Анкета марафона «генеральная уборка»

Анкета марафона «ГЕНЕРАЛЬНАЯ УБОРКА»

Ф.И.О.:

Контактный телефон:

Другой способ связи (электронная почта или ссылка на страницу ВК):

Возраст:

Рост:

Дети, их возраст:

Дата заполнения:

Замеры	Начало марафона	Конец марафона
Вес
Объём груди (НЕ ПОД ГРУДЬЮ)
Объём талии (самое узкое место)
Объём живота (проблемное место)
Объём бёдер (общий)
Объём одного бедра п/л
Объём голени п/л
Объём предплечья п/л
Объём шеи
Процент жира в организме*
Средняя суточная калорийность*
Б/Ж/У*

 

Графы под знаком * заполняем только при наличии точных данных.

Что хотите получить от марафона? (нужное подчеркнуть, можно выбрать несколько пунктов)

ü Сбросить лишний вес

ü Избавиться от отёков

ü Повысить иммунитет

ü Улучшить работу кишечника

ü Улучшить состояние волос, ногтей, кожи

ü Нормализовать сахар в крови

ü Изучить принципы сбалансированного питания

ü Подробнее узнать о БАДах/витаминах

ü Другое _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Оцените свои знания о здоровом рациональном питании:

1 Не имею представления

2 Есть общие представления, но много непонятных моментов

3 Разбираюсь в общих чертах

4 Разбираюсь очень хорошо и детально

 

Насколько сейчас вы придерживаетесь этого рационального питания:

1 Не придерживаюсь вообще

2 Время от времени

3 Полностью придерживаюсь

 

Укажите свой диетический опыт и изменения в весе за последний год (расписываем очень подробно, если в связи с диетой были изменения состояния здоровья/общего самочувствия, тоже указываем). Учатники прошлых марафонов рассказывают о том, что происходило после марафона.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Состояние здоровья (описываем всё максимально подробно!)

 

 

Перенесённые заболевания (отметить положительные ответы)

ü Инфаркты (сколько лет назад)

ü Другие болезни сердца

ü Атеросклероз

ü Варикозное расширение вен

ü Артрит/Артроз

ü Гормональные сбои (укзать какие) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Диабет или повышенное содержание сахара в крови (указать уровень сахара)

ü Эпилепсия или припадки

ü Инсульты (сколько лет назад)

ü Гипертония/Гипотония

ü Неврологические заболевания

ü Анемия (малокровие, дефицит железа)

ü Дефицит витамиов/минералов (подтвержденный анализами)

ü Проблемы с щитовидной железой

ü Пневмония

ü Пиелонефрит

ü Камни/песок в почках

ü Бронхит

ü Астма

ü Гастрит

ü Язва желудка

ü Другие болезни ЖКТ

ü Удаленный желчный пузырь

ü Другие противопоказания, хронические болезни, перенесённые операции и пр.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее физическое состояние (отметить положительные ответы)

ü Боли в суставах

ü Судороги

ü Отдышка

ü Головокружения/Обмороки

ü Проблемы с ЖКТ (расписать подробно – жидкий/тугой стул, болезненный ощущния и пр.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Кормление грудью

ü Проблемы с циклом (какие? + Указать длину цикла)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Проблемы с кожей (расписать подробно: сухость, шелушение, дерматиты и пр.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Выпадение волос, слоящиеся ногти

ü Состояние подавленности, нехватки энергии, усталость, аппатия

ü Излишняя возбудимость, агрессия, перепады настроения

 

  Как часто болеете простудными заболеваниями?

· Раз в несколько лет

· 1-3 раза в год

· 2-4 раза в полгода

· Чаще (указать сколько)

 

  Как давно было последнее перенесённое заболевание ОРВИ (в том числе короновирусная инфекция)?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  Принимаете ли в данный момент лекарственные или гормональные (в том числе противозачаточные) препараты? Какие?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Принимаете ли данный момент БАДы, витаминно-минеральные комплексы или другие фито-препараты? Какие?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      

  Какими лекрственными препаратами лечите ОРВИ?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Как часто употребляете антибиотики?

_____________________________________________________________________________

  Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день?

____________________________________________________________________________

  Употребляете ли алкоголь? Если да, то как часто и какой?

_____________________________________________________________________________

  Сколько часов в день Вы спите?

_____________________________________________________________________________

  В какое время вы чаще всего встаёте?

_____________________________________________________________________________

  В какое время ложитесь спать?

_____________________________________________________________________________

  Чувствуете ли слабость и усталость в конце дня?

· Да

· Иногда

· Редко

 

 

Пищевые привычки

 

       Сколько раз в день Вы питаетесь?

· 1-2

· 3-4

· 5 и более

 

 

Случаются ли пищевые срывы, после которых испытываете чувство вины и занимаетесь самобичеванием?

 

· Да, несколько раз в неделю

 

· Да, несколько раз в месяц

 

· Реже одного раза в месяц

 

· Никогда

 

Часто ли бывают перекусы между основными приемами пищи (например, чай и «вкусняшки», «кусочничество» и т.п.)

o Часто

o Иногда

o Редко

o Никогда

 

 

Сколько чистой воды употребляете в день?_______________________________

Есть ли какие-то продукты, которые вызывают «эффект домино» (начинаете есть и не можете остановиться)?

o Нет

o Да (указать, что именно) __________________________________________________________________________________________________________________________________

Анкета марафона «ГЕНЕРАЛЬНАЯ УБОРКА»

Ф.И.О.:

Контактный телефон:

Другой способ связи (электронная почта или ссылка на страницу ВК):

Возраст:

Рост:

Дети, их возраст:

Дата заполнения:

Замеры	Начало марафона	Конец марафона
Вес
Объём груди (НЕ ПОД ГРУДЬЮ)
Объём талии (самое узкое место)
Объём живота (проблемное место)
Объём бёдер (общий)
Объём одного бедра п/л
Объём голени п/л
Объём предплечья п/л
Объём шеи
Процент жира в организме*
Средняя суточная калорийность*
Б/Ж/У*

 

Графы под знаком * заполняем только при наличии точных данных.

Что хотите получить от марафона? (нужное подчеркнуть, можно выбрать несколько пунктов)

ü Сбросить лишний вес

ü Избавиться от отёков

ü Повысить иммунитет

ü Улучшить работу кишечника

ü Улучшить состояние волос, ногтей, кожи

ü Нормализовать сахар в крови

ü Изучить принципы сбалансированного питания

ü Подробнее узнать о БАДах/витаминах

ü Другое _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Оцените свои знания о здоровом рациональном питании:

1 Не имею представления

2 Есть общие представления, но много непонятных моментов

3 Разбираюсь в общих чертах

4 Разбираюсь очень хорошо и детально

 

Насколько сейчас вы придерживаетесь этого рационального питания:

1 Не придерживаюсь вообще

2 Время от времени

3 Полностью придерживаюсь

 

Укажите свой диетический опыт и изменения в весе за последний год (расписываем очень подробно, если в связи с диетой были изменения состояния здоровья/общего самочувствия, тоже указываем). Учатники прошлых марафонов рассказывают о том, что происходило после марафона.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Состояние здоровья (описываем всё максимально подробно!)

 

 

Перенесённые заболевания (отметить положительные ответы)

ü Инфаркты (сколько лет назад)

ü Другие болезни сердца

ü Атеросклероз

ü Варикозное расширение вен

ü Артрит/Артроз

ü Гормональные сбои (укзать какие) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Диабет или повышенное содержание сахара в крови (указать уровень сахара)

ü Эпилепсия или припадки

ü Инсульты (сколько лет назад)

ü Гипертония/Гипотония

ü Неврологические заболевания

ü Анемия (малокровие, дефицит железа)

ü Дефицит витамиов/минералов (подтвержденный анализами)

ü Проблемы с щитовидной железой

ü Пневмония

ü Пиелонефрит

ü Камни/песок в почках

ü Бронхит

ü Астма

ü Гастрит

ü Язва желудка

ü Другие болезни ЖКТ

ü Удаленный желчный пузырь

ü Другие противопоказания, хронические болезни, перенесённые операции и пр.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общее физическое состояние (отметить положительные ответы)

ü Боли в суставах

ü Судороги

ü Отдышка

ü Головокружения/Обмороки

ü Проблемы с ЖКТ (расписать подробно – жидкий/тугой стул, болезненный ощущния и пр.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Кормление грудью

ü Проблемы с циклом (какие? + Указать длину цикла)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Проблемы с кожей (расписать подробно: сухость, шелушение, дерматиты и пр.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Выпадение волос, слоящиеся ногти

ü Состояние подавленности, нехватки энергии, усталость, аппатия

ü Излишняя возбудимость, агрессия, перепады настроения

 

  Как часто болеете простудными заболеваниями?

· Раз в несколько лет

· 1-3 раза в год

· 2-4 раза в полгода

· Чаще (указать сколько)

 

  Как давно было последнее перенесённое заболевание ОРВИ (в том числе короновирусная инфекция)?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

  Принимаете ли в данный момент лекарственные или гормональные (в том числе противозачаточные) препараты? Какие?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Принимаете ли данный момент БАДы, витаминно-минеральные комплексы или другие фито-препараты? Какие?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      

  Какими лекрственными препаратами лечите ОРВИ?

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Как часто употребляете антибиотики?

_____________________________________________________________________________

  Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день?

____________________________________________________________________________

  Употребляете ли алкоголь? Если да, то как часто и какой?

_____________________________________________________________________________

  Сколько часов в день Вы спите?

_____________________________________________________________________________

  В какое время вы чаще всего встаёте?

_____________________________________________________________________________

  В какое время ложитесь спать?

_____________________________________________________________________________

  Чувствуете ли слабость и усталость в конце дня?

· Да

· Иногда

· Редко

 

 

Пищевые привычки

 

       Сколько раз в день Вы питаетесь?

· 1-2

· 3-4

· 5 и более