Физическое развитие детей и факторы,

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ И ФАКТОРЫ,

ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ.  МЕТОДЫ ОЦЕНКИ.

СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ.

 

Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов

Новосибирск – 2008

 

Физическое развитие детей и факторы, его определяющие. Методы оценки. Семиотика нарушений физического развития.

 

Авторы и составители учебно-методического пособия для студентов медицинских ВУЗов:

Карцева Татьяна Валерьевна – д.м.н., доцент, заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней НГМУ.

Дерягина Людмила Петровна - к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней НГМУ.

Тимофеева Елена Петровна – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики детских болезней НГМУ.

 

 

Рецензенты:

 

Щедрина Анна Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры восстановительной медицины НГМУ.

 

Лопушинский Алексей Болиславович – доцент, заведующий методическим кабинетом НГМУ

 

 

Рекомендовано цикловой методической комиссией НГМУ в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов (протокол № от   2008 г.)

 

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов, изучающих курс пропедевтики детских болезней.

СОДЕРЖАНИЕ

I ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….……..2

II ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

1. Закономерности физического развития детей………………………………..2

2. Факторы, определяющие рост…………………………………………………4

3. Изменение антропометрических показателей в процессе роста и развития детей …………………………………………………..….……..8

4.Методы определения физического развития……………………….………..10

5. Соматоскопия…………………..

6. Методика антропометрических исследований………………….………….12

6. Оценка физического развития детей…………………………….…………..17

7. Оценка уровня биологической зрелости…………………………………….20

 

III ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ

1. Формирование пола………………………………………………….……….41

2. Гормональная регуляция………………………………………………….….43

3. Половое развитие мальчиков………………………………………….……..44

4. Половое развитие девочек…………………………………………..….…….47

5. Методика исследования полового развития…………………………...……50

6. Оценка полового развития……………………………………………….…..54

 

IV ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………...…….70

V СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………….70

ПРЕДИСЛОВИЕ

      Кафедра пропедевтики детских болезней на педиатрическом факультете медицинских ВУЗов – одна из первых начинает профессиональную подготовку педиатра. В результате изучения пропедевтики детских болезней у студентов формируются важные профессиональные навыки обследования здорового и больного ребенка, основы клинического мышления, а также медицинской этики и деонтологии.

Учебно-методическое пособие составлено на основе государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040200 «Педиатрия». Учебно-методическое пособие для студентов составлено в соответствии с учетом требований к методическим пособиям педагогических кафедр высших учебных заведений.

 Целью настоящего учебно-методического пособия является оказание помощи студентам медицинских ВУЗов в освоении навыков оценки физического развития у детей в связи с учётом их возрастных анатомо-физиологических особенностей, выявления ведущих синдромов нарушения физического развития и их своевременной коррекции.

Цель занятия: Овладеть методикой оценки индивидуального физического развития детей клиническим и антропометрическим методами, определения особенностей телосложения, биологической зрелости детей различного возраста, выявления своевременности появления вторичных половых признаков.

Студенты будут:

1-й уровень – ЗНАТЬ:

· Факторы, оказывающие влияние на физическое развитие.

· Законы увеличения роста и массы детей в различные периоды детства.

· Пропорции тела.

· Сроки полового созревания.

· Признаки нарушения физического развития и факторы, их вызывающие.

· Семиотику нарушений физического развития.

2-й уровень – ПОНИМАТЬ:

· Роль физического воспитания для гармоничного развития ребенка.

· Значение антропометрических измерений в оценке индивидуального физического развития.

· Основные закономерности роста и развития детей.

· Причины нарушений физического развития детей.

3-й уровень – УМЕТЬ:

· Выполнять методику соматоскопии и антропометрии.

· Оценить индивидуальное физическое развитие ребенка по ориентировочной карте, разработанной на кафедре, клиническим и антропометрическим методами, по эмпирическим формулам, центильным методом, методом сигмальных отклонений.

· Оценивать тип телосложения, тип конституции.

· Оценивать биологическую зрелость.

· Оценивать своевременность появления вторичных половых признаков.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема роста и развития ребенка – одна из важнейших в педиатрии. Оптимальные темпы этих неразрывно связанных процессов, их гармоничность являются основными маркерами здоровья детей, а относительная простота методов контроля за происходящими в процессе роста изменениями определяет их диагностическую значимость.

Контроль роста и развития детей – один из основных разделов работы врача-педиатра. Он предусматривает оценку происходящих в организме ребенка изменений по нескольким наиболее важным направлениям – физическое, психомоторное, биологическое, половое развитие.

Избыточная масса тела и ожирение в детском возрасте нередко остается нераспознанным. Родители часто не замечают проблем с лишним весом у своих детей, так как таких детей становится все больше, их вид становится привычным, и взрослые часто не проявляют беспокойства, даже если у ребенка явное ожирение. Между тем, лишний вес в детском возрасте грозит серьезными проблемами со здоровьем, как в отдаленной, так и в ближайшей перспективах. Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем в педиатрии, с распространением которой множатся и усугубляются тяжёлые соматические заболевания, такие как СД типа 2, АГ и другие, которые приводят к ранней инвалидизации и преждевременной смертности. Указанные патологические состояния ускоряют развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, которые, по оценкам ВОЗ, занимают первое место в структуре смертности населения индустриально развитых стран.

Дефицит массы тела, обусловленный недостаточным поступлением в организм питательных веществ или нарушением их усвоения приводит к нарушению всех видов обмена и утяжеляет течение соматических заболеваний. Значительный дефицит массы тела у лиц призывного возраста приводит к признанию их негодными к воинской службе.

Проблемы становления репродуктивной функции и роста у детей являются очень важными, так как нормальное течение этих процессов определяет всю будущую жизнь человека. В определенной степени они оказывают влияние на биологический, творческий потенциал, выбор профессии и саму возможность профессиональной деятельности.

Успех в решении поставленной задачи, может быть, достигнут только при условии динамического наблюдения за ребенком.

Общие рекомендации

Факторы, определяющие рост

Принято выделять основные факторы, оказывающие влияние на скорость и предел роста детей. К ним относятся:

1) Генетические факторы;

2) Внешнесредовые;

3) Трудноклассифицируемые факторы.

Генная и нейроэндокринная регуляция роста.

Рост и развитие ребенка подчинены видоспецифической и индивидуальной генетической программе онтогенеза, которая дополняется регуляторными влияниями нейроэндокринной системы при обязательном участии средовых факторов. Закладка, дифференцировка и развитие органов и систем в эмбриональном периоде находится под доминирующим генным контролем при активном участии цитокинов – тканевых регуляторов роста (паракринная регуляция). Считается, что генов, регулирующих скорость и предел роста более 100. Влияние наследственности, в основном, сказывается на росте ребенка после 2 лет жизни. Выделяют два основных периода, когда зависимость между ростом родителей и детей наиболее значимы. Это возраст от 2 до 9 лет, когда проявляется действие одной группы генов, так называемый, «первый семейный фактор» и возраста от 13 до 18 лет, когда регуляция роста зависит от другой группы генов, так называемый «второй семейный фактор». Наследственные факторы определяют, главным образом, темп и возможный предел роста ребенка, осуществляемые при оптимальных условиях жизни и воспитания. Известно о влиянии половых X и Y хромосом на различия в скорости роста скелета мальчиков и девочек, процессы оссификации хрящей. Согласно J. Tanner, Y хромосома задерживает созревание скелета, обуславливает более позднее наступление пубертатного периода у мальчиков. Х-хромосомы у девочек влияют на процессы роста через гипоталамо-гипофизарную систему регуляции. Доказано, что несколько генных локусов Х-хромосомы контролируют секрецию гормонов роста. Так, при отсутствии одной Х-хромосомы (синдром Шерещевского - Тернера) отставание в росте и физическом развитии является ведущим признаком. Дополнительная Х-хромосома при синдроме Кляйнфельтера определяет высокий рост.

Важными факторами, определяющими рост ребенка во внутриутробном периоде, являются маточный кровоток и плацентарная перфузия. Доказано участие в процессах роста плацентарных гормонов матери. Плацентарный лактоген обладает высокой специфичностью сходства молекулярной структуры с гормоном роста человека и оказывает общее влияние на метаболизм клеток, их митотическую активность. Среди тканевых регуляторов роста ведущую роль отводят инсулину, эпидермальному фактору роста, тироксину.

В первые пять лет жизни ребенка проявляется наибольший ростовой эффект тиреоидных гормонов (стимуляция остеогенеза и скелетного созревания). В дальнейшем роль тироксина сводится к участию в синтезе соматомединов, являющихся «посредниками» в реализации действия соматотропного гормона, повышению чувствительности рецепторов к гормону роста.

После двух лет усиливается активность передней доли гипофиза, повышается выделение соматотропного гормона, который с 5 лет становится определяющим в стимуляции хондрогенеза и линейного роста кости. К настоящему времени известно, что этот гормон занимает промежуточное положение в общем сложном механизме генных и нейроэндокринных воздействий на процессы роста. Главная функция соматотропного гормона состоит в регуляции роста скелета (стимуляция процессов дифференцировки и созревания хондроцитов, белковых структур хрящей, особенно в эпифизарных зонах роста длинных трубчатых костей и позвоночника; синтез коллагена костной ткани).

В пубертатном периоде доминирующее влияние на процессы роста начинают оказывать половые гормоны. Андрогены обладают анаболическим действием, усиливают развитие мышечной ткани, ускоряют рост (стимуляция как остео-, так и хондрогенеза). Следом за значительным, но кратковременным пубертатным ускорением роста андрогены способствуют закрытию эпифизарных зон роста и, таким образом, прекращают рост. Эстрогены в физиологических дозах ускоряют рост в пубертатном периоде, в больших количествах усиливают кальцификацию матрикса, повышают плотность кости, стимулируют активность остеобластов, что приводит к торможению и прекращению линейного роста.

Факторы внешней среды

Факторы внешней среды оказывают свое воздействие, как при внутриутробном развитии, так и в постнатальной жизни. Во время внутриутробной жизни непосредственной «внешней средой» плода являются околоплодная жидкость с плацентарными оболочками. Любые проявления болезней беременных, характеризующиеся гипоксией, представляют угрозу для нормального внутриутробного развития. Наибольшее значение в этот период имеет сбалансированное питание матери. Тератогенные влияния, мутации генов, внутриутробное инфицирование могут вызвать гибель ребенка в эмбриональном или раннем фетальном периодах либо ведут к формированию грубых пороков развития, пренатальной гипотрофии, задержке роста плода.

В постнатальной жизни наиболее важным является питание ребенка, поскольку его значимый дисбаланс, выражающийся в недостаточности незаменимых аминокислот, витаминов, минеральных веществ и других нутриентов, может приводить к задержке роста у детей. Умеренные степени пищевого дефицита влияют только на скорость роста. Голодание ребенка первых недель и месяцев жизни тормозит нормальную пролиферативную активность клеток головного мозга и может привести к уменьшению «клеточности» и веса мозга с уменьшением его функциональных возможностей в последующие периоды жизни. Аналогично с этим, голодание подростка может сказаться на формировании половой сферы с нарушением ее функций в зрелом возрасте. Дефицит таких пищевых компонентов как витамин А, цинк, йод избирательно нарушает процессы роста детей.

Режим ребенка также небезразличен для его нормального развития.

Режимные факторы:

· Адекватная физическая подвижность, которая создает нагрузку на костный скелет, являясь стимулятором остеогенеза и роста хряща, а также активирует выделение гормонов – стимуляторов роста. Однако, избыточная вертикальная нагрузка, возникающая, например, при переносе тяжестей, обладает обратным эффектом – вызывает торможение роста.

· Адекватный отдых и сон ребенка, так как именно во сне осуществляются все основные метаболические и клеточные перестройки, определяющие рост детского скелета.

Наличие острых или хронических заболеваний также не безразлично для процессов роста. Повторные заболевания дыхательного тракта, детские инфекции, многократно повторяющиеся кишечные заболевания и дисфункции могут в своей сумме на длительный срок нарушить нормальный уровень анаболических процессов в детском организме. При хронических заболеваниях также возникают расстройства микроциркуляции в тканях.

К разделу внешнесредовых факторов относят и влияние климатогеографических условий. Например, жаркий климат и условия высокогорья обладают тормозящим влиянием на процессы роста, но одновременно могут существенно ускорять созревание детей. Широко известны колебания скорости роста в связи с сезонами года, его ускорение весной и торможение в осеннее-зимние месяцы.

Трудноклассифицируемые факторы

К этой группе факторов относятся порядковый номер беременности и родов, срок гестации к моменту родов, масса новорожденного к моменту рождения, возраст матери, сезон рождения ребенка и прочие. Степень влияния этих факторов сравнительно невысока.

ИЗМЕНЕНИЕ ОСНОВНЫХ АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРОЦЕССЕ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ

Рис. Виды сколиозов: Л - правосторонний; Б - левосторонни; В - 5-образный

 

Функциональные нарушения осанки трудно отличить от ранних стадий развития сколиоза. Основное отличие - рентгенологическое: признаки бокового отклонения позвоночника, торсии позвонков, устанавливаются при рентгенографии в положении лежа.

Соматоскопическое исследование включат в себя также определение формы грудной клетки. По В.В. Бунаку различают три характерных типа формы грудной клетки: плоская, цилиндрическая, коническая и несколько переходных типов.

Плоская грудная клетка при рассмотрении сбоку обнаруживает прямолинейное, близкое к вертикальному, очертание или небольшой выступ на уровне нижнего конца грудины. Верхний и нижний отделы представляются одинаково развитыми, т.к. в целом грудная клетка низка, в боковой части нередко сужена; при рассмотрении спереди она представляется уплощенной, удлиненной, нижние ребра нередко сильно наклонны, эпигастральный угол сужен.

Циллиндрическая грудная клетка при рассмотрении сбоку обнаруживает довольно прямолинейное, вертикальное очертание передней стенки или небольшое выступание в области нижнего конца грудины. Она имеет одинаковое развитие в верхнем и нижнем отделе, но представляется высокой. Сбоку она не кажется узкой, а скорее широкой; при рассмотрении в поперечном сечении - не плоская, а равномерно округленная; её длина средняя. Нижние ребра такой грудной клетки имеют средний наклон, а эпигастральный угол среднюю величину.

Коническая грудная клетка при рассмотрении сбоку обнаруживает равномерно наклонный вверх контур передней стенки; нижний конец грудины и вместе с ним вся нижележащая часть выступают вперед по сравнению с её верхним отделом. При рассмотрении спереди она кажется нередко угловатой, в поперечном сечении короткой, длина небольшая; нижние ребра имеют малый наклон; эпигастральный угол, как правило, большой.

Главным основанием для различения данных типов служит форма грудной клетки в целом: если при рассмотрении сбоку верхний и нижний отделы грудной клетки равномерно выступают, очертание в общем прямолинейное, то грудная клетка будет плоской или цилиндрической, в зависимости от ее развития и формы поперечном сечении; если нижний отдел выступает – получается конический тип со свойственным ему наклоном передней стенки и прочими особенностями.

В результате заболеваний грудная клетка может приобрести патологическую форму: рахитическую (асимметричную или куриную), эмфизематозную (бочкообразную), воронкообразную и др.

После осмотра грудной клетки переходят к описанию формы живота. Различают три типа формы живота: 1 – впалый, 2 – прямой, 3 – выдающийся.

Первый тип (впалый) характеризуется тем, что брюшная стенка в целом или, по крайней мере, с боков обнаруживает некоторое западание по отношению к тазу и нижним ребрам. Её контур вертикального сечения, как правило, в двух участках вогнутый; в поперечном сечении обнаруживается очертание, близкое к прямолинейному: плоский втянутый живот или с выступом на иногда отвисающей средней части. Если отвисание велико, можно выделить как особую разновидность – отвисающий живот.

Второй тип (прямой) имеет прямолинейный контур вертикального сечения брюшной стенки; в поперечном сечении контур всегда округлый, а иногда прямолинейный (плоский прямой живот характеризует физически крепких людей).

Третий тип – выдающийся живот, имеет выпуклое очертание в вертикальном сечении и круглое в поперечном. При этом нужно иметь в виду, что не следует принимать во внимание жировые скопления или местные западания при исхудании. Путем ощупывания необходимо найти участки, в которых жировой слой распределен равномерно.

Всякую форму, не имеющую выраженного западания или выступания брюшной стенки, необходимо отнести ко второму типу.

При описании формы ног необходимо оценить их ось. Под осью ноги понимается направление осей бедра и голени по отношению друг к другу и к плоскости таза. Оценка этого признака производится по величине угла между осями бедра и голени при строго определенной позе испытуемого (положение выпрямленное, пятки соприкасаются, носки разведены на 10-15 см). Различают три типа положения осей ног: 1 – прямое положение, 2 – варусный (тип О), 3 – вальгусный тип (тип Х) (Рис.).

 

Рис. Форма ног: А - нормальная; Б- Х-образная; В - О-образная

Прямые ноги. При вышеуказанной позе у такого субъекта соприкасаются не только пятки и колени, но, как правило, и голени (за счет развития икроножной мускулатуры). Угол между осями бедра и голени отсутствует. В случае слаборазвитой икроножной мускулатуры здесь может наблюдаться щель, но колени при этом соприкасаются.

О-образная форма ног (варусный тип). При указанной выше позе колени и голени субъекта не соприкасаются, между ними есть щель (просвет). Ось кости голени образует с осью бедра некоторый угол, обращенный вершиной наружу.

Х-образная форма ног (вальгусный тип). Тип расположения oceй бедра и голени, противоположный первому: угол между осями бедра и голени обращен вершиной вовнутрь. При вышеуказанной позе колени субъекта заходят друг за друга, поэтому следует просить испытуемого занять удобную для него позу, при которой колени лишь соприкасаются. Тогда между медиальными краями стоп образуется заметное расстояние. Чем больше это расстояние при соприкосновении колен, тем, следовательно, сильнее выражен угол между осями бедра и голени.

Стопы. Для диагностики производят осмотр стоп – визуально оценивая степень выраженности продольного и поперечного сводов стопы. Исследуемому (он должен быть босиком) предлагают поставить стопы параллельно. Если внутренние части стоп не касаются пола, это свидетельствует о наличии свода стоп. Далее ребенка ставят на стул коленями со свободно свисающими стопами. Мысленно проводят линию от середины пятки до середины основания большого пальца (первая линия) и линию от середины пятки до второго межпальцевого промежутка (вторая линия). Затем оценивают положение изгиба свода стопы по отношению к этим линиям. Если он заходит кнаружи за вторую линию – стопа нормальная, если не доходит до первой линии – явное продольное плоскостопие, при промежуточном положении – уплощение стопы. При поперечном плоскостопии стопа выглядит распластанной с увеличенным поперечным размером, пальцы расходятся веерообразно, утолщение кожи подошвы на пальцах и на пятке.

А для более точного подтверждения диагноза существует методика плантографии – изучение отпечатков стоп. На отпечатке стопы проводится линия, касательная к внутреннему краю отпечатка и линия от середины пятки ко II пальцу; последнюю пересекают перпендикулярной линией пополам и определяют отношение в сантиметрах опорной (затемненной части) к незатемненной (в отрезке между внутренним краем отпечатка и касательной линией).

Необходимо также констатировать вальгусное или варусное положение стопы. Вальгусное положение характеризуется пронацией стопы с поднятием ее наружного края. Угол между серединной линией голени и вертикальной осью пятки во фронтальной плоскости открыт кнаружи. Варусное положение характеризуется супинацией стопы или поворотом подошвенной поверхности кнутри с опусканием наружного края стопы. Угол между серединной линией голени и вертикальной осью пятки во фронтальной плоскости открыт кнутри.

При оценке формы стопы определяют индекс Чижина (ИЧ), который рассчитывают по формуле:    ИЧ = же / ед (Рис.).

Стопы нормальные - индекс Чижина менее 1,0, уплощенные –1,0-2,0, плоские – более 2,0).

Стопа ребенка не является уменьшенной копией стопы взрослого человека, а имеет свои анатомические и функциональные особенности.

       Костный аппарат стопы в первые годы жизни ребенка имеет во многом ещё хрящевую структуру, связки более эластичны и растяжимы, мышцы недостаточно сильны и выносливы. У детей величина отношения общего веса к размеру стопы значительно больше, чем у взрослых. Поэтому на всю опорную поверхность, особенно на область свода, падают более значительные нагрузки.

    По сравнению с правильными, изящными стопами взрослого, стопы ребенка выглядят тяжелыми и неуклюжими, и кажутся плоскими. Но зачастую это впечатление обманчиво. У детей до 3 лет, выемку свода стопы заполняет мягкая жировая подушечка, которая маскирует (скрывает) правильную костную основу стопы ребенка. Подтвердить это можно простым способом. Стоящему на полу ребенку попытаться вложить палец под внутренний край стопы. Свободно входящий палец убедит в том, что костная конструкция стопы отделена от поверхности пола подкожно-жировым слоем. У ребенка до трех лет плоская стопа, без признаков отклонения пятки кнаружи или переднего отдела стопы вовнутрь – не болезнь, а физиологическое явление.

П лоскостопие часто сопровождается болевыми ощущениями во время длительной ходьбы или спортивных упражнений, в которых большая нагрузка падает на нижние конечности. Боли стопы могут временно появиться после тренировок на жестком грунте вследствие перегрузки мышц свода стопы при беге, прыжках, упражнениях с отягощением и пр. В этих случаях рекомендуется на некоторое время (до исчезновения болей) снижение нагрузок или полный отдых, а также вкладывание в обувь специальных прокладок (супинаторов), поддерживающих свод стопы.

Описательная оценка степени жироотложения основывается на признаках: “сглаженность рельефа скелета” и “сглаженность общих контуров тела”. При оценке степени жироотложения следует обращать внимание на развитие подкожной жировой клетчатки на поверхности всего тела, конечностях и на лице. В случае невозможности измерения жировых складок визуальная оценка является безусловным ориентиром характеристики степени подкожного жироотложения. Степень выраженности данного признака оценивается по трехбалльной системе с переходными баллами.

Один балл – наблюдаемый имеет слабое жироотложение. Рельеф костей плечевого пояса, особенно ключиц и лопаток, выступает ясно. Хорошо виден рельеф сочленения суставов - запястья, колена, ступни. У особенно худых видны ребра. Для мужчин со слабым жироотложением и хорошо развитой мускулатуре виден рельеф последней. Баллом 2 отмечают среднее жироотложение. При среднем жироотложении мышечный и костный рельеф сглажен, хотя и угадывается. Ключица скрыта жировым слоем лишь частично. Три балла – сильное жироотложение. При сильном жироотложении наблюдается специфичная сглаженность не только всего костного рельефа (главным образом суставов), но и контура тела в целом. Мускульный рельеф не просматривается даже при хорошо развитой мускулатуре, характерна общая округлость контуров тела. В практике часто встречается степень жироотложения, оцениваемая промежуточными баллами: 1-2, 2-3. От сильной степени жироотложения (балл 3) следует отличать обильное жироотложение, которое представляет уже патологию. При обильном жироотложении характерны значительные скопления жировой клетчатки в верхней части живота, на бедрах, шее. Толщина жировых складок в этом случае может превышать 40-50 мм. Как отдельный самостоятельный признак желательно выделить характер распределения подкожной жировой клетчатки на поверхности тела. Следует помнить о половых отличиях степени жироотложения. Так, степень, оцененная баллом 2 или 3, у мужчин и женщин будет несколько различаться: у женщин во всех случаях более выражена сглаженность контуров тела, толще и слой подкожного жира.

Степень развития мускулатуры оценивается по внешнему виду, рельефу, её объему, тонусу. При оценке развития мускулатуры следует обращать внимание на тело, конечности и, обязательно, на бицепс плеча, при условии его напряжения, рука согнута в локте. Балл 1 - слабое развитие, малый объем мышц, слабый тонус. Грудной мускул у мужчин почти не выделяется на передней стенке туловища. Балл 2 - среднее развитие мускулатуры. Бицепс имеет типичную форму. Тонус мышц хороший. Балл 3 - сильное развитие мускулатуры. Хорошо выделяется рельеф мышц, заметен при общем осмотре. У мужчин хорошо выделяется большая грудная мышца, бицепс при сокращении достигает большого объема и тонуса. На практике часто встречается степень развития мускулатуры, оцениваемая переходными баллами 1-2 и 2-3. Следует отличать сильное развитие мускулатуры (балл 3) от гипертрофированной мускулатура спортсменов (например – у культуристов). Как отдельный признак следует отличать степень пропорциональности развития мускулатуры. Мускулатура может быть развитой пропорционально, не вполне пропорционально и редко – не пропорционально (диспропорционально).

Визуально оценивают рост ребёнка – средний, выше среднего, ниже среднего. Определяют пропорции тела: соотношение высоты головы к росту (высота головы - это расстояние между верхней теменной точкой и наиболее выступающей частью подбородка). У новорожденных голова составляет 1/4 общей длинны тела; у 2-х летнего ребёнка – 1/5; у 6-ти летнего – 1/6; у 12-ти летнего – 1/7; у 15-ти летнего – 1/8 (рис.).

Рис. Пропорции тела у детей в зависимости от возраста.

Определение типа телосложения

Одним из показателей физического развития ребенка является изменение его телосложения, которое зависит от различных факторов. Прежде всего, таким фактором является возраст ребенка, затем, на определенном этапе начинают сказываться полоспецифические особенности. Наконец, на телосложении могут отразиться и возникающие вследствие болезни изменения скелета или подкожно-жирового слоя и мышц. Для детей школьного возраста факторами, формирующими телосложение и осанку, являются режим двигательной активности и занятия спортом.

В течение детства выделяют несколько возрастоспецифических типов телосложения:

· Тип новорожденного ребенка – возраст от рождения до 28 дней;

        Для пропорций тела новорожденного ребёнка характерна большая голова, длинное туловище, короткие конечности.

 

 

 

· Тип грудного ребенка – характерен для детей до года.

 

Характеризуется относительно большой головой и туловищем при коротких конечностях. Средняя точка тела приходится на область пупка или несколько выше. Рука, вытянутая вдоль туловища достает только до середины паховой складки. Шея короткая и скрыта за нижней частью лица.

Окружности плеча и предплечья, бедра и голени соответственно очень близки по размерам между собой. На бедрах 2-3 глубокие поперечные складки. Стопы и кисти пухлые и выпуклые. Живот относительно большой, выступающий вперед;       

· Тип маленького ребенка или период первого округления – характерен для детей в возрасте от 1 года до 4 лет.

 

Сохраняется относительное преобладание высоты головы и длины туловища над конечностями, но индексы показывают начавшееся вытягивание длины ног. Конечности сохраняют свою цилиндрическую форму, однако их дистальные отделы отчетливо уменьшаются относительно проксимальных.

 

Вытянутая вдоль туловища рука уже достигает верхней трети или середины бедра. В связи с малой длиной конечностей, в том числе верхних, филиппинский тест отрицателен; определяется равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Граница груди и живота не отчетлива, но выступание живота уже мало заметно. Отчетливо контурируется поперечная брюшная линия. Рельеф лица не глубокий, черты округлые, нос мало выступает за выпуклостью щек.

· Тип ребенка первого ростового сдвига – характерен для детей в возрасте от 5 до 7 лет.

 

 

 

В этот период происходит отчетливое уменьшение жировой прослойки. Округлость конечностей уменьшается, хорошо видна разница диаметров бедра и голени, плеча и предплечья, начинает просматриваться рельеф мышц. Удлиняются конечности, в том числе верхние, в связи, с чем филиппинский тест становится положительным. Исчезает поперечная брюшная складка. Существенно углубляется рельеф лица, возникают вполне определенные индивидуальные черты его строения, увеличивается размет нижней челюсти;

        

· Тип ребенка второго округления – характерен для детей в возрасте от 8 до 10 лет.

 

Данный период совпадает с некоторым торможением нарастания длины тела после первого вытягивания, нарастает масса тела. В этот период снова происходит некоторое округление тела, но в отличие от периода первой полноты, отчетливо начинают проступать черты половой специфичности внешнего облика и телосложения. У девочек в этом возрасте начинается расширение таза, формируется свойственное полу распределение подкожно-жирового слоя. У мальчиков нарастает масса мышц, становится отчетливым их рельеф на плече и голени. У девочек отмечается формирование талии, средняя точка находится на симфизе.

· Тип ребенка второго ростового сдвига – характерен для детей в возрасте от 11 до 14 лет. В этот период отмечается очень резкое изменение пропорций тела, связанное с интенсивным ростом рук и ног. На какой-то период времени подросток становится длинноруким и долговязым. Весовые прибавки некоторое время отстают, и поэтому истончается подкожный жировой слой. Средняя точка тела может существенно опускаться ниже симфиза до тех пор, пока не начнется фаза вытягивания туловища. Во время второго вытягивания усиливаются признаки полового диморфизма. У девочек интенсивно увеличиваются размеры таза и межтрохантериальное расстояние. У мальчиков происходит дальнейшее увеличение ширины плеч и усиление мышечного рельефа. Параллельно с этим начало полового созревания вносит во внешний облик и элементы вторичных половых признаков.

· Тип ребёнка пубертатного периода (старше 14 лет). В пубертатном периоде рост тела происходит главным образом за счёт роста туловища, вследствие чего исчезает долговязость, средняя точка тела перемещается на симфиз.

По окончании осмотра врач делает заключение о физическом развитии соматоскопическим методом. Например: развитие среднее (или выше среднего, или ниже среднего), гармоничное (если нет деформации скелета, нет ожирения или резко пониженного питания), биологически зрелый (если ребёнок соответствует по росту, пропорциям тела, по количеству зубов типу ребенка своего возраста).

Конституция - это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств и определяющих его дееспособность и реактивность.

В повседневной медицинской практике нашей страны наиболее широко применяется схема конституциональных типов по М. В. Черноруцкому. Выделяются три основных типа: 1) нормостенический тип, характеризующийся пропорциональными размерами тела и гармоничным развитием костно-мышечной системы: 2) астенический тип, который отличается стройным телом, слабым развитием мышечной системы, преобладанием продольных размеров тела и размеров грудной клетки над размерами живота, а длины конечностей над длиной туловища; 3) гиперстенический тип, отличающийся хорошей упитанностью, длинным туловищем и короткими конечностями, относительным преобладанием поперечных размеров тела и размеров живота над размерами грудной клетки.

Типы конституции по В.Г. Штефко и А. Д. Островскому подразделяются на астеоидный, торакальный, мышечный и дигестивный. Определенная часть детей не может быть уложена в эти типы и тогда говорят о неопределенном типе конституции.

Астеноидный тип характеризуется тонким, нежным костяком, пониженным развитием мышечной и жировой ткани, острым эпигастральным углом, впалым или прямым животом, уплощенной формой грудной клетки и сутулой спиной.

Для торакального типа характерны: слаборазвитый костяк при нормальном жироотложении и нормально развитой мускулатуре. Форма спины прямая, живот прямой, эпигастральный угол прямой, форма ног нормальная.

Мышечный тип отличается высоким уровнем развития мышечной ткани и костяка при нормальном или умеренно выраженном жироотложении, прямая спина и прямой эпигастральный угол.

Дигестивный тип отличается уплощенной спиной, конической грудной клеткой, тупым эпигастральным углом, выпуклым животом, Х-образными ногами и повышенным уровнем развития, как костяка, так и мышечной и жировой ткани.

Тип конституции лучше определять в период относительной стабилизации роста. При интенсивном вытягивании в период второго ростового сдвига тип конституции може