Клиническая классификация острых пневмоний (Н.С. Молчанов, 1965; Е.В. Гембицкий, 1983)

Оснащение:

6.1. Дидактический материал (мультимедийные атласы и ситуационные задачи, рентгенотека, наглядные пособия);

6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме)

 

             Задание (тесты) 1.

 

1.УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИИ

1) укорочение перкуторного звука над зоной поражения

2) крепитация над зоной поражения

3)усиление голосового дрожания над зоной поражения

4) ослабление голосового дрожания над зоной поражения

5)ослабление везикулярного дыхания над зоной поражения

 

 

2. ЗВУК РАЗЛИПАНИЯ СТЕНОК АЛЬВЕОЛ, ПРИ НАЛИЧИИ ПРИСТЕНОЧНО РАСПОЛОЖЕННОГО ЖИДКОГО СЕКРЕТА, НАЗЫВАЕТСЯ

1) крепитацией

2) шумом трения плевры

3) влажными мелкопузырчатыми хрипами

4) сухими хрипами

5) бронхофонией

 

3.УКАЖИТЕ МУКОЛИТИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ, ОБЛАДАЮЩИЙ АНТИОКСИДАНТНЫМИ СВОЙСТВАМИ (ПОВЫШАЕТ ЗАЩИТУ КЛЕТОК ОТ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ)

1) бромгексин

2) амброксол

3) ацетилцистеин

4) мукалтин

5) аскорил

 

 

4. УСИЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ

1) эмфиземе легких

2) наличии жидкости в плевральной полости

3) утолщении грудной стенки

4) уплотнении легочной ткани в результате воспаления легких

5) наличии газа в плевральной полости

 

5. ОСЛАБЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ

1) эмфиземе легких

2) полости в лѐгком, сообщающейся с бронхом

3) компрессионном ателектазе

4) пневмосклерозе

5) наличии жидкости в плевральной полости

 

6. САМЫМ ЧАСТЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) стафилококк

2) хламидия

3) пневмококк

4) микоплазма

5) гемофильная палочка

 

7. ПРИЧИНОЙ ТОТАЛЬНОГО ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ

1) ателектаз легкого

2) тотальная пневмония

3) экссудативный плеврит

4) осумкованный плеврит

5) пневмоторакс

 

8. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ РАЗВИВАЕТСЯ

1) через 48 часов после госпитализации

2) в период эпидемии гриппа

3) при наличии вторичного иммунодефицита

4) в результате аспирационного поражения

5) через 6 ч после госпитализации

 

9. ОБРАЗОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ ДЕСТРУКЦИИ В ЛЕГКИХ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ

1) стафилококком

2) пневмококком

3) хламидией

4) энтерококком

5) микоплазмой

 

10. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

1) картина ателектаза

2) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту

3) усиление легочного рисунока

4) очаговые тени

5) синдром внутригрудной аденопатии

 

 

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации.

 

 

Клиническая классификация острых пневмоний (Н.С. Молчанов, 1965; Е.В. Гембицкий, 1983)

1. По этиологии:

- Бактериальная (с указанием возбудителя)

- вирусная

- микоплазменная

-риккетсиозная (легочная форма Q лихорадки)

-грибковая

-смешанная

-неуточненной этиологии

2. По патогенезу:

- первичная

-вторичная

3.  По клинико-морфологическим признакам:

- паренхиматозная:

А) долевая, сегментарная (крупозная)

Б) очаговая (бронхопневмония)

-  интерстициальная

4.  По течению:

- острая

- затяжная (более 4 недель)

5.  По локализации:

- односторонняя (с указанием пораженных сегментов)

-двусторонняя

6. По состоянию функции внешнего дыхания:

- без функциональных нарушений

- дыхательная недостаточность I, II, III ст.

7. По степени тяжести:

- легкой степени

- средней

- тяжелой

8. Осложнения:

- инфекционно-токсический шок

- экссудативный плеврит

- абсцесс легких

- бронхоспастический синдром.

 

 

Рекомендации по эмпирической АБТ тяжелой ВП

1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa* и аспирации

Цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в

2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa*

Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипене в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в** или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или моксифлоксацин или левофлоксацин в/в +/- аминогликозид II-III поколения*** в/в

3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией

Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в или Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в

При наличии показаний всем пациентам дополнительно к АБТ могут назначаться осельтамивир**** внутрь или занамивир ингаляционно (см. комментарии в тексте)

*- длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АБП **- левофлоксацин назначается в дозе 500 мг 2 раза в сутки ***- могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa ****- у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать оселтамивиру

 

  Рекомендации по этиотропной АБТ ВП.

Возбудитель	Препараты выбора	Альтернативные препараты
S. pneumoniae пенициллин-чувствительные штаммы	Амоксициллин Ампициллин	ЦС: - Цефотаксим - Цефтаролин  - Цефтриаксон ФХ:  - Левофлоксацин - Моксифлоксацин  - Гемифлоксацин
S. pneumoniae пенициллинорезистентные штаммы	Амоксициллин в высокой дозе ЦС:  - Цефотаксим  - Цефтаролин  - Цефтриаксон ФХ:  - Моксифлоксацин  - Левофлоксацин  - Гемифлоксацин	Ванкомицин Линезолид
C. pneumoniae, C. psittaci	Доксициклин	ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин
M. pneumoniae	Макролиды	ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин Доксициклин
H. influenzae	ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам ЦС:  - Цефепим - Цефотаксим - Цефтаролин  - Цефтриаксон - Цефдиторен ФХ:  - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин	Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем
S.aureus метициллин-чувствительные штаммы	Оксациллин Цефазолин ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам  -Амоксициллин/сульбактам	ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин - Линезолид
S.aureus   метициллино- резистентные штаммы	Линезолид	Ванкомицин Цефтаролин*
Legionella spp.	Левофлоксацин + Рифампицин Азитромицин + Рифампицин	Доксициклин + Рифампицин
Enterobacteriaceae ( БЛРС -)	ЦС:  - Цефепим - Цефдиторен - Цефотаксим - Цефтаролин - Цефтриаксон	Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем ФХ:  - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Офлоксацин - Ципрофлоксацин ИЗП: - Амоксициллин/клавуланат - Ампициллин/сульбактам - Амоксициллин/сульбактам
Enterobacteriaceae ( БЛРС +)	Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем - Эртапенем	Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам
P. aeruginosa	Карбапенемы: - Имипенем - Меропенем ЦС:  - Цефепим - Цефтазидим Пиперациллин/тазобактам Ципрофлоксацин ±АГ: - Амикацин - Гентамицин - Тобрамицин
C. burnetii	Доксициклин	ФХ: - Левофлоксацин - Моксифлоксацин - Гемифлоксацин

Примечание: АГ – аминогликозиды, ИЗП – ингибиторозащищенные пенициллины, ФХ – фторхинолоны, ЦС – цефалоспорины

*- только при подтвержденной чувствительности возбудителя.

 

Литература

Основная:

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2010 -. - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.

2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2012 -. Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.

 Дополнительная:

1. Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней: Учеб. пособие 5-е издание, переработанное и дополненно

Под ред. Э.Г. Муталовой, Л. Н. Мингазетдиновой и др Уфа, БГМУ. – 2009.

2.Непосредственное исследование больного в клинике внутренних болезней [Текст]: учебное пособие для студ., обучающихся по спец. 06010165 - "Лечебное дело" рек. УМО по мед. и фармац. образованию вузов России Ч. 1: Система органов дыхания В. И. Алекса, А. И. ШатихинМ.: Триада-Х, 2009

3. Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособиеВ.И. Маколкин [и др М.: Гэотар Медиа, 2012. 500 доступов

Режим доступа:

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html

4. Лихорадка без диагноза [Текст]: учебное пособие П. А. Воробьев М.: Ньюдиамед, 2008.

5.Наглядная пульмонология [Текст]: учебное пособие Д. Уорд [и др.]; ред. С. И. Овчаренко; пер. с англ. В. Ю. Халатова. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008

6.Пульмонология[Текст]: [учебно-методическое пособие для студ. вузов, обучающихся по спец. 060101.65 "Лечебное дело", 060106.65 "Педиатрия", 060104.65 "Медико-профилактическое дело", 060105.65 "Стоматология", рек. ГОУ ВПО "Моск. гос. мед. акад. им. И. М. Сеченова"] В. И. Алекса, А. И. Шатихин под ред. Н. А. Буна [и др.]; пер. с англ. С. И. Овчаренко М.: РИД ЭЛСИВЕР, 2009.

Электронные ресурсы:

1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов

2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов

3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М.: Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов

 

Подпись автора методической разработки

     

 

 

Оснащение:

6.1. Дидактический материал (мультимедийные атласы и ситуационные задачи, рентгенотека, наглядные пособия);

6.2. ТСО (компьютеры, видеодвойка, мультимедийные проекторы и др.)

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений.

Задания для самоконтроля: (решение студентами индивидуальных наборов тестов по теме)

 

             Задание (тесты) 1.

 

1.УКАЖИТЕ ВОЗМОЖНЫЕ ФИЗИКАЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИИ

1) укорочение перкуторного звука над зоной поражения

2) крепитация над зоной поражения

3)усиление голосового дрожания над зоной поражения

4) ослабление голосового дрожания над зоной поражения

5)ослабление везикулярного дыхания над зоной поражения

 

 

2. ЗВУК РАЗЛИПАНИЯ СТЕНОК АЛЬВЕОЛ, ПРИ НАЛИЧИИ ПРИСТЕНОЧНО РАСПОЛОЖЕННОГО ЖИДКОГО СЕКРЕТА, НАЗЫВАЕТСЯ

1) крепитацией

2) шумом трения плевры

3) влажными мелкопузырчатыми хрипами

4) сухими хрипами

5) бронхофонией

 

3.УКАЖИТЕ МУКОЛИТИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ, ОБЛАДАЮЩИЙ АНТИОКСИДАНТНЫМИ СВОЙСТВАМИ (ПОВЫШАЕТ ЗАЩИТУ КЛЕТОК ОТ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ СВОБОДНО-РАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ)

1) бромгексин

2) амброксол

3) ацетилцистеин

4) мукалтин

5) аскорил

 

 

4. УСИЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ

1) эмфиземе легких

2) наличии жидкости в плевральной полости

3) утолщении грудной стенки

4) уплотнении легочной ткани в результате воспаления легких

5) наличии газа в плевральной полости

 

5. ОСЛАБЛЕНИЕ ГОЛОСОВОГО ДРОЖАНИЯ ОТМЕЧАЕТСЯ ПРИ

1) эмфиземе легких

2) полости в лѐгком, сообщающейся с бронхом

3) компрессионном ателектазе

4) пневмосклерозе

5) наличии жидкости в плевральной полости

 

6. САМЫМ ЧАСТЫМ ВОЗБУДИТЕЛЕМ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) стафилококк

2) хламидия

3) пневмококк

4) микоплазма

5) гемофильная палочка

 

7. ПРИЧИНОЙ ТОТАЛЬНОГО ЗАТЕМНЕНИЯ ЛЕГОЧНОГО ПОЛЯ БЕЗ СМЕЩЕНИЯ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ МОЖЕТ БЫТЬ

1) ателектаз легкого

2) тотальная пневмония

3) экссудативный плеврит

4) осумкованный плеврит

5) пневмоторакс

 

8. НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ РАЗВИВАЕТСЯ

1) через 48 часов после госпитализации

2) в период эпидемии гриппа

3) при наличии вторичного иммунодефицита

4) в результате аспирационного поражения

5) через 6 ч после госпитализации

 

9. ОБРАЗОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ ДЕСТРУКЦИИ В ЛЕГКИХ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ПНЕВМОНИИ, ВЫЗВАННОЙ

1) стафилококком

2) пневмококком

3) хламидией

4) энтерококком

5) микоплазмой

 

10. УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

1) картина ателектаза

2) гомогенное затемнение соответственно доле или сегменту

3) усиление легочного рисунока

4) очаговые тени

5) синдром внутригрудной аденопатии

 

 

 

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Наиболее важный с клинической точки зрения принцип предусматривает подразделение пневмонии на внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП). Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации.

 

 

Клиническая классификация острых пневмоний (Н.С. Молчанов, 1965; Е.В. Гембицкий, 1983)

1. По этиологии:

- Бактериальная (с указанием возбудителя)

- вирусная

- микоплазменная

-риккетсиозная (легочная форма Q лихорадки)

-грибковая

-смешанная

-неуточненной этиологии

2. По патогенезу:

- первичная

-вторичная

3.  По клинико-морфологическим признакам:

- паренхиматозная:

А) долевая, сегментарная (крупозная)

Б) очаговая (бронхопневмония)

-  интерстициальная

4.  По течению:

- острая

- затяжная (более 4 недель)

5.  По локализации:

- односторонняя (с указанием пораженных сегментов)

-двусторонняя

6. По состоянию функции внешнего дыхания:

- без функциональных нарушений

- дыхательная недостаточность I, II, III ст.

7. По степени тяжести:

- легкой степени

- средней

- тяжелой

8. Осложнения:

- инфекционно-токсический шок

- экссудативный плеврит

- абсцесс легких

- бронхоспастический синдром.