Применение фитопрепаратов в педиатрической практике

Назначение фитопрепаратов в педиатрической практике должно быть обоснованным и регламентироваться инструкцией. В зависимости от препарата и его лекарственной формы возраст, с которого можно его применять, может варьировать.

Среди критериев оценки возможности назначения фитопрепаратов в детстве эксперты отметили безопасность и нетяжелое течение ОРС, отсутствие аллергических реакций в анамнезе, возраст ребенка, а также согласие родителей. Было высказано мнение о том, что фитотерапия может начинаться с первого дня ОРВИ после консультации с врачом при условии отсутствия индивидуальной непереносимости препарата. Необходимость в дальнейшем приеме антибактериального препарата не является условием отмены фитотерапии, так как комбинация антибиотик + фитопрепарат может быть более эффективной в сравнении с монотерапией антибиотиком.

Назначение детям экстракта цикламена должно производиться с учетом следующих факторов: подтверждение диагноза бактериального ОРС (соответствующие объективные и субъективные критерии); наличие секрета в носовых ходах (отсутствие блока соустья). Предварительно врач должен разъяснить родителям особенности применения топических фитопрепаратов и ожидания от лечения ими, предупредив, что возможные побочные явления в виде жжения в полости носа, слюно- и/или слезотечения, покраснения лица являются кратковременными физиологическими реакциями, подтверждающими рефлекторный механизм действия препарата, и не требуют его отмены.

Обсуждение алгоритмов

Эксперты в целом отметили, что приведенные в EPOS 2020 алгоритмы следует взять за основу, поскольку они базируются на большом количестве исследований, отвечающих принципам доказательной медицины. Среди прочих используемых в практике схем диагностики и лечения эксперты отметили алгоритмы Rosenfeld по ОРС у взрослых ²⁵, Wald и коллег по бактериальному ОРС у детей ²⁶, Lal и коллег по ведению РС у беременных ²⁷, а также Национальной медицинской ассоциации оториноларинголов (НМАО) и Комплекс Алгоритмов Рациональной Антимикробной Терапии (КАРАТ).

В алгоритме необходимо привести информацию об уровнях оказания медицинской помощи при ОРС, детализируя роли ВОП, педиатров и ЛОР-врача: лечением вирусного и затянувшегося/поствирусного ОРС занимается ВОП, тогда как лечением бактериального ОРС занимается ЛОР-врач. В алгоритмах должны быть конкретизированы показания назначению антибиотика, пункции и госпитализации.

Схемы лечения ОРС, применяемые врачом первичного звена, должны включать:

· Деконгестанты коротким курсом с учётом их ограничений и показаний

· Ирригационная терапия большим (200-250 мл) объемом изотонического раствора два раза в день, температура раствора должна быть близка к температуре тела (36-37°С), необходимо дать пациенту разъяснения относительно положения головы во время процедуры

· Фитопрепараты

· Витамин С, поливитамины, препараты цинка

· Парацетамол или другие НПВС

Кроме того, прозвучало предложение разработать памятку для пациентов с ОРВИ, организационную схему лечения ОРС с определением полномочий ВОП, терапевтов и педиатров, а также проводить образовательные мероприятия среди ВОП и педиатров по заболеваниям ЛОР-органов.

Базой для этого может стать организация 36-часовых циклов повышения квалификации в рамках непрерывного медицинского образования. Было предложено начать проведение образовательных мероприятий для врачей первичного звена и специалистов по разъяснению положений обновленной версии КР по диагностике и лечению ОРС. Было высказано мнение о том, что подготовку врачей первичного звена по оториноларингологии необходимо начинать со студенческих лет. Для этого необходимо пересмотреть программу обучения по оториноларингологии на кафедрах университетов: количество часов преподавания, освоение практических навыков, вернуть экзамен вместо зачета.

Алгоритм диагностики и лечения острого риносинусита (по EPOS2020 с дополнениями)

Список литературы

1.   Fokkens W, Desrosiers M, Harvey R, et al. EPOS2020: development strategy and goals for the latest European Position Paper on Rhinosinusitis. Rhinol J. 2019;57(3):162-169. doi:10.4193/rhin19.080

2.   DeBoer DL, Kwon E. Acute Sinusitis. StatPearls Publishing; 2020. Accessed October 4, 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613481

3.   Lemiengre MB, Verbakel JY, Colman R, et al. Reducing inappropriate antibiotic prescribing for children in primary care: A cluster randomised controlled trial of two interventions. Br J Gen Pract. 2018;68(668):e204-e210. doi:10.3399/bjgp18X695033

4.   Levy DA, Nguyen SA, Harvey R, Hopkins C, Schlosser RJ. Hospital utilization for orbital and intracranial complications of pediatric acute rhinosinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;128. doi:10.1016/j.ijporl.2019.109696

5.   Din-Lovinescu C, Mir G, Blanco C, et al. Intracranial complications of pediatric rhinosinusitis: Identifying risk factors and interventions affecting length of hospitalization. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;131. doi:10.1016/j.ijporl.2019.109841

6.   Wang DY, Wardani RS, Singh K, et al. A Survey on the Management of Acute Rhinosinusitis Among Asian Physicians. Rhinol J. 2011;49(3):264-271. doi:10.4193/rhino10.169

7.   Broek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2009;64(5):669-677. doi:10.1111/j.1398-9995.2009.01973.x

8.   Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. doi:10.4193/Rhin20.600

9.   Лопатин АС. Острый риносинусит. Клинические Рекомендации.; 2017. [Lopatin AS. Acute Rhinosinusitis. Clinical Guidelines, 2017 (In Russ.)].

10. Baranov AA, Lobzin Y V., Namazova-Baranova LS, et al. Acute Respiratory Viral Infection in Children: Modern Approaches to Diagnosis and Treatment. Pediatr Pharmacol. 2017;14(2):100-108. doi:10.15690/pf.v14i2.1724

11. Patel H, Zhang W, Kuo Y-F, Sharma G. Impact of Choosing Wisely on Antibiotic Prescription and CT Scan Use for Uncomplicated Acute Rhinosinusitis (ARS).

12. Ohki M, Hyo Y, Yoshiyama Y, et al. Consensus guidance of nebulizer therapy for acute rhinosinusitis. Auris Nasus Larynx. 2020;47(1):18-24. doi:10.1016/j.anl.2019.08.007

13. de Martino M, Chiarugi A, Boner A, Montini G, de’ Angelis GL. Working Towards an Appropriate Use of Ibuprofen in Children: An Evidence-Based Appraisal. Drugs. 2017;77(12):1295-1311. doi:10.1007/s40265-017-0751-z

14. Campos J, Heppt W, Weber R. Nasal douches for diseases of the nose and the paranasal sinuses - A comparative in vitro investigation. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2013;270(11):2891-2899. doi:10.1007/s00405-013-2398-z

15. Bastier PL, Lechot A, Bordenave L, Durand M, De Gabory L. Nasal irrigation: From empiricism to evidence-based medicine. A review. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2015;132(5):281-285. doi:10.1016/j.anorl.2015.08.001

16. Шиленкова ВВ, Крамной АИ, Державина ЛЛ, Козлов ВС. Исследование влияния отрицательного давления на двигательную функцию мерцательного эпителия полости носа. Российская ринология. 2006;4:8-9. [Shilenkova VV, Kramnoy AI, Derzhavina LL, Kozlov VS. Study of the effect of negative pressure on the motor function of the ciliated epithelium of the nasal cavity. Rossiiskaia rinologiia. 2006;4:8-9 (In Russ.)].

17. Иванченко ОА, Яворовская СО, Лопатин АС. Выбор адекватного метода лечения при остром верхнечелюстном синусите. Справочник поликлинического врача. 2007;2;62-65. [Ivanchenko OA, Iavorskaia SO, Lopatin AS. Choosing an adequate treatment for acute maxillary sinusitis. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2007;2:62-65].

18. Triantafillou V, Workman AD, Patel NN, et al. Broncho-Vaxom® (OM-85 BV) soluble components stimulate sinonasal innate immunity. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;9(4):370-377. doi:10.1002/alr.22276

19. Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U. Therapy for Acute Nonpurulent Rhinosinusitis with Cineole: Results of a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Laryngoscope. 2004;114(4):738-742. doi:10.1097/00005537-200404000-00027

20. Tesche S, Metternich F, Sonnemann U, Engelke JC, Dethlefsen U. The value of herbal medicines in the treatment of acute non-purulent rhinosinusitis: Results of a double-blind, randomised, controlled trial. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2008;265(11):1355-1359. doi:10.1007/s00405-008-0683-z

21. Jund R, Mondigler M, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Herbal drug BNO 1016 is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Otolaryngol. 2015;135(1):42-50. doi:10.3109/00016489.2014.952047

22. Ponikau JU, Hamilos DL, Barreto A, et al. An exploratory trial of Cyclamen europaeum extract for acute rhinosinusitis. Laryngoscope. 2012;122(9):1887-1892. doi:10.1002/lary.23366

23. Pfaar O, Mullol J, Anders C, Hörmann K, Klimek L. Cyclamen europaeum nasal spray, a novel phytotherapeutic product for the management of acute rhinosinusitis: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Rhinology. 2012;50(1): 37-44. doi:10.4193/RHINO10.096

24. Lopatin AS, Ivanchenko OA, Soshnikov SS, Mullol J. Cyclamen europaeum improves the effect of oral antibiotics on exacerbations and recurrences of chronic rhinosinusitis: A real-life observational study (CHRONOS). Acta Otorhinolaryngol Ital. 2018;38(2):115-123. doi:10.14639/0392-100X-1342

25. Rosenfeld RM. Acute sinusitis in adults. Solomon CG, ed. N Engl J Med. 2016;375(10):962-970. doi:10.1056/NEJMcp1601749

26. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-e280. doi:10.1542/peds.2013-1071

27. Lal D, Jategaonkar AA, Borish L, et al. Management of rhinosinusitis during pregnancy: systematic review and expert panel recommendations. Rhinol J. 2016;54(2):99-104. doi:10.4193/rhin15.228