Оперативные вмешательства на женских половых органах

Оперативные вмешательства в области промежности и задней стенки влагалища требуют хорошего обезболивания. Если общее обезболивание противопоказано, возможно использование провод­никовой пудендальной анестезии. Раствор новокаина вводят через стенку влагалища в область малого седалищного отверстия, где поло­вой нерв ещё не вошёл в половой канал. Ориентиром при этом являет­ся хорошо ощущаемая через стенку влагалища ость седалищной кости и крестцово-остистая связка. По второму способу раствор новокаина вводят к месту выхода полового нерва из полового канала у внутренней поверхности седалищного бугра (рис. 9. 42).

Рис. 9.42. Анестезия полового нерва.

А — через влагалище у малого седалищного отверстия; Б — у внутренней поверхности        седалищного бугра

 

Введение раствора новокаина в седалищно-анальную ямку мало­эффективно, так как ячеистая жировая клетчатка мешает распростра­нению новокаина.

Разрывы промежности. Различают послеродовые разрывы промеж­ности трёх степеней:

I степень — разрывы кожи промежности и стенок влагалища;

       II степень — разрывы кожи промежности, подкожной клетчатки, стенок влагалища и мышц промежности, кроме наружного сфинктера заднепроходного отверстия;

       III степень — разрывы перечисленных выше тканей, разрыв цен­тра промежности и повреждение m. sphincter ani externus и стенки анального канала. При несвоевременном лечении у таких больных развивается недержание кала, может образоваться анально-влагалищный свищ.

Лечение оперативное. Цель операции — восстановление анато­мических соотношений тазового дна, стенок влагалища и прямой кишки. Сначала острым путём, рассекая скальпелем рубцовые ткани, отделяют заднюю стенку влагалища от передней стенки прямой кишки. После этого накладывают тонкие кетгутовые швы на пря­мую кишку, не прокалывая слизистой оболочки, чтобы они лежали вне просвета кишки. На края наружного сфинктера заднего прохода вместе с клетчаткой также накладывают кетгутовые швы.

Отдельно узловыми кетгутовыми швами ушивают влагалище, уретровагинальный сфинктер, медиальные края m. levator ani и поверхност­ную поперечную мышцу промежности вместе с клетчаткой.

На кожу промежности накладывают узловые шелковые швы.

Пункция брюшинной полости через задний свод влагалища. Тонкость стенки заднего свода влагалища, разделяющей брюшинную полость (excavatio rectouterina) и полость влагалища, позволяет пунктировать углубление иглой или троакаром лапароскопа. Простота методики делает такое исследование весьма ценным для диагностики.

После введения влагалищных зеркал специальными щипцами фиксируют шейку матки и отводят её кпереди. Длинную иглу, присо­единенную к шприцу, вкалывают несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу вводят на глубину 2—3 см, направляя параллельно задней стенке влагалища. Шприцем медленно насасы­вают содержимое. Достаточно получить небольшой сгусток, чтобы убедиться в присутствии излившейся крови (рис. 9.43).

 

Рис. 9.43. Пункция прямокишечно-маточного углубления брюшинной полости через задний свод влагалища

 

Операция при внематочной беременности. Внематочная (эктопи­ческая) беременность развивается вне физиологического плодовместилища — в маточной трубе и значительно реже — в рудимен­тарном маточном роге, в яичнике, в брюшинной полости. На 5—7-й неделе (а нередко и раньше) развитие эктопической бере­менности нарушается, происходит разрыв маточной трубы, результатом чего становится сильное внутрибрюшинное кровотечение. Значительную помощь диагности­ке оказывает УЗИ внутренних половых органов. С его помо­щью можно установить локализацию эктопической беременнос­ти, особенности её течения (прогрессирует, нарушена), появление свободной жидкости в брюшинной полости (внутрибрюшинное кровотечение). Однако не всегда можно точно определить состав жидкости (кровь, экссудат, асцит), что чрезвычайно важно при определении показаний к той или иной операции.

Единственным методом лечения внематочной беременности яв­ляется срочная операция, поэтому больную немедленно госпита­лизируют в гинекологическое отделение и оперируют (рис. 9.44).

 

Рис. 9.44. Этапы операции по поводу нарушенной внематочной беремен­ности.

I — наложение зажимов на маточный конец трубы и её брыжейку; II — подготовка к отсечению трубы над зажимом; III — перевязанная культя трубы перитонизирована круглой связкой, подшитой к углу матки; IV — перитонизация культи брыжейки трубы круглой связкой и кисетным швом

 

После проведения нижней срединной лапаротомии в малый таз вводят руку и отыскивают матку. Щипцами Мюзό или проведённы­ми через толщу дна лигатурами-держалками матку вместе с беремен­ной трубой и яичником выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой — на подвешивающую связку яичника параллельно трубе. У первого зажима трубу пересекают, перевязывают и начинают отделять её от мезосальпинкса, накла­дывая на него параллельно трубе кровоостанавливающие зажимы (как при мобилизации кишки при её резекции). У второго за­жима перевязывают и пересекают связку. Участки мезосальпинкса, захваченные зажимами, лигируют с прошиванием. Серо-серозным швом на передний и задний листки мезосальпинкса осуществля­ют перитонизацию раневой поверхности. Лигированные участ­ки при этом погружают внутрь, между листками мезосальпинкса. Для перитонизации угла матки используют её круглую связку. Тру­бу удаляют.

Применявшееся ранее при трубной беременности клиновид­ное иссечение интрамурального отдела трубы в настоящее время, как правило, не производят, так как образовавшийся рубец может способствовать разрыву матки при последующей маточной бере­менности.

После удаления сгустков и жидкой крови и осмотра придатков с другой стороны брюшную рану послойно зашивают наглухо.

Абдоминальное кесарево сечение. При кесаревом сечении хирурги­ческим путём вскрывают беременную матку и извлекают из неё плод и послед. Различают корпоральное (классическое) кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте с поперечным и продольным рассечением матки и экстраперитонеальное кесарево сечение.

Корпоральное кесарево сечение. Переднюю стенку живота рассе­кают продольно по средней линии от лобка до пупка. Матку осмат­ривают без выведения из полости живота и определяют срединную линию. Необходимо убедиться, что перед маткой не лежит мочевой пузырь, который при беременности часто вытесняется из малого таза в нижний этаж брюшинной полости. На передней стенке матки про­изводят разрез длиной не менее 12—13 см. После рассечения матки в ране видны плодные оболочки или плацентарная ткань. Оболочки рассекают скальпелем, а затем разрывают пальцами. Околоплодные воды удаляют электроотсосом. При предлежании в рану плаценты её чаще всего рассекают скальпелем. Плод извлекают за головку или ножки, между двумя зажимами пересекают пуповину и ребенка пере­дают медицинскому персоналу.

Потягиванием за пуповину удаляют послед, который тщательно осматривают для исключения дефекта плаценты.

Убедившись в хорошем сокращении матки, приступают к заши­ванию раны, используя трёхрядный шов. Первый ряд — мышечно-мышечные узловые швы. Иглу вкалывают под серозной оболочкой, захватывая всю толщу миометрия, но не входя в полость матки. Второй ряд — серозно-мышечные узловые швы. Для первых двух рядов используют кетгут. Третьим рядом швов производят перитонизацию (серо-серозные швы шёлком). Тщательное ушивание стенки матки предупреждает её разрыв при возможных последующих родах.

Брюшную стенку ушивают наглухо.

 

Оперативное лечение гнойно-воспалительных процессов в области малого таза

Гнойники в клетчаточных пространствах малого таза чаще воз­никают как осложнение ранений этой области. Второй по частоте причиной являются развитие гнойной инфекции в области прямой кишки, парапроктиты.

Разрезы для дренирования флегмон латеральных клетчаточных прост­ранств подбрюшинного этажа таза. Операцию начинают разрезом Кромптона—Пирогова параллельно паховой связке и на 3—4 см выше неё. Разрез проходит от передней верхней ости подвздошной кости до наруж­ного края прямой мышцы живота. После рассечения широких мышц живота и поперечной фасции отслаивают брюшину и вскрывают затёк в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать брюшину по направле­нию к малому тазу, попадают в латеральное клетчаточное пространство таза.

Для адекватного дренирования флегмоны латерального клетчаточного пространства необходим дополнительный промежностный разрез (контрапертура). Радиальным разрезом вскрывают седалищно-анальную ямку, после чего тупым инструментом (корнцангом, изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают сухожильную дугу m. levator ani (способ Крайзельбурда) и проникают в латеральное пристеночное клетчаточное пространство малого таза (рис. 9.45).

Рис. 9.45. Дренирование параректального абсцесса способом Крайзельбурда через седалищно-анальную ямку. Красная стрелка – ход корнцанга через седалищно-анальную ямку с расщеплением дуги мышцы, поднимающей задний проход.

       a – подкожный парапроктит; b – парапроктит седалищно-анальной ямки; c – парапроктит латерального клетчаточного пространства таза; d – подслизистый парапроктит;

 

Через промежностный раз­рез и разрез передней стенки живота проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения антисептиков.

Гнойный параметрит. Для вскрытия задних и ограниченных боковых абсцессов параметрия применяют заднюю кольпотомию. Как и при пункции заднего свода, обнажают зеркалами шейку матки, её заднюю губу фиксируют пулевыми щипцами и подтягивают кпереди. Стенку влагалища рассекают поперечным разрезом у края шейки матки, после чего тупо расслаивают клетчатку по средней линии, строго придержи­ваясь задней поверхности шейки, чтобы не проникнуть в прямокишечно-маточное углубление, т.е. в брюшинную полость.

Передний абсцесс параметрия вскрывают передней кольпотомией через передний свод влагалища.

При гнойном воспалении бокового параметрия клетчатку дре­нируют так же, как при дренировании латерального клетчаточного про­странства.

Боковая кольпотомия опасна из-за возможности повреждения маточных сосудов или мочеточников.

Дренирование позадилобкового (предпузырного) клетчаточного про­странства осуществляют двумя разрезами: по передней стенке живота и со стороны промежности. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез стенки живота над лобком, как при цистостомии. При поражении заднебоковых отделов в области глубокого отверстия запирательного ка­нала возможно использование внебрюшинного доступа по Пирогову.

Во всех случаях накладывают контрапертуру со стороны промеж­ности по Буяльскому—Мак-Уортеру. Разрез длиной 8-9 см произво­дят по внутренней поверхности бедра над возвышением приводящих мышц, отступя на 2—3 см от бедренно-промежностной складки. После рассечения собственной фасции пересекают короткую приво­дящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Оригинальный способ авторов предусматривал дренирование через запирательный канал. Однако частое повреждение запирательного сосудисто-нервного пучка заставило в настоящее время входить в позадилобковое пространство, рассекая наружную и внутреннюю запирательные мышцы и запирательную мембрану. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование предпузырной клетчатки в зависимости от тяжести повреждения может быть односторонним или двусторонним.

 

ТЕСТЫ для самопроверки К ГЛАВЕ 9 «ТАЗ И ПРОМЕЖНОСТЬ»

 

Выберите все правильные ответы

9.01. В состав границы между большим и малым тазом входят:

1. Проекция паховой связки

2. Линия (условная) bispinarum

3. Верхний край лобкового симфиза

4. Гребни подвздошных костей

5. Пограничная линия

 

9.02. Связки малого таза образуют отверстия:

1. Большие седалищные

2. Малые седалищные

3. Поверхностные паховые (кольца)

4. Глубокие бедренные (кольца)

5. Запирательные

9.03. Мышечную основу диафрагмы таза составляют мышцы:

1. Внутренняя запирательная

2. Копчиковая

3. Грушевидная

4. Мышца, поднимающая задний проход

9.04. Мышца, поднимающая задний проход, начинается от:

1. Верхних ветвей лобковых костей

2. Нижних ветвей лобковых костей

3. Сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход

4. Лобкового симфиза

5. Крестца

9.05. Перечислите пристеночные мышцы таза:

1. Глубокая поперечная мышца промежности

2. Поверхностная поперечная мышца промежности

3. Седалищно-копчиковая

4. Грушевидная

5. Внутренняя запирательная

9.06. Назовите анатомические образования, проходящие через надгрушевидное отверстие:

1. Верхний ягодичный нерв

2. Нижняя надчревная артерия

3. Подвздошно-паховый нерв

4. Верхние ягодичные артерия и вена

5. Задний кожный нерв бедра

9.07. Назовите анатомические образования, проходящие через подгрушевидное отверстие:

1. Седалищный нерв

2. Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок

3. Запирательный нерв

4. Задний кожный нерв бедра

5. Половой сосудисто-нервный пучок

6. Наружный кожный нерв бедра