Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck .

 

К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточ­ной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образова­ния: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron [Kobelt], которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы иногда являются местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист.

На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь париеталь­ной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшинного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треу­гольную форму. На этом уровне матка, а точнее, её шейка, и влагали­ще располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза.

В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без видимых границ переходит в клетчатку латерального клетчаточного пространства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке подходит a. uterina, поднимающаяся затем по «рёбрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии распо­лагаются мочеточник, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis [Frankenhauser] (рис. 9.23).

Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, особенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale [Mackenrodt],

Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia, пря­мокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-шеечные, ligg. pubocervicale (рис. 9.22)

Рис. 9.22. Фиксирующий и поддерживающий аппарат матки на поперечном срезе (схема):

1 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 2 — m. levator ani; 3 — висцеральная фасция шейки матки; 4 — m. obturatorius internus; 5 — fascia rectovaginalis Деновилье- Салищева; 6,7 — m. ischiococcygeus; 8 — висцеральная фасция прямой кишки; 9 — lig. rectouterinum; 10 — lig. cardinale; 11 — lig. pubovesicale; 12 — висцеральная фасция мочевого пузыря; 13 — lig. pubovesicale; 14 — париетальная фасция таза

 

Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой диафрагмы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобково-влагалишная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин) и промежностная мембрана, membrana perinei (мочеполовая диафрагма).

Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связка­ми матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri (см. рис. 9.21).

Следует отметить, что, несмотря на связки, матка довольно легко смещается.

Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточ­ными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми арте­риями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у её начала, иногда общим стволом с a. umbilicalis. Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4—5 см от места отхождения проникает в lig. cardinale матки, лежащую в основа­нии широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника (см. рис. 9.20).

Знание топографических отношений маточной артерии и моче­точника имеет очень большое значение в оперативной гинекологии, поскольку многие операции предусматривают перевязку маточной артерии. Очень важно чётко знать, где лежит мочеточник, чтобы не перевязать его вместе с артерией.

 

Затем a. uterina идёт кнутри от мочеточника, на 1—2,5 см выше бокового свода влагалища. У края матки артерия отдает влагалищ­ную ветвь, r. vaginalis, поднимается вверх между листками широкой связки матки, отдавая идущие в горизонтальном направлении спи­ральные ветви, rr. helicini, и делится на конечные ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с a. ovarica между лист­ками mesosalpinx, ramus tubarius — с артерией круглой связки матки. A. uterina сильно извита, особенно у рожавших женщин (рис. 9.23).

Рис. 9.23. Сосуды матки. Вид сзади.

1 – vasa ovarica; 2 – r. tubarii a. ovaricae; 3 – a., v. uterina; 4 – ureter; 5 – rr. vaginales a. uterinae; 6 – a. vaginalis; 7 - m. levator ani; 8 – membrana perinei; 9 – a. pudenda interna; 10 – a. perinealis; 11- r. ovaricus a. uterinae; 12 – r. tubarius a. uterinae

 

Венозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и её ветвей. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттека­ет во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через vv. ovaricae.

Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представ­ляющим собой средний отдел парного нижнего подчревного сплете­ния, plexus hypogastricus inferior.

Отток лимфы. Из висцеральных околоматочных и околовлагалищ­ных узлов (nodi parauterini et paravaginales) лимфа оттекает в подвздош­ные лимфатические узлы и далее в общие подвздошные узлы. По ходу ligg. cardinalia от шейки матки лимфатические сосуды несут лимфу к запирательным лимфатическим узлам, а затем к наружным и общим подвздошным узлам. От дна матки по отводящим лимфатическим сосудам круглой связки матки лимфа частично оттекает к паховым лимфатическим узлам.

Следует иметь в виду множество анастомозов лимфатических сосу­дов, идущих от всех органов малого таза женщин. Это обусловливает перекрёстное метастазирование при опухолях и объясняет необхо­димость широкой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов таза). Так, в основании широкой связки матки отводящие лимфатические сосуды тела и дна мочевого пузыря сливаются с лимфа­тическими сосудами тела и шейки матки. Общее сплетение лимфати­ческих сосудов для тела, шейки матки и прямой кишки располагается под брюшиной прямокишечно-маточного углубления.

 

Придатки матки

К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники.

Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба [Fallo­pian], — парный орган, соединяющий полость матки с брюшин­ной полостью. Она лежит между листками широкой связки матки у верхнего края и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы (раньше маточная труба имела название salpinx, отсюда такое название её брыжейки). Диаметр трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшинное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica (рис. 9.24).

Рис. 9.24. Придатки матки.

1 - fundus uteri; 2 - corpus uteri; 3 – excavatio rectouterina; 4 – ureter; 5 - lig. latum uteri; 6 - lig. ovarii proprium; 7 – mesovarium; 8 – ovarium; 9 – lig. suspensorium ovarii; 10 – ostium abdominale; 11 – fimbriae; 12 - lig. suspensorium ovarii и a.,v. ovarica; 13 - mesosalpinx; 14 - paroophoron

 

Стенка маточной трубы способна к перистальтике, благодаря чему яйцеклетка передвигается в полость матки. Однако в некоторых слу­чаях по разным причинам оплодотворённое яйцо может задержать­ся в просвете трубы и развивается в ней. Возникает так называ­емая внематочная (эктопическая) беременность. Увеличивающийся зародыш неизбежно приводит к разрыву трубы, сопровождающемуся сильным кровотечением. Такое состояние требует немедленной операции по жизненным показаниям, иначе больная умрёт от внутреннего кро­вотечения.

Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий.

 

Яичник, ovarium

Яичник — парная женская половая железа размером 1,5 х 1,5 х 1,0 см. Он покрыт зародышевым эпителием (не брюшиной!), поэтому поверхность яичника матовая, а не блестящая, как у интраперитонеальных органов. Переход эпителия в эндотелий брюшины отмечен беловатой линией. В этом месте заканчивается брыжейка яичника, mesovarium, отходящая от заднего листка широкой связки матки.

Яичник имеет два конца — трубный (вверху) и маточный (снизу), две поверхности — медиальную и латеральную, два края — свободный и брыжеечный. Трубный конец яичника фиксирован брюшинной связкой, подвешивающей яичник, lig. suspensorium ovarii, к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки к яич­нику подходит a. ovarica из забрюшинного пространства. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством соединитель­нотканной собственной связки яичника, lig. ovarii proprium. Яичник прилегает к углублению париетальной брюшины заднебоковой стен­ки таза — яичниковой ямке, fossa ovarica.

Кровоснабжение яичника осуществляется a. ovarica, отходящей от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка, а также яичниковой ветвью маточной артерии.

Отток венозной крови происходит через v. ovarica dextra непо­средственно в нижнюю полую вену, через v. ovarica sinistra — сначала в левую почечную вену и через неё в нижнюю полую.

В иннервации яичника участвуют ветви нижнего подчревного сплетения.

Лимфоотток осуществляется по отводящим лимфатическим сосу­дам, сопровождающим яичниковую артерию, в лимфатические узлы, расположенные вокруг аорты, и в подвздошные лимфатические узлы.

 

Влагалище, vagina

Влагалище представляет собой трубку, состоящую из слизистой и мышечной оболочек. Оно располагается в переднем отделе малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Верхним концом влага­лище окружает шейку матки, влагалищная часть шейки матки своим внутренним отверстием обращена к задней стенке влагалища. Между шейкой матки и верхним концом влагалища образуется кольцеобраз­ное углубление, называемое влагалищным сводом, fornix vaginae (см. рис. 9.19). В нём различают четыре части: переднюю, заднюю и две боковые. Заднюю часть чаще называют задним сводом. Он наиболее глубок по сравнению с остальными и достигает дна прямокишечно-маточного углубления брюшины. Здесь его стенка на протяжении 1—2 см покрыта брюшиной, переходящей с матки на прямую кишку, и, следовательно, эта неболь­шая часть влагалища располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Как уже отмечалось, через задний свод можно иглой пунк­тировать брюшинную полость с диагностической или лечебной целью.

Бόльшая часть влагалища располагается в среднем, подбрюшинном этаже таза. Его мышечная оболочка покрыта висцеральной фасцией.

Синтопия. Передняя стенка влагалища примыкает ко дну мочевого пузыря и мочеиспускательному каналу и плотно связана с ними, осо­бенно с уретрой. В результате на передней стенке влагалища образу­ется возвышение, называемое уретральным килем влагалища, carina urethralis vaginae.

Задняя стенка влагалища примыкает к прямой кишке и на участке от брюшины до центра промежности отделена от неё fascia rectovagi­nale Денонвиллье—Салищева (septum rectovaginale), которая у женщин выражена слабее, чем подобная fascia rectoprostatica (septum rectovesicale) у мужчин.

С боков от влагалища, выше тазового дна, находится клетчатка основания широких маточных связок. С каждой стороны в этой клет­чатке рядом с влагалищем располагаются мочеточники, маточные артерии, маточно-влагалищное венозное сплетение, узлы и ветви маточно-влагалищного нервного сплетения, лимфатические сосуды.

Несколько ниже, на уровне тазового дна, по бокам от влагалища находятся внутренние края m. levator ani, в частности её медиальная часть, называемая лобково-влагалищной мышцей, m. pubovaginalis. Далее книзу влагалище переходит в промежностный этаж, прохо­дя через уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis, топографически являющийся аналогом глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин, но отличающийся от неё тем, что состоит из гладкомышечных волокон, и мембрану промежности. Фасциальный футляр влагалища тесно сращен с мышцей и мембраной.

В нижнем, промежностном этаже влагалище открывается отвер­стием, ostium vaginae, между малыми половыми губами в преддверие влагалища, vestibulum vaginae.

Кровоснабжение влагалища осуществляется a. vaginalis, отходящей непосредственно от внутренней подвздошной артерии, влагалищ­ными ветвями из a. uterina (к верхнему отделу влагалища), a. vesicalis inferior (к среднему отделу влагалища) и a. pudenda interna (к нижнему отделу влагалища).

Вены влагалища образуют венозное сплетение, plexus venosus vaginalis, переходящее в маточно-влагалищное венозное сплетение. Отток веноз­ной крови и иннервация такие же, как у матки.

Нижняя часть влагалища иннервируется ветвями n. pudendus.

Лимфатические сосуды от нижнего отдела влагалища оканчива­ются в паховых узлах, а от верхних двух третей отводящие сосуды направляются вместе с лимфатическими сосудами матки к подвздош­ным узлам, расположенным на боковой стенке таза.

 

ПРОМЕЖНОСТЬ, PERINEUM

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Она имеет форму ромба, ограниченного линиями, идущими от нижнего края симфиза лобковых костей, по нижним краям ветвей лобковых и седалищных костей до седалищных бугров, а от них к копчику по нижним краям больших ягодичных мышц. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бед­ренной складкой.

Переднюю часть ромба занимает мочеполовая область, regio urogenitalis; к этой области относятся наружные мужские и женские поло­вые органы и мочеиспускательный канал. Задняя часть ромба — regio analis, через которую проходит заднепроходный (анальный) канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием. Границей между областями является линия, соединяющая седалищные бугры.

Акушерская промежность — участок между задней комиссурой больших половых губ и заднепроходным отверстием.

Поскольку промежность является нижней стенкой тазовой полос­ти, общее строение слоёв в принципе не отличается от строения стенок полости живота, за исключением того, что и в анальной, и в мочеполовой области имеются естественные отверстия.

 

ЗАДНЕПРОХОДНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO ANALIS

Послойное строение области у мужчин и женщин практически одинаково.

В центре области находится задний проход анального канала, anus.

Кожа у заднего прохода пигментирована, более тонка, чем по периферии области, и сращена с подкожной частью наружного сфин­ктера заднего прохода, вследствие чего образует складки, а затем пере­ходит в слизистую оболочку заднепроходного канала. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei.

Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция этой области выражены лучше, чем мочеполовой. В клетчатке располага­ются кожные ветви нижних ягодичных и нижних прямокишечных артерий и подкожная венозная сеть, которая особенно сгущается около заднего прохода. Иннервируют кожу ветви nn. rectales inferiores из n. pudendus в медиальных отделах области и rr. perineales из n. cutaneus femoris posterior в латеральных отделах.