Вирусный, поствирусный/затянувшийся и бактериальный ОРС: критерии постановки диагноза

РЕЗОЛЮЦИЯ СОВЕТА ЭКСПЕРТОВ «АКТУАЛИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОСТРОМУ РИНОСИНУСИТУ И АДАПТАЦИЯ ИХ К EPOS 2020»

Экспертный совет:

· Лопатин Андрей Станиславович, председатель Экспертного Совета, д.м.н., профессор, ФГБУ Поликлиника №1 УД Президента РФ, президент Российского общества ринологов, Москва

· Арефьева Нина Алексеевна, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

· Бойко Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, кафедра болезней уха, горла, носа, ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

· Гуров Александр Владимирович, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии лечебного факультета, кафедра микробиологии и вирусологии ФГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва

· Карпищенко Сергей Анатольевич, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

· Карпова Елена Петровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

· Киселев Алексей Борисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

· Козлов Роман Сергеевич, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, ректор ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

· Кокорина Виктория Эдуардовна, д.м.н., профессор, кафедра хирургических дисциплин КГБОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Хабаровск

· Косяков Сергей Яковлевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

· Малахов Александр Борисович, д.м.н., профессор, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, главный внештатный детский специалист пульмонолог ДЗ г. Москва и МЗ МО, председатель Педиатрического Респираторного общества

· Пискунов Геннадий Захарович, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, кафедра оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

· Поляков Дмитрий Петрович, к.м.н., заведующий детским оториноларингологическим отделением, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России», Москва

· Семенов Фёдор Вячеславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ЛОР-болезней, ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

· Шиленкова Виктория Викторовна, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль

 

Риносинусит (РС) является распространенным заболеванием, бремя которого серьезно сказывается на обществе с точки зрения потери производительности, а также потребления медицинских услуг ¹. Терапия острого риносинусита (ОРС) становится актуальным вопросом в современной повестке возрастающей антибиотикорезистентности, так как на ОРС приходится одно из пяти назначений антибиотиков взрослым, что делает его пятой по частоте причиной назначения антибиотиков ^2,3. Встречаемость осложнений РС среди госпитализированных пациентов (взрослых и детей) составляет от 3,7% до 20%, из которых орбитальные составляют – 60-75%, внутричерепные – 15-20% ^4–7.

Основная цель согласительного документа EPOS 2020 – предоставление пересмотренных, актуальных и четких, основанных на фактических данных рекомендаций и комплексных методов лечения острого и хронического РС. EPOS 2020 предлагает обновленную информацию на основании опубликованных исследований, проведенных в течение восьми лет с момента публикации предыдущей версии документа (EPOS 2012), и затрагивает в том числе те области, которые не были освещены в предыдущих версиях.

В период с 14 по 27 сентября в России был проведен совет экспертов в онлайн-формате для обсуждения обновленного согласительного документа EPOS 2020 ⁸ и возможности его адаптации в РФ. Задачи, вынесенные на Экспертный Совет:

1. Оценка изменений, касающихся диагностики и лечения ОРС, в EPOS 2020 по сравнению с EPOS 2012. Обсуждение дополнений и изменений, которые нужно внести в существующие клинические рекомендаций (КР) Российского общества ринологов по диагностике и лечению ОРС ⁹

2. Определение места и роли системной антибиотикотерапии (АБТ) при различных формах ОРС

3. Определение места и роли системных и топических фитопрепаратов в схемах лечения ОРС

4. Обсуждение привычных алгоритмов диагностики и лечения ОРС в РФ. Оценка роли врачей общей практики в лечении ОРС

5. Обновление алгоритмов лечения ОРС, для использования в российской ЛОР-, педиатрической и общетерапевтической практике.

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ВНЕСТИ В РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целом эксперты пришли к выводу, что КР, разработанные Российским обществом ринологов, должны быть приняты как основа, однако в них необходимо внести определенные изменения.

Так как в согласительном документе EPOS 2020 представлено разделение лечения ОРС на этапы (доврачебный, врач общей практики, оториноларинголог), в КР необходимо внести разделы, определяющие согласование порядка взаимодействия специалистов-оториноларингологов и врачей первичного звена с четким выделением критериев направления к врачу-специалисту.

Отдельным разделом необходимо выделить критерии диагностики различных форм ОРС, а именно вирусного и бактериального. Критерием различия между вирусным и затянувшимся/поствирусным ОРС было предложено считать сохранение основных симптомов заболевания в течение более 7 дней при прогрессировании симптоматики или отсутствии улучшения клинической картины. ОРС следует считать затянувшимся/поствирусным в случае сохранения типичных симптомов заболевания сроком до 12 недель. Также следует уточнить критерии проведения лабораторной диагностики.

Эксперты обратили внимание на важность внесения в КР особенностей диагностики ОРС у детей, а именно: 1) указать на неоправданно частое выполнение рентгенографии околоносовых пазух (ОНП); 2) подчеркнуть роль гипертрофии и/или воспаления глоточной миндалины в этиологии рецидивирующего ОРС. Оценка степени тяжести течения ОРС по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в педиатрии затруднительна даже при оценке родителями, в связи с чем было предложено использовать совокупность субъективных и объективных данных, характеризующих качество жизни ребенка. 

Кроме того, было предложено добавить новые разделы «ОРС у беременных» и «ОРС у особых групп пациентов», в последнем случае отметить особенности ОРС у гематологических, онкологических, пожилых пациентов, а также больных, получающих химио- и лучевую терапию.

Эксперты отметили необходимость в обновлении раздела, посвященного лечению ОРС, с учетом рекомендаций EPOS 2020 на основе проведенных контролируемых исследований. Большинство экспертов пришло к выводу о необходимости внесения в КР раздела, касающегося критериев назначения системной АБТ. Признано необходимым внести раздел по использованию пункций и дренирования ОНП, а также назального/синус-катетера при ОРС, так как в текущей версии КР показания к ним могут быть по-разному интерпретированы практикующим врачом. Было предложено акцентировать внимание специалистов на предпочтительном использовании парацетамола при выборе нестероидного противовоспалительного препарата, витамина С (подчеркнув отсутствие у него профилактического действия), препаратах цинка, а также обсудить целесообразность применения антигистаминных, гомеопатических препаратов, иммуномодуляторов и бактериофагов.

Ирригационная терапия

Эксперты заметили, что ирригационная терапия играет одну из ведущих ролей в лечении ОРС. В сочетании с системной или топической фитотерапией она позволяет сократить необходимость в назначении антибактериальных препаратов. Были особо отмечены различия в показаниях для промывания полости носа большим (200-250 мл) объемом изотонического раствора в сравнении с орошением аэрозолем. Первый метод является основным в лечении ОРС у взрослых, второй предпочтителен у новорожденных, детей младшего возраста, при неосложненной ОРВИ, аллергическом рините, а также для профилактики ОРВИ и в рутинной гигиене полости носа ^14,15. В то же время было замечено, что при промывании полости носа большим объемом солевого раствора у ребенка дошкольного возраста возрастает риск развития острого среднего отита. 

Роль фитотерапии

Эксперты подробно обсудили вопросы, посвященные применению фитотерапии в лечении ОРС. В связи с этим было рекомендовано расширить информацию о назначении фитопрепаратов в разделе, посвященном лечению: дать более четкое определение места и роли этих препаратов, в том числе в педиатрической практике.

Было отмечено, что фитопрепараты должны быть включены в алгоритм терапии вирусного, поствирусного и бактериального ОРС как у взрослых, так и у детей. Фитопрепараты в сочетании с ирригационной терапией и коротким курсом лечения топическим деконгестантом без назначения системных и топических антибиотиков должны быть основой и самостоятельного лечения, и на этапе лечения врачом первичного звена.

Эксперты отметили, что в документе EPOS-2020 среди системных фитопрепаратов, эффективность которых подтверждена в контролируемых исследованиях, для лечения  вирусного ОРС упоминаются цинеол (эвкалипт), экстракт андрографиса метельчатого SHA-10 и комбинированный растительный экстракт BNO-1016 (корень горечавки, цветки первоцвета и бузины, травы щавеля и вербены), а из фитопрепаратов, показанных для лечения поствирусного ОРС у взрослых EPOS-2020 рекомендует использовать только комбинированный растительный экстракт BNO-1016, пелларгоний (Pelargonium sidoides) и миртол ^8,19,20.

В двух исследованиях был продемонстрирован более выраженный эффект цинеола, (экстракта эвкалиптового масла) на симптомы вирусного ОРС по сравнению с контрольной группой после семи дней лечения. В EPOS 2020 также упомянуто рандомизированное контролируемое исследование, которое подтвердило более значимое улучшение к седьмому дню лечения на фоне лечения фитопрепаратом на основе Pelargonium sidoides у пациентов с затянувшимся/поствирусным ОРС по сравнению с плацебо. Кроме того, в двух слепых плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов с ОРС доказал свою эффективность в уменьшении симптоматики растительный экстракт BNO-1016 ²¹.

Единственный топический фитопрепарат, упоминаемый в EPOS-2020 - экстракт клубней цикламена европейского в виде дозированного назального аэрозоля. Он обеспечивает дренаж ОНП, обладает противоотечным действием, способствует опорожнению патологического секрета и эвакуации его в носоглотку, стимулирует мукоцилиарный транспорт, оказывая за счет этого отчетливый клинический эффект ^22,23. При неосложненном течении заболевания возможно применение препарата в качестве средства монотерапии под наблюдением врача, при бактериальном ОРС его следует назначать в комбинации с антибиотиками.

Данные по экстракту цикламена европейского представлены двумя рандомизированными клиническими исследованиями у пациентов с затянувшимся/поствирусным ОРС: в одном в виде монотерапии в сравнении с плацебо ¹⁹, а в другом - в комбинированной терапии с амоксициллином, где в группе сравнения пациенты получали только антибиотикотерапию ²⁰. Терапия цикламеном европейским позволила ускорить положительную динамику эндоскопической картины полости носа, а также уменьшить выраженность рентгенологических изменений в ОНП и симптомов заболевания (особенно лицевой боли).

 Учитывая опыт клинического применения в России, экстракт цикламена может использоваться и при бактериальном ОРС для обеспечения дренирования ОНП, особенно в тех ситуациях, когда системные антибиотики не показаны или противопоказаны. Совместное назначения фитопрепаратов с антибиотиком в лечении бактериального ОРС может ускорить выздоровление²⁴.

Обсуждение алгоритмов

Эксперты в целом отметили, что приведенные в EPOS 2020 алгоритмы следует взять за основу, поскольку они базируются на большом количестве исследований, отвечающих принципам доказательной медицины. Среди прочих используемых в практике схем диагностики и лечения эксперты отметили алгоритмы Rosenfeld по ОРС у взрослых ²⁵, Wald и коллег по бактериальному ОРС у детей ²⁶, Lal и коллег по ведению РС у беременных ²⁷, а также Национальной медицинской ассоциации оториноларинголов (НМАО) и Комплекс Алгоритмов Рациональной Антимикробной Терапии (КАРАТ).

В алгоритме необходимо привести информацию об уровнях оказания медицинской помощи при ОРС, детализируя роли ВОП, педиатров и ЛОР-врача: лечением вирусного и затянувшегося/поствирусного ОРС занимается ВОП, тогда как лечением бактериального ОРС занимается ЛОР-врач. В алгоритмах должны быть конкретизированы показания назначению антибиотика, пункции и госпитализации.

Схемы лечения ОРС, применяемые врачом первичного звена, должны включать:

· Деконгестанты коротким курсом с учётом их ограничений и показаний

· Ирригационная терапия большим (200-250 мл) объемом изотонического раствора два раза в день, температура раствора должна быть близка к температуре тела (36-37°С), необходимо дать пациенту разъяснения относительно положения головы во время процедуры

· Фитопрепараты

· Витамин С, поливитамины, препараты цинка

· Парацетамол или другие НПВС

Кроме того, прозвучало предложение разработать памятку для пациентов с ОРВИ, организационную схему лечения ОРС с определением полномочий ВОП, терапевтов и педиатров, а также проводить образовательные мероприятия среди ВОП и педиатров по заболеваниям ЛОР-органов.

Базой для этого может стать организация 36-часовых циклов повышения квалификации в рамках непрерывного медицинского образования. Было предложено начать проведение образовательных мероприятий для врачей первичного звена и специалистов по разъяснению положений обновленной версии КР по диагностике и лечению ОРС. Было высказано мнение о том, что подготовку врачей первичного звена по оториноларингологии необходимо начинать со студенческих лет. Для этого необходимо пересмотреть программу обучения по оториноларингологии на кафедрах университетов: количество часов преподавания, освоение практических навыков, вернуть экзамен вместо зачета.

Список литературы

1.   Fokkens W, Desrosiers M, Harvey R, et al. EPOS2020: development strategy and goals for the latest European Position Paper on Rhinosinusitis. Rhinol J. 2019;57(3):162-169. doi:10.4193/rhin19.080

2.   DeBoer DL, Kwon E. Acute Sinusitis. StatPearls Publishing; 2020. Accessed October 4, 2020. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31613481

3.   Lemiengre MB, Verbakel JY, Colman R, et al. Reducing inappropriate antibiotic prescribing for children in primary care: A cluster randomised controlled trial of two interventions. Br J Gen Pract. 2018;68(668):e204-e210. doi:10.3399/bjgp18X695033

4.   Levy DA, Nguyen SA, Harvey R, Hopkins C, Schlosser RJ. Hospital utilization for orbital and intracranial complications of pediatric acute rhinosinusitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;128. doi:10.1016/j.ijporl.2019.109696

5.   Din-Lovinescu C, Mir G, Blanco C, et al. Intracranial complications of pediatric rhinosinusitis: Identifying risk factors and interventions affecting length of hospitalization. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020;131. doi:10.1016/j.ijporl.2019.109841

6.   Wang DY, Wardani RS, Singh K, et al. A Survey on the Management of Acute Rhinosinusitis Among Asian Physicians. Rhinol J. 2011;49(3):264-271. doi:10.4193/rhino10.169

7.   Broek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines: Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy Eur J Allergy Clin Immunol. 2009;64(5):669-677. doi:10.1111/j.1398-9995.2009.01973.x

8.   Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1-464. doi:10.4193/Rhin20.600

9.   Лопатин АС. Острый риносинусит. Клинические Рекомендации.; 2017. [Lopatin AS. Acute Rhinosinusitis. Clinical Guidelines, 2017 (In Russ.)].

10. Baranov AA, Lobzin Y V., Namazova-Baranova LS, et al. Acute Respiratory Viral Infection in Children: Modern Approaches to Diagnosis and Treatment. Pediatr Pharmacol. 2017;14(2):100-108. doi:10.15690/pf.v14i2.1724

11. Patel H, Zhang W, Kuo Y-F, Sharma G. Impact of Choosing Wisely on Antibiotic Prescription and CT Scan Use for Uncomplicated Acute Rhinosinusitis (ARS).

12. Ohki M, Hyo Y, Yoshiyama Y, et al. Consensus guidance of nebulizer therapy for acute rhinosinusitis. Auris Nasus Larynx. 2020;47(1):18-24. doi:10.1016/j.anl.2019.08.007

13. de Martino M, Chiarugi A, Boner A, Montini G, de’ Angelis GL. Working Towards an Appropriate Use of Ibuprofen in Children: An Evidence-Based Appraisal. Drugs. 2017;77(12):1295-1311. doi:10.1007/s40265-017-0751-z

14. Campos J, Heppt W, Weber R. Nasal douches for diseases of the nose and the paranasal sinuses - A comparative in vitro investigation. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2013;270(11):2891-2899. doi:10.1007/s00405-013-2398-z

15. Bastier PL, Lechot A, Bordenave L, Durand M, De Gabory L. Nasal irrigation: From empiricism to evidence-based medicine. A review. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2015;132(5):281-285. doi:10.1016/j.anorl.2015.08.001

16. Шиленкова ВВ, Крамной АИ, Державина ЛЛ, Козлов ВС. Исследование влияния отрицательного давления на двигательную функцию мерцательного эпителия полости носа. Российская ринология. 2006;4:8-9. [Shilenkova VV, Kramnoy AI, Derzhavina LL, Kozlov VS. Study of the effect of negative pressure on the motor function of the ciliated epithelium of the nasal cavity. Rossiiskaia rinologiia. 2006;4:8-9 (In Russ.)].

17. Иванченко ОА, Яворовская СО, Лопатин АС. Выбор адекватного метода лечения при остром верхнечелюстном синусите. Справочник поликлинического врача. 2007;2;62-65. [Ivanchenko OA, Iavorskaia SO, Lopatin AS. Choosing an adequate treatment for acute maxillary sinusitis. Spravochnik poliklinicheskogo vracha. 2007;2:62-65].

18. Triantafillou V, Workman AD, Patel NN, et al. Broncho-Vaxom® (OM-85 BV) soluble components stimulate sinonasal innate immunity. Int Forum Allergy Rhinol. 2018;9(4):370-377. doi:10.1002/alr.22276

19. Kehrl W, Sonnemann U, Dethlefsen U. Therapy for Acute Nonpurulent Rhinosinusitis with Cineole: Results of a Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Laryngoscope. 2004;114(4):738-742. doi:10.1097/00005537-200404000-00027

20. Tesche S, Metternich F, Sonnemann U, Engelke JC, Dethlefsen U. The value of herbal medicines in the treatment of acute non-purulent rhinosinusitis: Results of a double-blind, randomised, controlled trial. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2008;265(11):1355-1359. doi:10.1007/s00405-008-0683-z

21. Jund R, Mondigler M, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Herbal drug BNO 1016 is safe and effective in the treatment of acute viral rhinosinusitis. Acta Otolaryngol. 2015;135(1):42-50. doi:10.3109/00016489.2014.952047

22. Ponikau JU, Hamilos DL, Barreto A, et al. An exploratory trial of Cyclamen europaeum extract for acute rhinosinusitis. Laryngoscope. 2012;122(9):1887-1892. doi:10.1002/lary.23366

23. Pfaar O, Mullol J, Anders C, Hörmann K, Klimek L. Cyclamen europaeum nasal spray, a novel phytotherapeutic product for the management of acute rhinosinusitis: a randomized double-blind, placebo-controlled trial. Rhinology. 2012;50(1): 37-44. doi:10.4193/RHINO10.096

24. Lopatin AS, Ivanchenko OA, Soshnikov SS, Mullol J. Cyclamen europaeum improves the effect of oral antibiotics on exacerbations and recurrences of chronic rhinosinusitis: A real-life observational study (CHRONOS). Acta Otorhinolaryngol Ital. 2018;38(2):115-123. doi:10.14639/0392-100X-1342

25. Rosenfeld RM. Acute sinusitis in adults. Solomon CG, ed. N Engl J Med. 2016;375(10):962-970. doi:10.1056/NEJMcp1601749

26. Wald ER, Applegate KE, Bordley C, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of acute bacterial sinusitis in children aged 1 to 18 years. Pediatrics. 2013;132(1):e262-e280. doi:10.1542/peds.2013-1071

27. Lal D, Jategaonkar AA, Borish L, et al. Management of rhinosinusitis during pregnancy: systematic review and expert panel recommendations. Rhinol J. 2016;54(2):99-104. doi:10.4193/rhin15.228

 

РЕЗОЛЮЦИЯ СОВЕТА ЭКСПЕРТОВ «АКТУАЛИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОСТРОМУ РИНОСИНУСИТУ И АДАПТАЦИЯ ИХ К EPOS 2020»

Экспертный совет:

· Лопатин Андрей Станиславович, председатель Экспертного Совета, д.м.н., профессор, ФГБУ Поликлиника №1 УД Президента РФ, президент Российского общества ринологов, Москва

· Арефьева Нина Алексеевна, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, Уфа

· Бойко Наталья Владимировна, д.м.н., профессор, кафедра болезней уха, горла, носа, ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону

· Гуров Александр Владимирович, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии лечебного факультета, кафедра микробиологии и вирусологии ФГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва

· Карпищенко Сергей Анатольевич, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ РФ, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург

· Карпова Елена Петровна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

· Киселев Алексей Борисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск

· Козлов Роман Сергеевич, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, ректор ФГБОУ ВО Смоленский государственный медицинский университет, президент Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

· Кокорина Виктория Эдуардовна, д.м.н., профессор, кафедра хирургических дисциплин КГБОУ ДПО Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Хабаровск

· Косяков Сергей Яковлевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

· Малахов Александр Борисович, д.м.н., профессор, ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, главный внештатный детский специалист пульмонолог ДЗ г. Москва и МЗ МО, председатель Педиатрического Респираторного общества

· Пискунов Геннадий Захарович, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, кафедра оториноларингологии ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

· Поляков Дмитрий Петрович, к.м.н., заведующий детским оториноларингологическим отделением, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России», Москва

· Семенов Фёдор Вячеславович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ЛОР-болезней, ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

· Шиленкова Виктория Викторовна, д.м.н., профессор, кафедра оториноларингологии ФГБОУ ВО Ярославский государственный медицинский университет, Ярославль

 

Риносинусит (РС) является распространенным заболеванием, бремя которого серьезно сказывается на обществе с точки зрения потери производительности, а также потребления медицинских услуг ¹. Терапия острого риносинусита (ОРС) становится актуальным вопросом в современной повестке возрастающей антибиотикорезистентности, так как на ОРС приходится одно из пяти назначений антибиотиков взрослым, что делает его пятой по частоте причиной назначения антибиотиков ^2,3. Встречаемость осложнений РС среди госпитализированных пациентов (взрослых и детей) составляет от 3,7% до 20%, из которых орбитальные составляют – 60-75%, внутричерепные – 15-20% ^4–7.

Основная цель согласительного документа EPOS 2020 – предоставление пересмотренных, актуальных и четких, основанных на фактических данных рекомендаций и комплексных методов лечения острого и хронического РС. EPOS 2020 предлагает обновленную информацию на основании опубликованных исследований, проведенных в течение восьми лет с момента публикации предыдущей версии документа (EPOS 2012), и затрагивает в том числе те области, которые не были освещены в предыдущих версиях.

В период с 14 по 27 сентября в России был проведен совет экспертов в онлайн-формате для обсуждения обновленного согласительного документа EPOS 2020 ⁸ и возможности его адаптации в РФ. Задачи, вынесенные на Экспертный Совет:

1. Оценка изменений, касающихся диагностики и лечения ОРС, в EPOS 2020 по сравнению с EPOS 2012. Обсуждение дополнений и изменений, которые нужно внести в существующие клинические рекомендаций (КР) Российского общества ринологов по диагностике и лечению ОРС ⁹

2. Определение места и роли системной антибиотикотерапии (АБТ) при различных формах ОРС

3. Определение места и роли системных и топических фитопрепаратов в схемах лечения ОРС

4. Обсуждение привычных алгоритмов диагностики и лечения ОРС в РФ. Оценка роли врачей общей практики в лечении ОРС

5. Обновление алгоритмов лечения ОРС, для использования в российской ЛОР-, педиатрической и общетерапевтической практике.

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ВНЕСТИ В РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целом эксперты пришли к выводу, что КР, разработанные Российским обществом ринологов, должны быть приняты как основа, однако в них необходимо внести определенные изменения.

Так как в согласительном документе EPOS 2020 представлено разделение лечения ОРС на этапы (доврачебный, врач общей практики, оториноларинголог), в КР необходимо внести разделы, определяющие согласование порядка взаимодействия специалистов-оториноларингологов и врачей первичного звена с четким выделением критериев направления к врачу-специалисту.

Отдельным разделом необходимо выделить критерии диагностики различных форм ОРС, а именно вирусного и бактериального. Критерием различия между вирусным и затянувшимся/поствирусным ОРС было предложено считать сохранение основных симптомов заболевания в течение более 7 дней при прогрессировании симптоматики или отсутствии улучшения клинической картины. ОРС следует считать затянувшимся/поствирусным в случае сохранения типичных симптомов заболевания сроком до 12 недель. Также следует уточнить критерии проведения лабораторной диагностики.

Эксперты обратили внимание на важность внесения в КР особенностей диагностики ОРС у детей, а именно: 1) указать на неоправданно частое выполнение рентгенографии околоносовых пазух (ОНП); 2) подчеркнуть роль гипертрофии и/или воспаления глоточной миндалины в этиологии рецидивирующего ОРС. Оценка степени тяжести течения ОРС по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в педиатрии затруднительна даже при оценке родителями, в связи с чем было предложено использовать совокупность субъективных и объективных данных, характеризующих качество жизни ребенка. 

Кроме того, было предложено добавить новые разделы «ОРС у беременных» и «ОРС у особых групп пациентов», в последнем случае отметить особенности ОРС у гематологических, онкологических, пожилых пациентов, а также больных, получающих химио- и лучевую терапию.

Эксперты отметили необходимость в обновлении раздела, посвященного лечению ОРС, с учетом рекомендаций EPOS 2020 на основе проведенных контролируемых исследований. Большинство экспертов пришло к выводу о необходимости внесения в КР раздела, касающегося критериев назначения системной АБТ. Признано необходимым внести раздел по использованию пункций и дренирования ОНП, а также назального/синус-катетера при ОРС, так как в текущей версии КР показания к ним могут быть по-разному интерпретированы практикующим врачом. Было предложено акцентировать внимание специалистов на предпочтительном использовании парацетамола при выборе нестероидного противовоспалительного препарата, витамина С (подчеркнув отсутствие у него профилактического действия), препаратах цинка, а также обсудить целесообразность применения антигистаминных, гомеопатических препаратов, иммуномодуляторов и бактериофагов.

Вирусный, поствирусный/затянувшийся и бактериальный ОРС: критерии постановки диагноза

Дифференцировка между этими формами ОРС вызывает определенные сложности в клинической практике. Однако с позиции клинической микробиологии данная терминология точно отражает специфику (последовательность) изменений, происходящих в слизистой оболочке:

· вирусный ─ отражение этапов репродукции вируса,

· затянувшийся/поствирусный ─ цитопатические эффекты, возникающие в структуре слизистой оболочки,

· бактериальный.

Было предложено считать, что вирусный ОРС практически всегда сопутствует другим проявлениям ОРВИ в первые 5-7 дней заболевания.

Вирусный ОРС – воспалительный процесс в ОНП, инициированный одним из респираторных вирусов (риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные и др.), без характерных изменений в общем анализе крови. Эксперты уточнили, что в большинстве случаев вирусный ОРС протекает в рамках ОРВИ и является одним из его проявлений. Подавляющее число респираторных вирусов проходит полную или частичную репродукцию в клетках слизистой оболочки полости носа и ОНП, однако они поражают также и другие отделы респираторного тракта. В то же время встречаются случаи вирусного ОРС без распространения на других отделы дыхательных путей.

Мнения экспертов относительно возможности выделения вирусного ОРС в педиатрической практике в отдельную нозологическую единицу разделились. Так, было отмечено, что вирусный ОРС у детей в большинстве случаев представляет собой один из компонентов синдромальной модели ОРВИ. В то же время согласно КР Союза педиатров ¹⁰, при подтверждении этиологической роли вирусного агента ОРС можно назвать проявлением ОРВИ. Однако лабораторное подтверждение вирусной природы заболевания получить в реальной практике может быть затруднительно.

Затянувшийся/поствирусный ОРС - это этап формирования вирусно-бактериальных ассоциаций. Затянувшимся/поствирусным ОРС следует считать случаи с более длительным сохранением типичных симптомов заболевания сроком до 12 недель. Эта форма ОРС является одним из вариантов развития ОРВИ, в большинстве случаев для него характерно спонтанное излечение без назначения антибактериальной терапии.

Бактериальный ОРС характеризуется выделениями из носа, преимущественно с одной стороны, головной или лицевой болью, также чаще с одной стороны, либо первоначально тяжелым течением с фебрильной температурой. Критериями диагностики предположительно бактериального ОРС являются клиническая картина, эндоскопические признаки (наличие гнойного или слизисто-гнойного отделяемого в среднем и/или верхнем носовых ходах), двухволновый характер заболевания (ухудшение после кратковременного улучшения), а также показатели общего анализа крови, повышение показателей СОЭ и С-реактивного белка. Критерии предположительно бактериального ОРС, имеют важное значение так как они в дальнейшем служат основанием к назначению АБТ.