Программа ДМС (дети 1-18 лет)

Программа ДМС (дети 1-18 лет)

«Комплексное медицинское обслуживание детей от 1 года до 18 лет»

 (программа добровольного медицинского страхования (далее - Программа) составлена на условиях, определяемых Правилами ДМС АО «СОГАЗ» от 28 января 2015г.)

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

       В рамках настоящей программы Страховщик гарантирует Застрахованным лицам в возрасте от 1 до 18 лет при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящей Программой, в медицинских организациях из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных со Страховщиком.

Медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, обморожении) и отравлении, а также с целью динамического наблюдения за развитием ребенка и проведения иммунопрофилактических мероприятий в соответствии с действующими Приказами МЗ РФ, включая сезонную иммунопрофилактику гриппа.

Территория действия настоящей программы определяется постоянным местом проживания Застрахованного лица, за исключением случаев организации экстренной и неотложной медицинской помощи в момент нахождения его вне места постоянного проживания на территории РФ.

Экстренная и неотложная медицинская помощь на территории РФ оказывается Застрахованному лицу по медицинским показаниям при состояниях, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи для устранения угрозы жизни и/или снятия острой боли.

II. ПРОГРАММА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание

Помощь на дому

Скорую медицинскую помощь

Стационарное обслуживание (экстренная госпитализация)

Специализированную консультационно-диагностическую помощь на базе ведущих научно-исследовательских медицинских организаций

Экстренную и неотложную помощь на территории Российской Федерации

III. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЙ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ:

3.1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание,:

3.1.1. Приемы, консультации, манипуляции ^[1] врачей по: акушерству и гинекологии, аллергологии-иммунологии, анестезиологии и реаниматологии, восстановительной медицине, гастроэнтерологии, гематологии, генетике, дерматовенерологии, детской кардиологии, детской онкологии, детской урологии-андрологии, детской хирургии, детской эндокринологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической микологии, колопроктологии, лечебной физкультуре и спортивной медицине, мануальной терапии, неврологии нейрохирургии, нефрологии, общей врачебной практике (семейной медицине), онкологии, остеопатии, оториноларингологии, офтальмологии, паразитологии, педиатрии, пульмонологии, рентгенологии, ревматологии, рефлексотерапии, сердечно-сосудистой хирургии, терапии, токсикологии, торакальной хирургии, травматологии и ортопедии, трансфузиологии, ультразвуковой диагностики урологии, физиотерапии, фтизиатрии, функциональной диагностике, хирургии, челюстно-лицевой хирургии, эндокринологии, эндоскопии.

 

Приемы, консультации и манипуляции врачей по:	Ограничение объема услуг, предусмотренные в рамках обслуживания в течение одного страхового года
Детской онкологии, онкологии	До установления диагноза заболевания, из числа указанных в п.п. 4.1. 10 и 4.1.11 Программы
Фтизиатрии	До установления диагноза туберкулез
Психиатрии	Однократно без применения диагностических тестов

Специализированная консультационно-диагностическая помощь на базе ведущих научно-исследовательских медицинских организаций.

Общие условия

6.1.1. По всем вопросам, связанным с организацией и предоставлением медицинской помощи законный представитель за Застрахованное лицо обращается на круглосуточный диспетчерский пульт Санкт-Петербургского филиала АО «СОГАЗ» по тел: (812)438-14-44, 325-99-11.

6.1.2. Прием заявок на организацию медицинской помощи по плановым показаниям осуществляется по будням с 8-00 до 20-00, организация экстренной (скорая и неотложная медицинская помощь, экстренная госпитализация, обращение в травматологический пункт ЛПУ) медицинской помощи осуществляется круглосуточно.

6.2. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание:

6.2.1. При необходимости получения медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях законный представитель с Застрахованным лицом самостоятельно обращаются в медицинскую организацию, предусмотренную Программой. Медицинские услуги оказываются в режиме работы медицинской организации.

6.2.2. При обращении в медицинскую организацию законный представитель за Застрахованное лицо должен предъявить страховой полис Застрахованного лица и документ, удостоверяющий личность.

6.2.3. При необходимости получения помощи на дому

• при нахождении в Москве вызов врача осуществляется через круглосуточный диспетчерский пульт в Москве по телефону (8 (495) 956-44-19 (в тональном режиме набрать «2»)
• при нахождении в других регионах РФ – по телефону регистратуры медицинской организации или телефону «помощи на дому».

Помощь на дому оказывается в географических пределах и в часы работы, определенные медицинской организацией и Программой^[21].

6.3. Скорая медицинская помощь:

6.3.1. При необходимости получения скорой медицинской помощи, законный представитель за Застрахованное лицо (лечащий врач) обращается

• на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»
• в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).

6.3.2. Диспетчер осуществляет вызов бригады скорой медицинской помощи исходя из возможности оказания медицинской помощи в кратчайшие сроки.

В каждом конкретном случае диспетчер определяет медицинскую организацию (службу скорой медицинской помощи), руководствуясь характером клинической проблемы.

6.3.3. В исключительных случаях, по жизненным показаниям диспетчер вправе рекомендовать вызов бригады городской скорой медицинской помощи «03», после чего экстренная госпитализация может быть осуществлена по ОМС в ближайшую к месту нахождения Застрахованного лица медицинскую организацию с последующим переводом в указанную в Программе медицинскую организацию после стабилизации состояния Застрахованного лица и при отсутствии противопоказаний к такому переводу.

 

6.4. Стационарное обслуживание (экстренная госпитализация):

6.4.1. При необходимости организации экстренной госпитализации законный представитель за Застрахованное лицо (лечащий врач) обращается

• на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»
• в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).

6.4.2. Госпитализация осуществляется в стационарное отделение медицинской организации по профилю заболевания. В каждом конкретном случае диспетчер определяет медицинскую организацию, руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретной медицинской организации.

При отсутствии свободных палат категории, предусмотренной Программой, Застрахованное лицо госпитализируется в палату иной категории с последующим переводом.

6.4.3. В исключительных случаях по жизненным показаниям экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного лица медицинскую организацию по ОМС с последующим переводом, в указанную в Программе медицинскую организацию, после стабилизации состояния Застрахованного лица и при отсутствии противопоказаний к такому переводу.

 

6.5. Экстренная и неотложная медицинская помощь на территории Российской Федерации:

• При необходимости получения экстренной медицинской помощи в момент нахождения вне места постоянного проживания, законный представитель за Застрахованное лицо обращаетсяна круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ»
• в филиал (в рабочее время филиала) или на круглосуточный диспетчерский пульт АО «СОГАЗ» (в нерабочее время, выходные и праздничные дни).

 

Программа ДМС (дети 1-18 лет)

«Комплексное медицинское обслуживание детей от 1 года до 18 лет»

 (программа добровольного медицинского страхования (далее - Программа) составлена на условиях, определяемых Правилами ДМС АО «СОГАЗ» от 28 января 2015г.)

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

       В рамках настоящей программы Страховщик гарантирует Застрахованным лицам в возрасте от 1 до 18 лет при наступлении страхового случая организацию и оплату медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящей Программой, в медицинских организациях из числа предусмотренных Договором страхования или согласованных со Страховщиком.

Медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, обморожении) и отравлении, а также с целью динамического наблюдения за развитием ребенка и проведения иммунопрофилактических мероприятий в соответствии с действующими Приказами МЗ РФ, включая сезонную иммунопрофилактику гриппа.

Территория действия настоящей программы определяется постоянным местом проживания Застрахованного лица, за исключением случаев организации экстренной и неотложной медицинской помощи в момент нахождения его вне места постоянного проживания на территории РФ.

Экстренная и неотложная медицинская помощь на территории РФ оказывается Застрахованному лицу по медицинским показаниям при состояниях, требующих оказания экстренной и неотложной медицинской помощи для устранения угрозы жизни и/или снятия острой боли.