Соответствие слоёв мошонки и переднебоковой стенки живота

Слои мошонки	Слои переднебоковой стенки живота
1. Кожа	Кожа
2. Мясистая оболочка, tunica dartos [Colles]	Подкожная клетчатка живота
3. Наружная семенная фасция, fascia spermatica externa	Поверхностная фасция

 

4. Фасция мышцы, подвешиваю­щей яичко, fascia cremasterica	Собственная фасция, покрывающая наружную косую мышцу живота, переходящую в апоневроз
5. Мышца, подвешивающая яичко, m. cremaster [Riolan]	Внутренняя косая мышца живота
6. Внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna	Париетальная фасция (поперечная фасция) живота
7. Влагалищная оболочка яичка, tunica vaginalis testis, с париеталь­ным и висцеральным листками	Брюшина (париетальный и висце­ральный листки)

 

Кровоснабжение мошонки осуществляется за счёт rr. scrotales anteriores (из аа. pudendae externae), сзади — rr. scrotales posteriores (из a. pudenda interna), а также артерии мышцы, подвешивающей яичко, a. cremasterica (из a. epigastrica inferior).

Венозная кровь оттекает по одноимённым венам.

Иннервируют мошонку спереди nn. scrotales anteriores (от n. ilioingui ­ nalis), сзади — nn. scrotales posteriores (от nn. perineales, ветвей n. pudendus).

Лимфоотток происходит в поверхностные паховые лимфатиче­ские узлы.

 

Яичко, testis, и придаток яичка, epididymis

Яичко — парная мужская половая железа, имеет верхний и нижний концы, медиальную и латеральную поверхности, передний и задний края. Вдоль заднего края располагается придаток яичка, epididymis, имеющий головку, тело и хвост и переходящий в семявыносящий проток, ductus deferens.

Яичко имеет две собственные оболочки: белочную, tunica albuginea, и влагалищную, tunica vaginalis testis. Влагалищная оболочка покры­вает бо́льшую часть яичка и имеет париетальный, lamina parietalis, и висцеральный, lamina visceralis, листки (рис. 9.34).

 

Рис. 9. 34. Яичко и слои мошонки.

           1 – anulus inguinalis superficialis; 2 – fascia spermatica externa; 3 – m. cremaster et fascia cremasterica; 4 – septum scrota; 5 – tunica dartos; 6 – cutis; 7 – tunica vaginalis testis, lamina parietalis; 8 – testis (покрыто висцеральным листком tunica vaginalis); 9 – appendix testis; 10 – appendix epididymis; 11 - epididymis; 12 – plexus pampiniformis; 13 – ramus genitalis m. genitofemoralis; 14 - a. ductus deferentis; 15 - ductus deferens; 16 – a. testicularis; 17 – fascia penis profunda; 18 - fascia penis superficialis; 19 - cutis

 

  Между листками влагалищной оболочки находится небольшая серозная полость (в ней может скап­ливаться жидкость, например при водянке яичка).

 

Остальные оболочки яичка описаны в разделе о топографии мошонки.

Кровоснабжение яичка и придатка осуществляется из a. testicularis (отходит от брюшной аорты) и a. cremasterica (из a. epigastrica infe­rior). Сосуды и нервы проникают в яичко через средостение яичка, mediastinum testis.

Отток крови происходит в яичковую вену, v. testicularis, через лозовидное венозное сплетение, которое входит в состав семенного кана­тика, funiculus spermaticus. Правая яичковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в левую почечную вену.

Иннервируют яичко и его придатки ветви периартериального plexus testicularis.

Лимфатические сосуды, сопровождая кровеносные сосуды в составе семенного канатика, направляются в узлы, лежащие около брюшной аорты и нижней полой вены, где в общих узлах встречают­ся отводящие лимфатические сосуды правого и левого яичка.

 

Семенной канатик, funiculus spermaticus

Семенной канатик начинается от придатка яичка, а кончается у глубокого кольца пахового канала. Длина семенного канатика у взрослых — в среднем 15—20 см. Его можно прощупать в мошонке и у поверхностного пахового кольца в виде округлого тяжа толщиной почти с мизинец. Консистенция семенного канатика мягкая, повер­хность гладкая.

Он состоит из оболочек, внутри которых располагаются элементы канатика: семявыносящий проток, ductus deferens, яичковая артерия, а. testicularis, артерия семявыносящего протока, a. ductus deferentis (из a. umbilicalis), лозовидное венозное сплетение, plexus pampiniformis, яичковые вены и вены семявыносящего протока, лимфатичес­кие сосуды, нервное сплетение (яичковое и семявыносящего прото­ка), остаток влагалищного отростка брюшины, рыхлая клетчатка.

Семенной канатик имеет мошоночный и паховый отделы. Слои обоих отделов одинаковы, за исключением того, что в паховом отделе отсутствует наружная семенная фасция, fascia spermatica externa, так как она образована за счет поверхностной фасции живота, располага­ющейся вне пахового канала.

В обоих отделах внутренней оболочкой, непосредственно окружа­ющей элементы семенного канатика, является внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna. Она, как это было показано при опи­сании пахового канала и его содержимого, является выпячиванием поперечной фасции живота.

Более поверхностно лежит мышца, подвешивающая яичко, m. сrеmaster [Riolan], с fascia cremasterica.

Снаружи в мошоночном отделе располагается наружная семенная фасция, fascia spermatica externa.

 

ЖЕНСКАЯ ПОЛОВАЯ ОБЛАСТЬ, PUDENDUM FEMININUM

В мочеполовой области женщины располагаются наружные поло­вые органы: большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие железы преддверия (бартолиновы), клитор и луковица пред­дверия влагалища. В преддверие влагалища, под клитором, открыва­ется наружное отверстие мочеиспускательного канала.

Слои

Кожа области по сторонам от больших половых губ покрыта волоса­ми, имеет потовые и сальные железы. Середину области занимает поло­вая щель, rima pudendi. Она ограничена с боков кожными складками больших и малых половых губ, labia majora и labia minora pudendi.

Чувствительная иннервация кожи промежности обеспечивается ветвями подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. cutanei femoris posterioris.

Подкожная клетчатка, tela subcutanea, под большими половыми губами представлена жировыми комками, латеральнее она рыхлая. В подкожной клетчатке располагаются кожные ветви упомяну­тых выше нервов и артериальные и венозные ветви: rr. labiales anteriores от аа. pudendae externae и rr. labiales posteriores от аа. pudendae internae.

Поверхностная фасция, как и у мужчин, покрывает поверхностные мышцы промежности. С латеральной стороны располагается парная m. is­chiocavernosus, прикрывающая начинающиеся от лобковых и седа­лищных костей ножки клитора, crura clitoridis. Сзади находятся mm. transversi perinei superficiales. Медиально, охватывая с боков отверстие влагалища, уретру и клитор, лежит m. bulbospongiosus. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует лукови­це мужского полового члена), а у её заднего конца — большая железа преддверия влагалища, glandula vestibularis major.

Все эти образования располагаются в поверхностном пространстве промежности, ограниченном снизу поверхностной фасцией, а сверху (в глубине) — мембраной промежности, membrana perinei (рис. 9.35).

 

Рис. 9.35. Слои женской промежности.

           1 - m. bulbospongiosus et fascia superficialis; 2 – spatium perinei superficiale; 3 - fascia perinei superficialis; 4 – membrana perinei; 5 – tuber ischiadicum; 6 – lig. sacrotuberale; 7 - m. gluteus maximus; 8 - fossa ischioanalis; 9 – os coccygis; 10 – lig. anococcygeum; 11 - m. sphincter ani externus; 12 - m. levator ani; 13 – fascia diaphragmatis pelvis inferior; 14 – arcus tendineus m. levator ani; 15 – fascia obturatoria; 16 - centrum tendineum perinei; 17 - m. transversus perinei superficialis; 18 - m. bulbospongiosus (срезана); 19 – glandula vestibularis major (Bartholin); 20 - membrana perinei; 21 – bulbus vestibule; 22 - m. ischiocavernosus; 23 – lig. suspensorium clitoridis; 24 - clitoris

 

Выше промежностной мембраны располагается аналог глубокой поперечной мышцы промежности — уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, и наружный сфинктер мочеиспускатель­ного канала, m. sphincter urethrae externus. Через эту мышцу проходят женский мочеиспускательный канал и влагалище, прочно связанное с мембраной промежности (фиброзное кольцо). Сверху уретровагинальный сфинктер покрывает fascia pelvina. Мышцы, располагающи­еся между мембраной промежности и фасцией таза, лежат в глубоком пространстве промежности. Кроме мышц, в нём располагаются ветви внутренней половой артерии, идущие к клитору. Поперечную связку промежности в отличие от мужчин у женщин не выделяют.

Верхняя стенка этого пространства тесно связана с лежащими выше m. levator ani и лобково-пузырными связками.

Так же, как и у мужчин, все мышцы промежности, включая m. sphin­cter ani externus, соединены в центре промежности, centrum perinei.

Центр промежности у женщин играет чрезвычайно важную роль в фиксации органов малого таза, особенно влагалища и матки. Его разрыв во время родов ведёт к резкому ослаблению тазового дна и при несвоевре­менном или недостаточно тщательном восстановлении часто ведёт к опущению или даже выпадению влагалища и матки.

Для того чтобы уменьшить вероятность неконтролируемого разры­ва мягких тканей и в том числе центра промежности во время родов, производят эпизиотомию: разрез в области акушерской промежности. Топографо-анатомически обоснованной является срединно-латеральная эпизиотомия, когда разрез длиной 2-3 см ведут от задней спайки больших половых губ сначала точно по срединной линии, а затем меняют направ­ление разреза в латеральную сторону. При этом не повреждается центр промежности и идущие радиально сосуды и нервы.

Лимфоотток от органов половой области направлен к поверхност­ным и глубоким паховым узлам.

 

Наружные женские половые органы,

organa genitalia feminina externa

Большие половые губы, labia majora pudendi, в виде двух кожных валиков ограничивают половую щель, rima pudendi. Спереди, в облас­ти лобка, mons pubis, большие половые губы соединены передней спайкой губ, comissura labiorum anterior, сзади, на границе с анальной областью, — задней спайкой губ, comissura labiorum posterior.

Малые половые губы, labia minora pudendi, располагаются кнутри от больших и представляют собой кожные складки, сзади соеди­ненные уздечкой, frenulum labiorum pudendi, кпереди от которой лежит fossa vestibuli vaginae. Впереди малые губы расщепляются на две части, одна из которых идёт поверх клитора, образуя его крайнюю плоть, preputium clitoridis, а другая идёт под клитором, образуя его уздечку, frenulum clitoridis.

В кожном покрове малых губ есть сальные железы, но отсутс­твуют волосяные фолликулы и потовые железы. В толще малых губ нет жировой ткани; здесь много эластических и гладкомышечных волокон и имеется богатая венозная сеть, что придаёт малым губам характер пещеристой ткани.

Кнутри от малых губ располагается преддверие влагалища.

Преддверие влагалища, vestibulum vaginae, ограничено с боков внут­ренней поверхностью малых половых губ, сверху — клитором, снизу — уздечкой малых половых губ. В передней части преддверия влагалища, позади клитора, открывается наружное отверстие мочеиспускатель­ного канала, ostium urethrae externum. Кзади от последнего находится ostium vaginae. Границей между преддверием влагалища и влагалищем является девственная плева или её остатки.

Клитор, clitoris. Клитор находится в верхнем углу половой щели, непосредственно под лобком, выступая здесь своей головкой в виде небольшого сосочка. Он состоит из двух пещеристых тел, corpora cavernosa dextrum et sinistrum, их ножек, crura clitoridis, толщиной около 1 см, сращённых с нижними ветвями лобковых костей и покрытых седалищно-пещеристыми мышцами промежности. Немного не дохо­дя до нижнего края лобкового симфиза, пещеристые тела, соединяясь, образуют тело клитора, corpus clitoridis, которое под лобковой дугой изгибается книзу и заканчивается округлой головкой, glans clitoridis. Выпуклая часть клитора фиксируется к лобку подвешивающей связ­кой клитора. Между лобковой дугой и местом перегиба клитора про­ходит тыльная вена клитора (рис. 9.36).

 

Рис. 9.36. Луковицы преддверия и большие железы преддверия:

1 — lig. suspensorium clitoridis; 2 — vv. bulbi et vv. clitoridis; 3 — m. ischiocavernosus; 4 — osti­um urethrae externum; 5 — carina urethralis vaginae; 6 — ostium vaginae; 7 — a., v. bulbi vestibuli; 8 — m. bulbospongiosus (глубокие пучки); 9 — m. bulbospongiosus (поверхностные пучки); 10 — m. transversus perinei superficialis; 11 — anus; 12 — m. sphincter ani externus; 13 — m. levator ani; 14 — glandula vestibularis major [ Bartholin ]; 15 — membrana perinei; 16 — m. urethrovaginalis; 17 — ductus glandulae vestibularis; 18 — carunculae hymenales; 19 — bulbus vestibuli; 20 — crus clitoridis; 21 — glans clitoridis; 22 — corpus clitoridis

 

Луковицы преддверия, bulbus vestibuli, лежат под кожей и жировыми комками больших половых губ и луковично-губчатыми мышцами. Луковица преддверия представляет собой венозное сплетение, пере­плетающееся с волокнами соединительной ткани и гладкими мышеч­ными волокнами, и имеет вид пещеристой ткани. Верхние суженные части луковицы охватывают по бокам мочеиспускательный канал и соединяются между собой тонкой дугообразной спайкой, comissura bulborum, располагающейся между клитором и мочеиспускательным каналом. Нижние (задние) утолщенные концы прилежат к большим железам преддверия, gl. vestibulares majores.

Большая железа преддверия, glandula vestibularis major, или бартолинова железа [Bartholin, Tiedemann, Duveney], располагается в основании большой половой губы, на уровне задней спайки, в толще уретровагинального сфинктера, m. sphincter urethrovaginalis, на глубине 1,0—1,5 см. Она имеет вид красновато-жёлтого тела величиной с крупную горошину. Её выводной проток направляется вперёд и медиально и открывается на внутренней поверхности малых половых губ.

 

Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina

Уретра начинается внутренним отверстием от шейки мочевого пузыря, мышечные пучки которого образуют вокруг неё внутренний (непроизвольный) сфинктер. Это интрамуральная часть уретры. Она соответствует уровню нижнего края симфиза и лежит на 1,5—2,0 см кзади от него. Затем уретра направляется вниз и вперёд и проходит через уретровагинальный сфинктер. На этом уровне её окружает произвольный сфинктер уретры, m. sphincter urethrae externus. Далее уретра прободает мембрану промежности (мочеполовую диафрагму) и открывается в преддверие влагалища между клитором и отверсти­ем влагалища наружным отверстием, ostium urethrae externum. Длина уретры равна в среднем 3 см. Задней поверхностью уретра сращена с висцеральной фасцией передней стенки влагалища, в результате чего в стенке влагалища образуется небольшое возвышение, уретральный киль влагалища, carina urethralis vaginae (см. рис. 9.19).

 

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

И ПРОМЕЖНОСТИ

Хирургическая обработка ран органов малого таза. При проведении первичной хирургической обработки ранений таза и его органов нужно учитывать все топографо-анатомические особенности этих облас­тей. Во время операции радикально иссекают поврежденные ткани и широко рассекают слои клетчатки, препятствующие оттоку раневого содержимого. При ранениях органов должна быть восстановлена их целостность, повреждённому органу нужно обеспечить покой.

Все операции при ранениях и травмах органов таза проводят под общим обезболиванием. Нередко для этих целей используется спинно-мозговая анестезия.

К числу особо тяжёлых относятся сочетанные повреждения таза, т.е. повреждения тазового кольца, а также одного или нескольких органов. Такие повреждения составляют до 25% всех травм таза. Около половины пострадавших поступают в стационар в состоянии болево­го или геморрагического шока, а 10% — в агональном состоянии.

Для выведения больных из шока в ряду других мероприятий доволь­но широко используется блокада ветвей поясничного сплетения по Школьникову - Селиванову. При этом одновременно блокируются ветви поясничного сплетения и симпатического ствола, которые проходят в фасциальном футляре m. iliopsoas, путём введения в него большого количества раствора новокаина. Место введения анестетика находится на 1 см кнутри и ниже spina iliaca anterior superior. Здесь анестезируют кожу, а затем длинной иглой, скосом направленной к большому крылу подвздошной кости, проходят в фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы и вводят до 150 мл анестетика с каждой стороны.