Лечение хронического геморроя

Склеротерапия (инъекционный метод) - введение склерозирующих препаратов («Тромбовар», «Варикоцид» и др.) субсерозно в область ножек внутренних геморроидальных узлов. За один сеанс производят инъекции в 1-2 геморроидальных узла. Развивается асептический некроз и облитерация сосудов, уменьшение узлов.

Лигатурный метод - наложение на основания внутренних геморроидальных узлов шайб из латексной резины с помощью специального аппликатора. За один сеанс лигируют 1-2 геморроидальных узла. За счет нарушения кровообращения возникает некроз и самостоятельное отторжение узла.

Инфракрасная фотокоагуляция - с помощью источника инфракрасного излучения выполняют точечную коагуляцию слизистой в областях ножек геморроидальных узлов, что вызывает склерозирование сосудов и снижение кровотока в геморроидальном узле.

Лазерная фотокоагуляция - аналогична предыдущему методу, отличия - в источнике тепловой энергии и глубине прогрева тканей.

Оперативное лечение.

Наибольшее распространение в настоящее время имеют различные модификации геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, суть которой заключается в поэтапном удалении сначала внутренних, а затем наружных геморроидальных узлов. После разведения краев ануса узел захватывается зажимом Люера, натягивается ножка узла, прошивается и лигируется. Затем отсекают геморроидальный узел и ушивают рану слизистой оболочки. Между ранами сохраняются мостики интактной слизистой оболочки. После удаления трех внутренних, удаляются наружные геморроидальные узлы. Раны перианальной кожи также ушиваются.

Трещины заднего прохода

Трещина заднего прохода (fissura ani) представляет собой щелевидной или овальной формы дефект слизистой оболочки анального канала, верхний конец которого находится обычно у основания пазух Морганьи. Чаще всего трещины располагаются в задней комиссуре с ориентацией ее параллельно продольной оси анального канала. Реже, преимущественно у женщин, трещины обнаруживаются в области передней спайки, на боковой стенке ануса они появляются очень редко. У женщин это заболевание встречается в два раза чаще, чем у мужчин.

Из множества объяснений патогенеза анальных трещин, наиболее принятым считается механическое нарушение целости слизистой анального канала при запорах или при родах у женщин. Чаще всего трещина образуется в области малого треугольника, где идущие от копчика мышечные волокна расходятся под острым углом. Кожа и слизистая здесь плохо соединены с подлежащими тканями, в связи с чем, создаются предпосылки для их травматизации при прохождении плотных каловых масс. Развитию трещин благоприятствует также большая глубина Морганьиевых синусов на задней стенке

анального канала со множеством расположенных у их основания анальных желез. Трещины в области передней комиссуры у женщин чаще всего бывают обусловлены родовой травмой.

Длина трещины в среднем соответствует 1,5—2 см, ширина колеблется от 0,2 до 0,5 см, а глубина не превышает 0,1—0,2 см. Очень часто трещина распространяется по длине до зубчатой линии, а иногда верхний ее край уходит кверху даже за ее пределы. Свежая трещина обычно имеет вид поверхностного дефекта в слизистой оболочке, на дне которого видны подлежащие ткани ярко-красного цвета. Позднее дно трещин покрывается бледными грануляциями и фибринозными налетами.

Верхний конец хронической анальной трещины расположен обычно у нижнего края внутреннего сфинктера, края ее становятся подрытыми и уплотненными. У нижнего конца трещины образуется пограничный кожный бугорок. Такой же гипертрофированный узелок образуется и в области ее внутреннего конца на уровне гребешковой линии (сторожевой бугорок). Его очень часто принимают за полип анального канала. Нередко верхний анальный сосочек может достигать такого размера, что при каждом акте дефекации он выпадает наружу, в связи с чем, больные иногда вынуждены прибегать к его насильственному вправлению в прямую кишку. Постоянное растяжение и надрыв краев трещины при дефекации, спазм сфинктера, застой крови и хроническая инфекция, как правило, препятствуют самопроизвольному заживлению анальных трещин. Поэтому дно их постепенно углубляется, и в конце концов хроническая трещина приобретает характерные черты типичной трофической язвы.

Трещины заднего прохода могут встречаться в любом возрасте, начиная с раннего детского. Самым характерным симптомом заболевания являются острейшие, жгучие боли в анальной области, возникающие обычно в момент дефекации и продолжающиеся от нескольких часов до нескольких суток. Из-за страха перед появлением болей нередко больные подавляют позыв к дефекации в течение нескольких дней. В результате этого в прямой кишке возникают большие скопления плотных каловых масс, насильственная эвакуация которых приводит к появлению новых надрывов и углублению трещины.

Относительно часто поверхность анальных трещин инфицируется, что клинически проявляется анальным зудом. Однако при внедрении инфекционного начала в глубь тканей может развиться задний параректальный абсцесс. При опорожнении такого абсцесса в анальный канал, как правило, у больного формируется неполный внутренний свищ прямой кишки.

Частым симптомом анальных трещин являются кровотечения, которые всегда связаны с дефекацией, но не столь обильны, как геморроидальные.

Диагностика

Иногда наружную часть трещины удается увидеть при осторожном растягивании кожных складок анальной области. Пальцевое исследование позволяет выявить линейный болезненный дефект эпителия анального канала, чаще всего с рубцовыми краями и дном, проксимальный и дистальный «сторожевые» бугорки, гипертонус сфинктера. Пальцевое исследование часто резко болезненно и требует обезболивания. В ряде случаев выполняется аноскопия, ректороманоскопия.

Лечение

Консервативное лечение проводится при свежих анальных трещинах (менее 2 мес. с момента возникновения). Включает в себя: послабляющую диету, устранение запоров; сидячие ванночки с теплым раствором марганцовки; свечи «Ультрапрокт», «Проктоседил», «Гинкор-Прокто», «Анузол», «Анестезол», свечи с облепиховым маслом - по 1 свече в анальный канал 3 раза в день; спазмолитические препараты; анальгетики; в ряде случаев - новокаиновые блокады трещины.

Оперативному лечению подлежат хронические, застарелые трещины с плотными, омозолелыми краями, с гипертрофированными сторожевыми бугорками Суть операции сводится к достаточно широкому иссечению трещины вместе с основанием, рубцово изме­ненными ее краями и сторожевыми бугорками. После иссечения трещины выполняется дозированная сфинктеротомия для устранения гипертонуса сфинктера. Открытая дозированная сфинктеротомия проводится через рану эпителия анального канала при задних анальных трещинах. При передних анальных трещинах выполняется закрытая боковая дозированная сфинктеротомия.

Парапроктит

Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Классификация

I. По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

II. По активности воспалительного процесса - на острый и хронический (свищи прямой кишки).

III. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков - на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

IV. По расположению внутреннего отверстия свища - на передний, задний, боковой.

V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера - на интрасфинктерный
(подкожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (I—IV степени
сложности).

К I степени сложности относятся свищи с узким внутренним отверстием без окружающего рубцового процесса гнойников и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах.

Ко II степени сложности относятся свищи с узким или широким внутренним отверстием, с рубцами вокруг него, но без воспалительных изменений в параректальной клетчатке.

К III степени сложности относятся свищи с узким внутренне отверстием без рубцового процесса вокруг, но с наличием гнойно-воспалительных изменений в параректальных клетчаточных пространствах.

К IV степени сложности относятся свищи с широким внутренним отверстием, окруженным рубцами, и с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в околопрямокишечных клетчаточных пространствах.

Острый парапроктит

Клиника и диагностика

Подкожный парапроктит —самая частая форма заболевания (50% всех видов острого парапроктита) при которой появляются и быстро нарастают боли в промежности, у заднего прохода. Одновременно повышается температура тела, достигая по вечерам 38— 39°С. Температурная реакция сопровождается ознобом. Боли носят острый, пульсирующий характер, усиливаются при движении, перемене положения тела, напряжения брюшного пресса, при кашле, дефекации. Отмечается задержка стула, а при расположении гнойника спереди от ануса - дизурические расстройства.

Кожа промежности на стороне поражения становится гиперемированной, радиальная складчатость у заднего прохода сглаживается. Постепенно увеличивается выбухание кожи,

часто имеющее шарообразную форму. Если гнойник располагается в непосредственной близости от ануса, последний деформируется: анальный канал становится щелевидным, иногда зияющим. В этих случаях больные отмечают недержание газов и жидкого кала, подтекание слизи.

Пальпация вызывает резкую болезненность. Примерно в половине случаев определяется флюктуация. Флюктуация - довольно поздний и непостоянный симптом при остром парапроктите.

Пальцевое исследование прямой кишки весьма болезненно. Однако осторожное введение пальца по стенке анального канала, противоположной расположение гнойника, вполне возможно. При этом удается определить верхнюю границу воспалительного инфильтрата, сглаженность анального канала.

Подслизистый парапроктит встречается в 1,9-6,3% случаев парапроктита. Эта наиболее легкая форма парапроктита, протекающая с субфебрильной температурой и нерезко выраженными болями в прямой кишке, усиливающимися при дефекации.

В течение первой недели гной обычно прорывается в просвет кишки и заболевание заканчивается выздоровлением. В редких случаях гной может распространиться в межмышечное пространство между наружным и внутренним сфинктером, и тогда процесс протекает с выраженным болевым синдромом.

Внешние проявления подслизистого парапроктита обнаруживаются, если гной опускается ниже гребешковой линии и переходит на подкожную клетчатку. В это время отмечается отек соответствующей полуокружности ануса. При пальцевом исследовании прямой кишки вначале выявляется округлое, тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. При распространении воспалительного процесса на межмышечное пространство определяются уплощение стенки кишки, расплывчатые очертания и нечеткие границы воспалительного инфильтрата, расположенного в ней.

Седалищно-прямокишечный парапроктит встречается в 35—40% всех острых парапроктитов. Заболевание, как правило, вначале развивается постепенно, начинаясь ухудшением общего состояния, познабливанием, слабостью, нарушением сна. Затем появляются неотчетливая тяжесть и постоянные тупые боли в прямой кишке или в тазу. К концу первой недели состояние больного значительно ухудшается: быстро повышается температура до 39—40°С, появляется озноб. Боли становятся острыми, пульсирующими, усиливаются при дефекации, резких движениях. При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы, мочеиспускательного канала наблюдаются дизурические расстройства.

Внешние признаки острого ишиоректального парапроктита проявляются к концу первой недели. Вначале кожные покровы не изменены, затем появляется некоторая отечность, иногда припухлость, вслед за которой — легкая гиперемия кожи промежности. В этот период глубокие тупые боли в тазу сменяются острыми болями, характерными для подкожного парапроктита.

При пальпации промежности в первые дни не удается определить каких-либо признаков заболевания. Только с появлением отечности и гиперемии кожи промежности ткани становятся тестоватыми, пастозными, но и тогда болезненность при обычной пальпации может отсутствовать. В это время появляется весьма характерный симптом -усиление (часто весьма значительное) глубоких болей в тазу при пальпации мягких тканей промежности толчкообразными движениями. При распространении воспаления на подкожную клетчатку пальпация промежности очень болезненна.

Ценные диагностические сведения могут быть получены при пальцевом исследовании прямой кишки. В самые ранние сроки удается выявить вначале уплощение и уплотнение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок на стороне поражения. К концу первой недели заболевания воспалительный инфильтрат оттесняет стенку кишки и выбухает в ее просвет. Отмечается повышение температуры в кишке.

Если воспалительная инфильтрация тканей захватывает предстательную железу и мочеиспускательный канал, пальпация их вызывает болезненный позыв на мо­чеиспускание.

Тазово-прямокишечный парапроктит - наиболее редкая и тяжелая форма острого парапроктита - составляет 1,9—7,5% общего числа наблюдений. Тазово-прямокишечный парапроктит чаще возникает не первично, а вторично в результате распространения инфекции из седалищно-прямокишечной ямки, при прорыве гнойника через мышцу, поднимающую задний проход.

Заболевание начинается исподволь. Медленно нарастает ухудшение состояния: лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах. Нередко в этот период ошибочно диагностируется грипп или другие простудные заболевания. Затем присоединяются тяжесть и неопределенные боли в области таза или в нижней половине живота. Боли могут полностью отсутствовать. Иногда они незначительны, иррадиируют в матку, мочевой пузырь, вызывая учащение мочеиспускания, не усиливаются при движении и дефекации.

Продолжительность этого первого периода заболевания может составлять от 1 до 3 нед. или растянуться на несколько месяцев, если воспалительная инфильтрация пельвиоректальной клетчатки не разрешается абсцедированием. С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и в области таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектическая температура, задержка стула, которую сменяют тенезмы, наконец, прорыв гноя и образование свища. По характеру клинического течения в поздних стадиях пельвиоректальный парапроктит аналогичен ишиоректальному.

Внешние признаки острого пельвиоректального парапроктита появляются только при распространении гнойного процесса на ишиоректальную, а затем и на подкожную клетчатку.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, образуется высокий свищ, через который гнойник опорожняется в просвет кишки. Примерно за неделю до этого больной отмечает болезненные тенезмы, выделение слизи с прожилками крови в испражнениях. Прорыв гнойника в прямую кишку наиболее вероятен при пельвиоректальной форме парапроктита.

В начальных фазах заболевания исследование кишки позволяет выявить начальные признаки пельвиоректального парапроктита: болезненность одной из стенок среднеампулярного или верхнеампулярного отдела прямой кишки, тестоватой консистенции инфильтрацию кишечной стенки или плотный инфильтрат за ее пределами. В более поздних стадиях определяется утолщение кишки, оттеснение ее извне, а в поздних  -  выбухание в просвет эластичной, иногда флюктуирующей опухоли, над которой слизистая оболочка кишки может оставаться подвижной. Верхний полюс пельвио­ректального гнойника или воспалительного инфильтрата обычно не достигается пальцем.

Пельвиоректальное расположение гнойника, пограничное с брюшной полостью, в некоторых случаях может вовлечь тазовую брюшину в реактивный воспалительный процесс. Клинически нагноение забрюшинной клетчатки проявляется болями в нижних отделах живота, иногда сопровождающимися симптомами раздражения брюшины. Боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки могут симулировать острый аппендицит.

Диагностика острого пельвиоректального парапроктита основывается на жалобах больного и данных исследования прямой кишки. Первые проявления парапроктита с отсутствием локальной симптоматики обычно не дают объективных данных для диагноза. Опорой в диагностике может быть только повышение температуры и небольшие боли в области таза. Лишь пальцевое исследование прямой кишки может выявить locus morbi.

Чем больше времени прошло от начала заболевания, тем более отчетливы данные, получаемые при пальцевом исследовании прямой кишки.

Позадипрямокишечный парапроктит является разновидностью тазово-прямокишечного.

Позадипрямокишечное пространство ограничено спереди стенкой прямой кишки, сзади — передней поверхностью крестца, вверху - тазовой брюшиной, снизу - заднепроходно-копчиковой связкой, куда конвергируют мышечные волокна, составляющие m. levator ani.

Особенностью проявлений этой формы парапроктита является выраженный болевой синдром, который отмечается с самого начала заболевания. Боли локализуются в прямой кишке и крестце, усиливаются во время дефекации и в положении сидя. Наружные признаки парапроктита появляются только в запущенных случаях, когда гной прорывается в кишку или через кожу промежности. В первом случае образуется дефект стенки кишки над гребешковой линией, коротким свищевым ходом соединяющий просвет кишки с полостью абсцесса, т. е. формируется сложный неполный внутренний свищ. Во втором случае расплавляется m. levator ani и гной распространяется под кожу промежности, предварительно проникнув в пельвиоректальное и ишиоректальное клетчаточные про­странства.

Ценные диагностические сведения дает пальпация крестцово-копчиковой области и промежности, а также пальцевое исследование прямой кишки. Давление на копчик резко усиливает боли. При пальцевом исследовании определяется выбухание в области задней стенки прямой кишки, которое в зависимости от стадии процесса и сроков, прошедших от начала заболевания, может иметь различные размеры и разную плотность - от тестоватой до тугоэластичной. В отличие от кистозных и опухолевых образований воспалительные инфильтраты этой области всегда болезненны.

Лечение

Лечение острого парапроктита хирургическое. Операцию выполняют под общим обезболиванием. Исключение может составлять подкожные абсцессы небольших размеров, для вскрытия которых достаточно местной анестезии. Чаще всего оперативное лечение при остром парапроктите заключается во вскрытии, санации и дренировании гнойника, В последующем, при формировании свища прямой кишки, выполняют оперативное лечение в плановом порядке. В ряде случаев возможно сразу выполнить радикальную операцию - после пункции гнойника, аспирации гноя в полость вводят красящее вещество с целью выявления анальной крипты, послужившей входными воротами инфекции. После этого ее иссекают, полость абсцесса вскрывают, промывают и дренируют.

Хронический парапроктит

Клиника

Почти во всех случаях заболевание протекает волнообразно. Периоды обострении сменяются более или менее стойкими ремиссиями. Хроническому парапроктиту свойственно рецидивирующее течение воспалительного процесса на фоне свищей. После вскрытия и опорожнения гнойника острые воспалительные явления стихают, температура нормализуется или становится субфебрильной, количество гнойного отделяемого из раны постепенно уменьшается, исчезают боли и общее состояние улучшается. Однако рана полностью не заживает: остается неэпителизирующийся участок раны (не более 1 см в диаметре), из него продолжают поступать скудные гноевидные, сукровичные или слизистые выделения. Если на протяжении 1,5-2 мес после вскрытия гнойника рана

полностью не заживает, можно с большой долей вероятности предположить формирование свища прямой кишки. Незажившая поверхность начинает покрываться рыхлыми грануляциями, формируется наружное свищевое отверстие.

Характер и количество отделяемого из свища зависит от активности воспалительного процесса, наличия разветвлений гнойных полостей. При коротком, неразветвленном свищевом ходе отделяемое скудное, но если он дренирует гнойную полость, то количество выделений может быть значительным. Выделений становится меньше или они прекращаются при стихании воспаления, появляются вновь или усиливаются при обострении воспалительного процесса. Из короткого и широкого свищевого хода могут выделяться газы и фекалии.

Боли не характерны для хронического парапроктита. После вскрытия гнойника они, как правило, стихают и появляются вновь при обострении процесса. Кроме того, боли появляются или усиливаются при задержке гнойных выделений из свищевого хода. В этих случаях они сопровождаются некоторым повышением температуры. Стойкий болевой синдром может возникнуть при озлокачествлении свища прямой кишки.

Общее состояние больных при хроническом течении парапроктита не страдает. Отсутствие болей создает впечатление относительного благополучия. С другой стороны, частые обострения воспалительного процесса в промежности (хронический рецидивирующий парапроктит) приводят к распространению инфекции, образованию новых свищевых разветвлений и гнойников в клетчаточных пространствах таза, что само по себе требует порой принятия экстренных хирургических мероприятий. Помимо этого, рубцовые и воспалительные изменения в стенке кишки приводят к нарушению функции сфинктера.

Хроническому парапроктиту, как правило, сопутствует воспалительный процесс в слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишок.

У 30—40% больных со свищами прямой кишки имеет место хроническое течение воспалительного процесса, иногда годами не дающее обострении, т.е. малосииптомная картина заболевания. Скудные гноевидные выделения из наружного свищевого отверстия или из прямой кишки - единственное проявление хронического парапроктита. Изредка наступают периоды полного благополучия: выделения прекращаются, наружное отверстие свища закрывается, свищевой ход облитерируется. В этих случаях говорят о ремиссии парапроктита, продолжительность ее может быть самой различной - от 2-3 нед. до 2-3 лет. Ремиссия наступает при заживлении внутреннего отверстия свища. Такое заживление обычно несовершенно: внутреннее отверстие закрывается слабым рубцом. Самые незначительные изменения общего состояния, простуда, переохлаждение, переутомление, ушиб или езда по тряской дороге, наконец, простое натуживание во время дефекации или прохождение плотного калового комка могут вновь вызвать парапроктит. Поэтому предвидеть длительность периода ремиссии не представляется возможным.

У 60% больных со свищами прямой кишки имеет место хронический рецидивирующий парапроктит. На фоне однообразно-хронического течения возникает обострение с усилением болей, повышением температуры тела, появлением гнойника по ходу свища, образованием новых свищевых разветвлений, а при прорыве их через кожу - новых свищевых отверстий.

Обострение парапроктита обычно обусловлено нарушением оттока при закупорке наружного отверстия или свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционными тканями.

Диагностика

Осмотр перианальной области позволяет обнаружить наружные отверстия свищевого хода, рубцы после ранее перенесенных обострений, характер отделяемого из свища.                                                  

Пальпация перианальной области позволяет определить степень рубцового процесса. Пальцевое исследование прямой кишки - определение тонуса сфинктера, обнаружение внутреннего свищевого отверстия.

Проба с красителем (метиленовая синь, бриллиантовая зелень) - позволяет выявить локализацию внутреннего отверстия свища.

Зондирование свищевого хода дает возможность судить о направлении свищевого хода и его ветвлении в тканях промежности.

Фистулография - рентгенологическое исследование свища с помощью контрастного препарата. В анальный канал вводят трубку с рентгеноконтрастными метками, через наружное отверстие свища вводят водорастворимый контрастный препарат. Определяется ход свища в тканях, его отношение к сфинктеру, степень сложности.

Ректороманоскопия - выявление сопутствующих заболеваний прямой кишки, осмотр ануса.

Лечение

Лечение хронического парапроктита оперативное.

При интрасфинктерных свищах применяются: рассечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища в просвет прямой кишки; иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойных полостей клетчатки.

При транесфинктерных свищах применяются: иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны; иссечение свища в просвет кишки с частичным ушиванием дна раны, вскрытием и дренированием гнойной полости; иссечение свища в просвет кишки без ушивания раны, вскрытие гнойников.

При экстрасфинктерных свищах применяются: иссечение свища до стенки прямой кишки, ушивание его культи в промежностной ране с задней дозированной сфинктеротомией; иссечение свища с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры.

Рассечение свища в просвет прямой кишки. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего, введенным в наружное свищевое отверстие. Вводят ректальное зеркало и разводят стенки анального канала. Через наружное свищевое отверстие во внутреннее отверстие свища вводят желобоватый зонд, на котором рассекают мостик тканей, расположенных на протяжении от наружного свищевого отверстия до внутреннего. Дно раны выскабливают острой ложкой. Нависающие кожные края раны иссекают таким образом, чтобы рана приобрела форму клина. Операцию заканчивают введением в прямую кишку узкой ленты, пропитанную мазью, и газоотводной трубки.

Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля). В наружное свищевое отверстие вводят раствор красителя. Ректальным зеркалом разводят стенки анального канала. Через наружное свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд. Слизистую оболочку прямой кишки и кожу промежности до свищевого хода надсекают. Затем по зонду рассекают мостик тканей и зонд извлекают из операционной раны. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свище­выми отверстиями иссекают, при этом операционной ране необходимо придать вид остроконечного треугольника с острием, обращенным в просвет прямой кишки. Рана обычно бывает неглубокой и должна иметь форму клина, так как рана в прямой кишке заживает несколько дольше, чем рана перианальной кожи, равномерность заживления раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного внутреннего свища. Операция заканчивается наложением на операционную рану марлевой ленты, пропитанной мазью, и введением в просвет прямой кишки газоотводной трубки.

Вариантом этой операции является иссечение свища единым блоком на зонде. После прокрашивания свищевого хода и проведения зонда со стороны наружного свищевого отверстия во внутреннее в прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки

анального канала. Свищевой ход с проведенным через него зондом выделяют из окружающих тканей без вскрытия его просвета.

Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затека. После прокрашивания свищевого хода и проведения через него зонда вводят ректальное зеркало. По зонду свищевой ход рассекают. Зонд из операционной раны вводят в полость гнойника, расположенного в подкожной клетчатке вблизи заднего прохода. По зонду по­лость гнойника вскрывают. Острой ложкой Фолькмана выскабливают гнойную полость. Затем кожно-слизистые края раны и стенки свищевого хода иссекают. В просвет прямой кишки вводят узкую марлевую ленту, пропитанную мазью, так, чтобы она препятствовала соприкосновению краев операционной раны, и газоотводную трубку. Вскрытую гнойную полость дренируют отдельно тампонами с мазью.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией — метод Рыжиха.

Иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране и задней дозированной сфинктеротомией выполняется у мужчин и женщин при локализации внутреннего отверстия свища в задней крипте, а при локализации в передней крипте -только у мужчин.

Техника операции. В свищевой ход вводят раствор красителя. Разрезом в промежности очерчивают наружное свищевое отверстие. Свищевой ход препарируют скальпелем в глубину, выделяя тяж до стенки прямой кишки. После этого свищевой ход отсекают у основания. Культю его тщательно выскабливают острой ложкой, обрабатывают спиртовым раствором йода и ушивают двумя-тремя рядами кетгутовых швов. Вторым рядом швов, наложенных на окружающие ткани, укрывают ушитую культю свищевого хода. В просвет прямой кишки вводят ректальное зеркало. Обнажают внутреннее отверстие свища и через него производят сфинктеротомию на глубину, распространяющуюся до швов на культе свищевого хода. Края нависающей слизистой оболочки иссекают. Рану промежности тампонируют марлевыми лентами с мазью. Для уменьшения раны можно частично ушить ее без захвата в шов кожных краев. В прямую кишку вводят узкий мазевой тампон и газоотводную трубку.

Иссечение свища с ушиванием сфинктера. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего. Разрезом, окаймляющим наружное отверстие, свищ выделяют в виде тяжа до места перехода его в стенку прямой кишки и здесь отсекают. Разводят бранши введенного в прямую кишку зеркала. Через культю свищевого хода проводят желобоватый зонд, по которому мостик тканей рассекают в просвет прямой кишки; при этом пересекают шдпщы сфинктера. После иссечения краев раны и подлежащей рубцовой ткани форма раны должна принять вид остроконечного треугольника, острием обращенного в просвет прямой кишки. Проксимальную часть раны с волокнами пересеченного сфинктера ушивают отдельными кетгутовыми швами без захвата слизистой оболочки. Дистальную треть раны ушивают наглухо. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку.

Иссечение свища с проведением лигатуры. Свищевой ход прокрашивают раствором метиленового синего. Окаймляющим разрезом на коже промежности у наружного свищевого отверстия свищевой ход выделяют в виде тяжа до гнойной полости, которая имеет сообщение с просветом прямой кишки. Гнойную полость в параректальной клетчатке выскабливают острой ложкой и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Со стороны раны через культю свищевого хода или чаще через вскрытую полость вводят изогнутый зажим с шелковой лигатурой, в отдельных случаях лигатуру проводят из просвета кишки через внутреннее отверстие свища. Лигатуру следует уложить ближе к сагиттальному шву промежности. Для этого часто бывает необходимо продлить разрез нижнего края кожной раны, чтобы он обязательно достиг уровня мышечного кольца сфинктера прямой кишки. На стенке анального канала вместе с внутренним отверстием свища и перианальной кожей иссекают узкую ленту слизистой оболочки. В это ложе укладывают толстую шелковую лигатуру и зашивают тонически до полного обхвата подлежащего мостика тканей, что обеспечивает равномерное сжатие по окружности этого мостика мышечных волокон сфинктера, кото­рые за лигатурой постепенно срастаются. Суть в том, что нить в этих условиях пережимает небольшой по толщине (не более 1—1,5 см) участок ткани, состоящий из стенки прямой кишки и волокон сфинктера. Дистальную часть раны ушивают наглухо, а проксимальную— тампонируют лентами с мазью. На 6—7-й день после операции проксимальную часть раны перестают тампонировать и лишь покрывают мазевой повязкой. К 11—13-му дню рана заполняется грануляциями и значительно суживается. Мышечный мостик, пережатый лигатурой, к этому времени пересекают, если еще не произошло прорезывание его лигатурой, которая все это время периодически подтягивается. Иначе говоря, необходимо стремиться к тому, чтобы нить все время плотно обхватывала подлежащие ткани.

Литература.

1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. - Куйбышев: Кн. изд-во, 1973.

2. Дробни Ш. Хирургия кишечника. - Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии, 1983.

3. Дульцев Ю.В., Саламов КН. Парапроктит. - М.: Медицина, 1981.

4. Дульцев Ю.В., Саламов КН. Анальное недержание. - М.: Медицина, 1993.

5. Канделис Б. Л. Неотложная проктология. - JL: Медицина, 1980.

6. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред.
Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994.

7. Кныш В.И., Бондарь Г.В., Алиев Б.М., Барсуков Ю.А. Комбинированное и
комплексное лечение рака прямой кишки. - М.: Медицина, 1990.

8. Кныш В.И., Тимофеев Ю.М. Злокачественные опухоли анального канала. - М.: ОНЦ
им. акад. Блохина, 1997.

9. Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / Под ред. М.М. Генри, М.
Свопкц пер. с англ. - М.: Медицина, 1988.

 

10. Колоректальные новообразования. / Под ред. Стирнса М.В. - М.: Медицина, 1983.

11. Рак прямой кишки. /Под ред. В.Д. Федорова. - М.: Медицина, 1979.

12. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Геморрой. - М.: Медицина, 1985.

13. Ривкин В.Л., Иноятов И.М., Славин Ю.М., Людоговская Л.А. Полипы и диффузный
полипоз прямой и толстой кишок. - М.: Медицина, 1969.

14. Рыжих А.Н. Хирургия прямой кишки. - М.: Медгиз, 1956.

15. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984.

16. Александров В.А. Рак прямой кишки. - 2000.- 242 с.

17. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.Ф. Геморрой.- 2001.-185 с.