не известным врачу пациентам ипохондрией (а может, там, что-то более серьезное?), – помощь через Интернет. Эта услуга все расширяется на Западе в последние годы [Arnold I.A., Speckens A.E., van Hemert A.M., 2004; Barsky A.J., Ahern D.K., 2004; Thomson A., Page L., 2007; http//www.health.am/psy/more/hypochondriasis/ ArmMedia 11, 2009].

127. Паническая атака, внезапные приступы тревоги или страха, возникающие у человека, в последние годы стали одним из лидирующих поводов при обращении клиентов на терапию. Причины панических атак разнообразны. Это вытесненные (неосознаваемые) незавершённые психологические конфликты: накопленные стрессы, трудные жизненные ситуации. Чаще всего симптомы панических атак возникают у людей с особым складом психической конституции: так называемый тревожно-мнительный тип личности. У представителей этой группы, как правило, повышен уровень «гормонов тревоги» в крови (катехоламинов). Часто к паническим атакам приводит употребление психоактивных веществ. Психотерапию страхов лучше начинать как можно раньше иначе прогрессирование панического расстройства в классических вариантах приводит к тому, что единичные приступы могут перерасти в более частые приступы с появлением новых симптомов панических атак. И тогда появляется постоянный страх за здоровье и формируется избегание некомфортных ситуаций: люди перестают выходить на улицу, ездить в транспорте, резко снижается работоспособность, нуждаются в постоянной поддержке близких. Дополнительно присоединяется депрессивная симптоматика: потеря аппетита, нарушения сна и стабильно сниженное настроение.

Паническое расстройство часто маскируется под другие болезни, но опытный врач их различает. Человек, недавно заболевший ПА, не знает об этом, поэтому часто вызывает скорую медицинскую помощь и обращаются к разным врачам.

Панические атаки характеризуется одновременным наличием четырёх или более симптомов:

·

o

§

§ Страх смерти

§ Удушье или затруднённое дыхание

§ Сердцебиение, учащённый пульс

§ Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи

§ Ощущение нехватки воздуха, одышка

§ Потливость

§ Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки

§ Тошнота или абдоминальный дискомфорт

§ Ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние

§ Ощущение дереализации, деперсонализации

§ Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок

§ Онемение или покалывания в конечностях

§ Бессонница

§ Спутанность мыслей (снижение произвольности мышления)

Дополнительные симптомы: ощущение кома в горле, нарушение зрения или слуха, боли в животе, судороги в руках или ногах, расстройство стула, учащённое мочеиспускание, нарушение походки, расстройство двигательных функций.

Как себе помочь?

Прежде всего необходимо переключить внимание и отвлечься от негативных ощущений. Можно использовать следующие приемы:

· научитесь расслабляться. Для этого можно освоить любой метод релаксации. Когда вы научитесь быстро снимать мышечное напряжение, легко сможете снижать уровень тревоги. Дело в том, что тревога и релаксация – прямо противоположные состояния, они не могут быть одновременно, поэтому расслабление мышц в ситуациях, вызывающие напряжение, позволяет снизить уровень тревоги, избавиться от негативных ощущений, проще воспринимать стрессовые ситуации и предотвращать приступы паники.

· научитесь правильно дышать. У многих в момент панической атаки возникает ощущение нехватки воздуха, кажется, что «не хватает кислорода» и хочется поглубже вдохнуть. На самом деле, человек делает глубокие вдохи и происходит перенасыщение кислородом, что и вызывает усиление тревоги и ощущение нехватки воздуха. Справиться с этой проблемой позволит освоение метода так называемого диафрагмального дыхания.

· подышите в бумажный пакет, если пакета нет сложите ладошки «лодочкой» («горсточкой», как будто хотите зачерпнуть ладонями воду), приложите их к лицу, чтобы они прикрывали рот и нос. Дышите спокойно, немного удлиняя выдох (можно про себя считать: на два счета (раз, два) делать вдох, на четыре (раз, два, три, четыре) – выдох.

· переключите внимание

o

§

1.

1. начинайте считать в уме, например, 10000-7= 9993; 9993-7=... и тд

2. читайте про себя стихи, напевайте про себя какую-нибудь песенку

3. наденьте на запястье тонкую резинку. Почувствовав приближение первых симптомов паники, натяните резинку и отпустите ее так, чтобы она щелкнула по коже;

 

· откладывание страха. Начните с признания своего страха и откладывания своего волнения на время. Разрешите себе бояться по часам. Например, вы решаете тревожиться каждые 3 часа по 5 минут. Когда проходит 3 часа, вы засекаете время и начинаете сознательно бояться изо всех сил. Ровно через 5 минут откладываете страхи на 3 часа. Даже если вам удастся отложить свой страх на несколько секунд — это уже ваша маленькая победа. Вы начинаете управлять страхом, контролировать его, и это вы решаете когда вам боятся, а когда оставаться спокойным. Ваша цель — научится откладывать страх по графику на запланированное время. В результате такого управления страхом, вы сможете отметить, в результате таких тренировок интенсивность страха снижается, уменьшается время приступа и частота приступов всё реже. Так вы обретаете всё больший контроль над своим состоянием.

· ежедневное волнение. Данная техника учит дать место страху и уйти от борьбы с ним. Вы выбираете периоды времени по 10 минут 2 раза в день и сознательно и усердно начинаете переживать свои страхи. Это время только для концентрации на страхах. В течение 10 минут вы погружаетесь в свои страхи и удерживаете их, негативные мысли и телесные дискомфорты. При этом постарайтесь почувствовать максимальный дискомфорт. По истечении 10 минут, отпустите свой страх, расслабьтесь с помощью дыхательного упражнения и вернитесь к привычным делам. Задача этой тренировки состоит в том, чтобы развеять иллюзию о том, что человек может беспокоится долго. Когда же вы концентрируете свое внимание на страхе в строго отведенное для страха время, перестаёте бороться с ним, вы замечаете, что интенсивность страха снижается, увеличиваются периоды времени между приступами и длительность приступов. Тренируйте данный метод минимум 10 дней подряд и вы заметите положительную динамику.

 

Введение

Понятие соматоформные расстройства было введено в качестве самостоятельной клинической группы лишь в 1980 году в результате 3-го пересмотра американской диагностической системы. Однако, с другой стороны, само выделение этих расстройств в отдельную диагностическую группу можно связать с более тесным взаимодействием между психиатрией и общей медициной, а также эпидемиологическим ростом количества так называемых трудных больных или больных с телесными симптомами, но без объясняющего их соматического диагноза. Именно это дало толчок к интенсивной разработке и реформации понятия «соматизация» и закреплению этого понятия за определённой диагностической группой.

В МКБ-10 соматоформные расстройства включены в главу F-4 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства».

В отечественной соматической медицине самым распространённым аналогом соматоформного расстройства является вегето-сосудистая дистония. Врачи общей практики крайне злоупотребляют этим диагнозом в затруднительных случаях, что нередко ведёт к ятрогениям, фиксации на болезни и неправильному лечению.

Соматоформные расстройства относят к психическим нарушениям, наиболее распространённым среди населения. Однако поскольку чаще всего эти больные попадают в поле зрения врачей общей практики, недостаточно знакомых с психиатрией, они не выявляются в качестве соматоформных и не получают соответствующего лечения. Кроме того, имеются все основания полагать, что эти больные часто обращаются к альтернативной медицине (гомеопатия, акупунктура, фитотерапия) или же к так называемым экстрасенсам.

В общемедицинской практике, по разным данным, наличие соматоформных расстройств оценивается как достаточно высокое - около 20 %. При этом следует учесть, что без выявления и при обычном лечении они обходятся медицине в 6–14 раз дороже средней суммы, затрачиваемой на лечение человека в западной популяции.

 

Концепция алекситимии

Предложенный в 1972 году П. Сифнеусом термин «алекситимия» («безречечувствие» в буквальном переводе) обозначает целый ряд нарушений, обусловливающих особый способ переживания и выражения индивидом собственных эмоций:
•затруднения в осознании и словесном описании собственных чувств или трудности в вербализации эмоций
•особый стиль мышления с бедностью символизации, ориентацией на детали внешних событий (так называемое операторное мышление)
•трудности разведения эмоциональных состояний и телесных ощущений, с периодическими вспышками гнева или слезливости, но неспособности объяснить свои переживания при расспросах
•высокая социальная конформность, благодаря которой зачастую люди с высоким уровнем алекситимии выглядят хорошо адаптированными, но на самом деле часто ведут роботоподобное существование с опорой на внешние нормы и инструкции
•сниженная эмпатическая способность и выраженные трудности интернализации конфликтов

Основным инструментом для выявления алекситимии является специально созданная для этих целей Торонтская шкала алекситимии, включающая три подшкалы:
•осознание эмоций
•выражение эмоций
•экстернальное мышление

Некоторые авторы предлагают различать первичную и вторичную алекситимию:
•первичная – по тем или иным причинам неразвившаяся способность к осознанию и выражению чувств
•вторичная – доминирование в процессе развития защитных механизмов избегания, отрицания и вытеснения. Следует, однако, отметить, что резкое преобладание таких защитных механизмов также может вести к утрате навыков осознания и выражения чувств, т. е. устойчивой алекситимии

Можно выделить 4 модели возможной этиологии самого феномена алекситимии:
1 - генетически запрограмированное свойство организации центральной нервной системы
2 - защитный механизм, складывающийся с детства, как способ защиты от большого количества негативных эмоций, например, в семьях с проблемой алкоголизации
3 - раннее научение от алекситимной матери
4 - общее влияние социального окружения, в котором навыки эмоциональной жизни подавляются и мало развиваются

А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян была предложена многофакторная психосоциальная модель расстройств аффективного спектра, включающая макросоциальный, семейный, личностный и интерперсональный уровни.

!!! К социальным факторам соматизации можно отнести вторичные выгоды, получение внимания и помощи, которые связаны в нашей культуре с наличием соматического заболевания гораздо в большей степени, чем с наличием психического расстройства. Стигматизация, связанная с психическим расстройством, делает психологические жалобы условно нежелательными. Социально-психологические модели исходят из того, что в нашей культуре соматические симптомы могут выступать в качестве способа коммуникации и построения межличностных отношений. Принятие роли пациента позволяет избежать дополнительных нагрузок, даёт право на определенные льготы, поэтому больные с подобной, пусть бессознательной мотивацией, могут быть очень фрустрированы благоприятными результатами обследования и вступать по этому поводу в конфликты с врачами, настаивая на дальнейших обследованиях и праве на помощь. Таким образом, здесь в качестве макросоциальных факторов соматизации могут выступать вторичная выгода и социальное подкрепление.

 

Психоаналитическая модель

Психоаналитическая психотерапия требует существенной модификации при работе с соматоформными больными. Эта модификация заключается в подключении принципов и компонентов когнитивно-бихевиоральной психотерапии, таких как структурированность сеансов и информационно-образовательная работа с больным. Основная причина необходимости такой модификации – отсутствие мотивации к психотерапевтической работе и готовности к длительным усилиям в плане психологического анализа и преодоления своих проблем. В рамках психоаналитической модели соматизация – это прежде всего защитный механизм, причём достаточно примитивный и трудный для осознания и преодоления, поэтому достижение психотерапевтического альянса требует значительных временных затрат. Главное условие рабочего союза с самотоформным больным – создание атмосферы безопасности. Следует учитывать довольно сильные реакции переноса, возникающие у этих больных. Разъяснения, ответы на вопросы, конфронтация и научение через моделирование терапевтом имеют приоритет над техниками интерпретации. В групповой работе интерпретация должна быть направлена, прежде всего, на ситуацию здесь и сейчас. Другие модификации классических техник соответствуют принципам работы с психотравмой, в связи с тем, что в истории жизни этих больных, как правило, имеют место физическое и психологическое насилие, эмоциональная депривация в детстве.

Психотерапия депрессии

Экзистенциально-аналитическое лечение депрессии должна начинаться на всех уровнях: на уровне отношений, на когнитивном, эмоциональном, соматическом, биографическом и социальном уровнях, и это осуществляется сегодня во многих психотерапевтических подходах. Нас более всего интересует экзистенциальное ядро.

a) В экзистенциальном анализе при лечении депрессии особое внимание уделяется терапевтическим отношениям

Они должны быть проникнуты теплым, понимающим и принимающим чувством. Активное обращение к пациенту и его беде, эмпатическое вчувствование важны потому, что общение с психотерапевтом представляет собой новое соприкосновение с жизнью, благодаря которому пациент может согреться, и застывшие нормативные структуры смогут «оттаять».

Таким образом, рядом с терапевтом пациент обретает возможность возобновить отношения с жизнью. Терапевт становится словно бы представителем самой жизни, при этом, благодаря активному обращению в процессе терапии, он в большей степени идет навстречу пациенту, чем на это способна реальная жизнь в ситуации депрессивного отступления.

b) Обращение к настоящему и разделение задач

Депрессивный пациент в большой степени живет прошлым. У него мало актуальных отношений, позволяющих установить близость с жизнью, все его отношения преимущественно дистантные. Судить о том, что такое жизнь, он может, лишь наблюдая других, а не на основе собственного опыта. Такая дистанция по отношению к жизни нарушает ее формирование в конкретных условиях повседневности. Структура дня, фазы покоя, сон заслуживают особого внимания со стороны терапевта, поскольку все эти моменты способствуют разгрузке пациентов. Особенно важно выяснить, обращается ли, относится ли пациент эмоционально к тому, что делает. Поддержка намерений пациента сохранить способность к выполнению хотя бы небольших задач дает ему возможность завязать отношения с жизнью.

c) Работа над когнитивными структурами и неправильной атрибуцией

Этот шаг не является специфическим для экзистенц-анализа. Речь идет о раскрытии и осознании «замкнутых кругов мышления» — генерализаций, обобщений типа «всегда», «никогда», «все» и т.д., приводящих к истощению.

d) Мобилизация персональных ресурсов и упражнение в определении своей позиции. Здесь используются специфические экзистенциально-аналитические методы, в особенности работа с центральной персональной способностью — находить и занимать собственную позицию.

Самодистанцирование:

- в отношении чувств (например, «сейчас чувства заморожены, но я не позволю этому состоянию определять мое поведение»);

- в отношении ожиданий (например, ожидания чувства непременной радости от того, что человек что-то делает). Мы пытаемся разработать с пациентами персональные способы обращения с негативными чувствами и такими тягостными состояниями, как отсутствие радости. Это важно, поскольку в обычных условиях радость помогает нам, обозначая области, где мы оказываемся ближе всего к жизни. Депрессивный человек, который при выполнении какой-либо деятельности не может больше радоваться, будет воспринимать и этот факт как собственную неудачу.

В результате может происходить постепенное нарастание, эскалация негативного: человек начнет грустить по поводу того, что не может больше радоваться, не способен найти для себя радость ни в чем. В терапии следует учитывать возможность такого нагнетания негатива. Можно облегчить состояние пациента, если обратить его внимание на то, что в период «черно-белого кино» (метафора депрессии) ожидание, что чувство радости оживет, едва для этого появятся условия, вряд ли оправдано. Он должен в большей мере концентрироваться на когнитивных знаниях (первая фундаментальная мотивация), на интуитивном ощущении, что правильно, а что — нет (третья фундаментальная мотивация), но не на дефицитарном чувстве (вторая фундаментальная мотивация).

Таким образом пациент освобождает себя от ожиданий позитивных эмоций и вместе с тем от разрушительного чувства, что он должен радоваться, но не может. Разрыв заколдованного круга «депрессия через депрессию» — важный элемент терапии депрессии (работа над позицией).

Самопринятие

Здесь речь идет о том, чтобы всерьез отнестись к тому, что делаешь, или оказаться от этого дела. Важна установка, что само совершаемое действие тоже имеет ценность, которая, скорее всего, более значительна, чем кажется. Депрессивные пациенты склонны обесценивать все собственное (дела, результаты своих действий, достоинства и пр.) либо или воспринимать как норму («так и должно быть»), при этом они утрачивают открытость по отношению к ценности, которой реально обладают.

Например, если кто-то говорит, что любит рисовать, но рисованием почти не занимается, а постоянно сидит перед телевизором, то это может означать, что просмотр телепрограмм для человека на данном этапе важнее, чем рисование, однако он сам этого не осознает. Если собственная ценность определяется для человека перфекционистскими представлениями о себе как о художнике, то такого рода времяпрепровождение неизбежно приведет к фиаско («я не состоялся как художник...»).

В подобных случаях в лечении депрессии речь должна идти о том, чтобы способствовать самопринятию человека и положить конец приступам порой ежедневного самообесценивания. Депрессивный человек полагает, что он не занимается важным, а тратит время на несущественное: ведь с точки зрения культуры, гораздо важнее рисовать, заниматься искусством, а то, что он делает сейчас, ровным счетом ничего не стоит. Однако не представляет ли телевидение для находящегося в депрессии человека особую ценность?

Возможно, благодаря этому источнику информации у него возрастает чувство близости к реальной жизни, в результате чего ощущение одиночества теряет прежнюю остроту? И не является ли эта ценность экзистенциально более значимой, чем общепризнанная, но не способная согреть душу? Если какая-либо ценность является реальным основанием для предпочтения определенного действия, то ежедневно будет происходить реальная оценка, заставляющая отдать ему предпочтение.

Между тем, занятие позиции по отношению к этому реальному оцениванию у депрессивного человека, как правило, отсутствует или же оценивание не соотносится с той возможной ценностью, которой обладает «неправильное действие», поскольку ригидное нормативное мышление ничего подобного не допускает. Когда же человек открыто признает возможную ценность отвергаемого действия, происходит примирение с самим собой, и стресс, связанный с обесцениванием, уходит.

G) Работа над отношениями

Упражнение в принимающей установке по отношению к ценностям. Девиз: «Ежедневно делать что-то хорошее для себя!». Отвергающая, обесценивающая позиция по отношению к себе и связанная с этим утрата отношений с собственной жизнью должны быть пересмотрены и переработаны. Благодаря ежедневному упражнению, конкретным решительным действиям приобретается новый жизнеутверждающий опыт. Для осуществления этой программы на практике пациенту предлагается следующий тезис: «Ничто не может быть хорошим, если оно не хорошо также и для меня». На этом этапе проводится работа с блокадами ценности, с восприятием ценности, с травматизациями или потерями.

Недостаток витальности при эндогенной депрессии требует особого подхода в лечении, для чего в экзистенцанализе разработаны специальные шаги. Важна также способность замечать и предотвращать истощение, соответственно пациент учится принимать профилактические меры.

138,140.

Расстройства эрекции заключаются в отсутствии (или недостаточности) увеличения и уплотнения полового члена, что затрудняет или исключает проведение полового акта. Обычно эрекция недостаточна при подготовке к половому акту или резко ухудшается в критический момент перед иммиссией полового члена.

Функциональные сексуальные расстройства могут иметь различные причины психогенного характера, приведенные ниже.

а. Ситуационные факторы. Неблагоприятные условия для проведения полового акта, например отсутствие возможности полной изоляции, возможность прихода другого лица, страх перед возможностью возникновения беременности или боязнь заразиться венерическим заболеванием. Эти факторы чаще всего отмечаются у молодых неженатых мужчин, скрывающих половую связь, при проживании супругов совместно с родственниками, а позже — с детьми.

б. Травмирующие переживания. Речь идет о неприятных переживаниях (страх, вина) или неприятных событиях, связанных с предшествующей половой активностью. Положительные эмоции, возникающие при половых отношениях, наоборот, способствуют стимуляции полового влечения и эрекции.

в. Проблемы партнерства. Проблемы партнерских взаимоотношений, наличие конфликтов, «агрессивное поведение» женщины, которая проявляет неудовольствие, насмехается над мужчиной или ведет себя холодно, борьба за лидерство, подозрения в неверности, охлаждение взаимоотношений и нарушение взаимопонимания — все эти факторы могут привести у некоторых мужчин к расстройствам потенции.

г. Особенности мужчин. Некоторые мужчины способны осуществить половой акт и при неблагоприятных условиях, а неудачный половой акт не вызывает у них страха или чувства тревоги перед последующей возможной неудачей. Однако ряд мужчин весьма раним в этом отношении. Речь идет о лицах со склонностью к тревожности, чувству собственной неполноценности, ипохондрии, самоанализу, с чертами психастении, с чувством чрезмерной ответственности за успешное осуществление полового акта из-за собственного престижа или из-за желания доставить женщине полное сексуальное удовлетворение. Расстройства потенции чаще возникают у акцентуированных, аномальных или психопатических лиц, имеющих затруднения в социальных и эмоциональных контактах. Отсутствие адекватных эрекций при нормальной гетеросексуальной активности может быть также проявлением девиантных сексуальных влечений (например, гомосексуализм, педофилия, садомазохизм и др.).

д. Психические состояния и психические расстройства. Состояния усталости, переутомления и депрессии часто бывают связаны с нарушениями эрекции. При реактивных депрессиях следует уточнить, является депрессия следствием или причиной сексуальных расстройств. Эндогенная депрессия приводит к снижению общего витального потенциала и, параллельно, к снижению сексуальной активности. При неврозах нарушения эрекции могут быть одним из «органных» признаков невроза.

Рациональная психотерапия

Она основывается на объяснении характера нарушений и их коррекции с помощью успокоения, поддержки и соответствующих рекомендаций. Психотерапия ориентирована на актуальную жизненную ситуацию и активное формирование сексуального поведения пациента (Nedoma, 1963] и направлена на устранение отрицательных внешних и внутренних влияний, обеспечение эффективной стимуляции.

Воздействие убеждением, опирающееся на анамнестнческое и соматическое обследование, в том числе гениталий, может включать:

а) убеждение в адекватности полового развития (речь идет о тестикулах, размерах и строении полового члена).

б) убеждение в наличии возможностей для адекватной половой жизни (следует подтвердить это анамнестическими сведениями о наличии ранних эрекций),

в) подробное объяснение психогенных механизмов возникновения нарушений, что снижает уровень тревоги у пациента, связанной с недостатком информации и логического понимания причинно-следственных связей, и позволяет давать пациенту последующие рекомендации.

Рекомендации для пациентов, у которых важную роль играет страх перед неудачей при половом сношении, в целом сводятся к тому, что на переходный период запрещаются попытки совершить половой акт и одновременно рекомендуется проведение пролонгированных интимных ласк.

Полный запрет половых сношений, рекомендовавшийся ранее авторами концепции о спинальной форме импотенции, возникающей вследствие «утомления спинальных центров», в настоящее время считается неэффективным^[2], хотя это может обусловить усиление полового влечения, но одновременно устраняемая сексуальная ситуация становится более важной и все более угрожающей. Напротив, при возможности ежедневной сексуальной игры с исключением полового акта возникает половое возбуждение, при этом снижается значимость сексуального акта, увеличивается доверительность партнеров, повышается половое влечение и одновременно возрождаются адекватные реакции гениталий [Leonhard, 1963; Masters, Johnson, 1970].

Для рекомендаций при первых сексуальных контактах молодых мужчин с нарушениями эрекции следует заручиться желанием партнерши к сотрудничеству с врачом. Эти специфические рекомендации включают следующее:

1. Постепенное «строительство» половых отношений. Рекомендуются отдельные половые эпизоды, имеющие характер испытания потенции. В дальнейшем пациент может осуществить половой акт, причем партнерша должна терпеливо и спокойно дождаться этого.

Неженатые молодые мужчины с нарушениями потенции нередко имеют неудачные половые акты с разными партнершами. После одной-двух неудачных попыток они начинают избегать женщин. Этим пациентам следует объяснить, что для успешной ликвидации нарушений необходима длительная интимная связь при наличии взаимопонимания, сотрудничества и терпения.

2. Откровенное признание партнерше о характере сексуальных нарушений. Это снижает напряжение, тревогу из-за возможности неправильного поведения партнерши при половом акте и, наоборот, способствует образованию хороших взаимоотношений и повышению заинтересованности партнерши к сотрудничеству. Если такая рекомендация для пациента неприемлема, то сначала можно рекомендовать такой разговор в виде исполнения роли в психотерапевтической группе [Grombach, 1979].

3. Внекоитальная сексуальная активность. Следует уделять внимание взаимным ласкам и заботам, необходимо также помнить, что, кроме полового члена, существуют руки, язык и рот, использование которых может принести партнерам много приятных ощущений. Наличие эрекции не является необходимым для достижения полового удовлетворения женщины, так как оргазм у нее может возникнуть и при мануальной или оральной стимуляции области клитора. Понимание этого партнером может снять с него «бремя ответственности» за достаточность эрекции для осуществления полового акта и полового удовлетворения женщины и поможет сделать дальнейший шаг к облегчению протекания нормального полового акта [Владимиров-Клячко С. В., 1972; LoPiccolo, 1978].

4. Градуированная половая активность. Следует устранить нетерпеливость и мнение о важности каждого сексуального контакта, подчеркнуть, что речь идет не о последнем контакте, что еще достаточно времени, что «скоро представится другой удобный случай» [Annon, 1974]. Делать только то, что приносит радость. Это позволяет преодолеть неуверенность в себе, переключиться на другой вид деятельности (вместе поесть, принять душ и т. п.), а когда исчезнут опасения, перейти к следующему этапу [Wolpe, 1969].

5. Введение недостаточно напряженного полового члена во влагалище рукой. Это рекомендуется делать в гинекологическом положении [Annon, 1974], когда у женщины лучше всего раскрыт вход во влагалище [Imielinski, 1974], что делает возможным осуществление прямого генитального контакта. Он должен сопровождаться парадоксальным внушением типа «хочу, чтобы половой член остался не напряженным», это позволяет блокировать первичный страх типа «боюсь, что половой член останется слабым» и усилить приятные ощущения, возникающие при контакте полового члена с влагалищем [Grombach, 1979].

Некоторые авторы считают возможным проведение рациональной психотерапии в виде коллективных инструктажей, бесед, дискуссий, во время которых объясняют причины возникновения нарушений и методы их лечения [Лезненко В. Н., 1967] и анонимно анализируются проблемы присутствующих пациентов [Либих С. С, 1967; Mellan, 1968].

Полезно также использование соответствующих публикаций, предназначенных для широкого круга читателей. Можно рекомендованы книги «Молодым супругам» [I. Sipova, J. Mellan, Avicenurn, Praha, 1978], «Интимные отношения между мужем и женой» (S. Schnabl, Osveta Martin, 1978] и статью «Половая жизнь» (V. Bartak, в книге «Школа для новобрачных и молодоженов», Avicenurn, Praha, 1979].

Гипнотерапия

Внушение в гипнотическом состоянии может оказать значительное влияние на ощущения, представления и эмоции, а также на состояние физиологических функций, которые обычно не подчиняются волевому воздействию. П. Б. Посвянский (1974) рекомендует проводить при нарушениях потенции 8-12 гипнотерапевтических сеансов. Во время первых 3–4 сеансов проводится общая суггестия, повышающая эмоциональный фон пациента и его стеничность, а при дальнейших сеансах суггестия направлена на специфический симптом. Kroger, Fezler (1976) рекомендуют поддерживать с помощью гипнотического внушения чувство уверенности в себе и повлиять на изменение отношения к патологическому симптому и к опасениям перед неудачей, внушить пациенту мысль о том, что они имеют преходящее значение.

Собственно на сеансах гипноза надо внушать пациенту то, что было предметом беседы при рациональной психотерапии: не следует относиться к половому акту как к некоей задаче; не следует контролировать степень эрекции; половой акт будет давать только положительные ощущения и эмоции. Исчезнут отрицательные моменты, которые нарушали его сексуальные функции; у него всегда будет достаточная эрекция.

Во время сеанса гипноза у пациента можно вызвать переживание сексуально-возбуждающих сцен, представление о полном восстановлении его половой активности; постгипнотическая суггестия закрепляет уверенность в том, что у него перед проведением полового акта и во время него будет отмечаться хорошая эрекция. Crasilneck, Hall (1975) вызывали у пациента в состоянии глубокого гипноза ощущение напряжения руки, а затем в состоянии так называемой терапевтической суггестии внушали, что «половой член во время полового акта будет таким же напряженным, как и рука в состоянии каталепсии».

Рациональная психотерапия

Рациональная психотерапия основана на объяснении механизмов возникновения нарушения и практических советах для продления полового акта:

а. Рекомендация более частого совершения половых актов, в том числе молодым сильным мужчинам — повторных актов (при стенических формах).

б. Торможение быстрого наступления полового возбуждения путем переключения в