Механизм повреждения области голеностопного сустава

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

I. Вступительное слово преподавателя

Преподаватель сообщает студентам план проведения занятия. Необ­ходимо сообщить о социально-экономических аспектах этой темы.

Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей. Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой пре­имущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и дли­тельная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой эко­номический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприят­ными социальными условиями - плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание пер­вой помощи, дефекты лечения и др.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

 

Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятию методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.

Изучая повреждения области голеностопного сустава, студент дол­жен знать, что голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дистальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называе­мую "вилку". Суставные поверхности этих трех костей - дистальные эпи-метафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости - образуют голеностопный сустав.

Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание -45°, разгибание - 20°. Пронация и супинация стопы происходят в подтаранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной по­верхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи.

Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малоберцовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя - кпереди от фрон­тальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фрон­тальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутрен­ней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по от­ношению к наружной поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка, будучи короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плос­кость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени.

Студент должен знать, что в нормальных условиях стопа физиологи­чески имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси го­лени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, - так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости.

Студент должен знать, что суставная капсула голеностопного суста­ва ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость. Медиальная, или дельтовид­ная, связка - плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказы­вающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натя­жении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава.

Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значе­ние имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, -передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагруз­ку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены.

 

V. Подведение итога занятия

 

Подводится итог занятия, оцениваются знания студентов, выделяются наиболее активные студенты. Дается задание к следующему занятию.

Рекомендуемая литература

 

1. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М., 1967.

3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Учебник для студен­тов медицинских ВУЗов. - СПб.: "Гиппократ", 2001.

3. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. - Л.: Медицина, 1972.

4. Мусалатов Х.А., Юмашев Г.С. Травматология и ортопедия: Учеб­ник. -Л.: Медицина, 1995.

5. Шабанов А.Н., Каем И.Ю., Сартан В.А. Атлас переломов лоды­жек и их лечение. - М.: Медицина, 1972.

6. Юмашев Г.С, Епифанов В.А. Оперативная травматология и реа­билитация больных. - М., 1983.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

I. Вступительное слово преподавателя

Преподаватель сообщает студентам план проведения занятия. Необ­ходимо сообщить о социально-экономических аспектах этой темы.

Переломы области голеностопного сустава относятся к наиболее часто встречающимся повреждениям и составляют 20-22% всех повреждений костей скелета. Эти переломы не намного уступают переломам дистального конца предплечья, составляя 40-60% всех переломов костей голени, которые занимают второе место среди повреждений сегментов конечностей. Переломы лодыжек являются наиболее частой травмой пре­имущественно среди трудоспособного населения. Частота травмы и дли­тельная нетрудоспособность этих больных наносят стране большой эко­номический ущерб, который может еще более усугубляться неблагоприят­ными социальными условиями - плохое состояние улиц, особенно зимой, очень плохая их уборка, несвоевременное и неправильное оказание пер­вой помощи, дефекты лечения и др.

II. Контроль исходного уровня знаний студентов

 

Преподаватель проверяет уровень домашней подготовки студентов к занятию методом опроса и программированного контроля при помощи набора тестов.

Изучая повреждения области голеностопного сустава, студент дол­жен знать, что голеностопный сустав (блоковидный сустав) образован дистальным эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и дистальной частью малоберцовой кости (наружная лодыжка), которые плотно охватывают тело таранной кости с боков, образуя так называе­мую "вилку". Суставные поверхности этих трех костей - дистальные эпи-метафизы большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальный эпиметафиз таранной кости - образуют голеностопный сустав.

Движения голеностопного сустава возможны только в сагиттальной плоскости - сгибание и разгибание. Амплитуда движений 65°: сгибание -45°, разгибание - 20°. Пронация и супинация стопы происходят в подтаранном суставе. При супинации (30°) стопа повернута подошвенной по­верхностью кнутри, при пронации (20°) подошвенная поверхность стопы повернута кнаружи.

Большеберцовая кость несет на себе всю тяжесть тела, а малоберцовая придает суставу латеральную устойчивость, но нагрузки не несет. Наружная лодыжка расположена кзади, а внутренняя - кпереди от фрон­тальной плоскости, так что ось между лодыжками составляет с фрон­тальной плоскостью угол около 50°. Наружная лодыжка длиннее внутрен­ней в среднем на 1 см и расположена почти строго вертикально по от­ношению к наружной поверхности таранной кости. Внутренняя лодыжка, будучи короче наружной, кроме того, не опускается вертикально, и плос­кость сустава между лодыжкой и внутренней поверхностью таранной кости расположена под тупым углом к вертикальной оси голени.

Студент должен знать, что в нормальных условиях стопа физиологи­чески имеет несколько вальгированное положение: вертикальные оси го­лени и стопы составляют открытый кнаружи угол, равный 3-10°, - так называемый физиологический вальгус стопы, что обеспечивается вальгусным положением пяточной кости.

Студент должен знать, что суставная капсула голеностопного суста­ва ослаблена спереди и сзади, а с боков укреплена прочными связками, что придает суставу боковую устойчивость. Медиальная, или дельтовид­ная, связка - плотный волокнистый пучок треугольной формы, оказы­вающий сопротивление при пронации стопы, причем при сильном натя­жении она может разорваться, но чаще отрывает внутреннюю лодыжку по горизонтальной линии сустава.

Латеральные связки представляют три отдельные пучка, образующие переднюю и заднюю малоберцово-таранную и малоберцово-пяточную связки, которые могут разрываться при супинации стопы. Особое значе­ние имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение, -передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкостная мембрана. Эти связки, являясь очень прочными, выдерживающими нагруз­ку до 450 кг, при большом их напряжении не разрываются, а отрывают фрагменты от костей, к которым они прикреплены.

 

Механизм повреждения области голеностопного сустава

  Студент должен знать механизм переломов области голеностопного сустава. Все травмы голеностопного сустава делятся на прямые, состав­ляющие 5,4%, и непрямые, составляющие подавляющее большинство слу­чаев.

Непрямые травмы по механизму возникновения составляют две

группы:

- пронационно-абдукционные, или пронационно-абдукнионно-эверсионноротационные;

- супинационно-аддукциониые, или супинационно аддукционно-иверсионно-ротационные.

Студент должен знать механизм пронационно-абдукционных перело­мов лодыжек, когда стопа чрезмерно отводится и поворачивается кнару­жи. Дельтовидная связка при таком положении стопы натягивается. При этом она может разорваться сама, но чаще отрывает всю внутреннюю лодыжку у ее основания или только ее верхушку, и линия перелома ло­дыжки имеет горизонтальное направление. Если насилие продолжается, то таранная кость, упираясь под давлением тяжести тела в наружную ло­дыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или чаще на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости. При этом может разорваться и более слабая передняя межберцовая связка, что приводит к диастазу между берцовыми костями. Таранная кость и со­ответственно вся стопа смещаются кнаружи, приводя к подвывиху (выви­ху) стопы кнаружи - перелому Дюпюитрена. При чрезмерном натяжении межберцовых связок и упоре таранной кости в наружный край большеберцовой кости этот край может оторвать­ся, и отломок будет иметь форму небольшого треугольника. В более тя­желых случаях рвется задняя межберцовая связка, и таранная кость мо­жет вклиниться между обеими берцовыми костями, - происходит цент­ральный вывих стопы.

Если происходит эверсия и ротация стопы, т.е. ее чрезмерное выво­рачивание кнаружи и поворот, возникает ротационный перелом малобер­цовой кости на протяжении, обычно в средней трети, разрываются меж­берцовые связки (перелом Мезоннева), а при их чрезмерном натяжении может отколоться часть наружного края большеберцовой кости тре­угольной формы (перелом Фолькмана). При этом механизме всегда про­исходит перелом внутренней лодыжки и нередко подвывих или вывих стоны кнаружи.

Студент должен знать, что если одновременно с эверсией и ротаци­ей стопа находится в положении сгибания, то от большеберцовой кости может отколоться ее задний край. Причем это может быть незначитель­ный кусок или значительная часть - треть и даже половина суставной поверхности большеберцовой кости в форме треугольника с вершиной кверху. Под влиянием сокращения трехглавой мышцы голени может произойти подвывих или вывих стоны кзади.

Студент должен знать механизм супинационно-аддукционных пере­ломов лодыжек, которые происходят при чрезмерном приведении стопы и повороте се кнутри (супинация и аддукция). При приведении и подво­рачивании стопы кнутри малоберцово-пяточная и малоберцово-таранная связки натягиваются и могут разорваться или отрывают наружную лодыж­ку на уровне голеностопного сустава или ее верхушку. Если действие силы продолжается, таранная кость, упираясь во внутреннюю лодыжку, отламывает ее вместе с нижне-внутренним краем большеберцовой кости, и линия перелома имеет вертикальное или косо-вертикальное направле­ние. При этом могут разорваться межберцовые связки, а также может от­колоться треугольной формы костный фрагмент от наружного края боль­шеберцовой кости. Если при этом механизме травмы стопа находится в положении сгибания, то возможен перелом заднего края большебер­цовой кости. Также возможны подвывихи и вывихи стопы - кнутри и кзади.

Студент должен знать, что если при пронационно-абдукционном и супипационно-аддукционном механизмах травмы происходит разгиба­ние стопы, тем более резкое, может отломиться передний край больше-берцовой кости. Отломок имеет треугольную форму с вершиной, обра­щенной кверху; возможно смешение отломка кпереди и кверху, а также возможен подвывих или вывих стопы кпереди.

 

Студент должен знать, что в 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы бывают без смещения отломков и таранной кости, в ос­тальных случаях встречаются смешение костных фрагментов, подвывихи и вывихи стопы кнаружи, кнутри, кзади и кпереди, а также центральный вывих стопы.

Классификация повреждений голеностопного сустава

Студент должен знать классификацию переломов и переломо-выви-хов области голеностопного сустава. Они могут быть представлены сле­дующей схемой.

1. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков.

2. Перелом наружной лодыжки со смещением отломков.

3. Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков - попе­речные, косые или косо-вертикальные, что зависит от механизма пере­лома: пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

4. Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков. Линия перелома поперечная при пронации стопы. Линия перелома косая или косо-вертикальная при супинации стопы.

5. Перелом обеих лодыжек без смещения отломков. В зависимости от плоскости (линии) перелома отломков определяется механизм повре­ждения - пронационно-абдукционный или супинационно-аддукционный.

6.   Перелом обеих лодыжек со смещением отломков. Механизм трав­мы - пронация или супинация - определяется по плоскости (линии) пе­релома отломков.

7. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы.

• Перелом наружной лодыжки со смещением отломков и подвыви­хом или вывихом стопы кнаружи. Разрыв дельтовидной связки. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом малоберцовой кости в нижней трети, разрыв межберцо­вого синдесмоза, разрыв дельтовидной связки, центральный вывих сто­пы. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом обеих лодыжек со смещением отломков и подвывих или вывих стопы кнаружи. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом лодыжек со смещением отломков и подвывих или вы­вих стопы кнутри. Перелом типа Малъгеня. Механизм травмы - супи­нация и аддукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, нижней трети малоберцовой кос­ти, разрыв дистального межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Дюпюитрена. Механизм травмы - пронация и абдукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в верхней или средней трети, разрыв межберцового синдесмоза, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Мезоннева. Механизм травмы -пронация и абдукция стопы.

• Перелом внутренней лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижцей трети, отрыв наружного края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи - перелом Фолькмана. Механизм травмы -пронация и абдукция стопы.

• Перелом одной или двух лодыжек и заднего края большеберцо­вой кости, подвывих или вывих стоны кзади, кнаружи и кзади - перелом Потта. Механизм травмы - пронация, иверсия (поворот стопы кнаружи и сгибание стопы).

• Перелом внутренней лодыжки, малоберцовой кости в нижней тре­ти, разрыв межберцового синдесмоза, перелом заднего края большеберцо­вой кости, подвывих или вывих стопы кнаружи, кзади - перелом Десто. Механизм травмы - пронация, абдукция, иверсия и сгибание стопы.

• Перелом лодыжек, разрыв межберцового синдесмоза, перелом пе­реднего края большеберцовой кости, подвывих или вывих стопы кнутри и кпереди. Механизм травмы - супинация, аддукция и разгибание стопы.

8. Эпифизеолиз дистального конца голени (детский и подростковый возраст).

• Эпифизеолиз "чистый" - отделение эпифиза по линии роста.

• Остеоэпифизеолиз - отделение эпифиза с участком метафиза большеберцовой кости. Эпифиз смешается кзади и латерально. Механизм травмы: прямая травма и непрямая - компрессия в сочетании с прона­цией или супинацией стопы.

 

Клиника и симптоматология повреждений голеностопного сустава

Студент должен знать клинику и симптоматологию переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава.

Студент должен помнить, что ни анамнез, ни клинические симптомы, ни данные осмотра и пальпации, исследуемые очень тщательно и очень опытными травматологами, не дают обычно полного представления о тех изменениях в голеностопном суставе, которые произошли во время травмы. Повреждения в этой области могут оказаться и относительно простыми, как перелом наружной лодыжки без смешения, так и очень слож­ными, как переломо-вывихи. Провести дифференциальную диагностику на основании клинических данных - разрывы связок голеностопного сус­тава, изолированные переломы лодыжек, переломы лодыжек со сме­щением и переломо-вывихи - очень трудно.

Больные могут жаловаться на боли в области поврежденной лодыж­ки или в голеностопном суставе. Обычно при осмотре отмечается припухлость в области лодыжки или отек области голеностопного сустава, под­кожная гематома в области лодыжек и боковых поверхностей пяточных костей (цвет гематомы может быть багрово-синим), резкая болезненность при пальпации, ограничение движений в суставе из-за болезненности.

Чем значительнее повреждение связок голеностопного сустава, сме­шение лодыжек и стопы, тем больше гематомы и отек. Окружность ко­нечности на уровне голеностопного сустава может быть значительно уве­личена по сравнению со здоровой стороной, ткани деревянистой плот­ности, из-за значительного отека лодыжка не контурируется.

Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но их амплитуда очень маленькая, пассивное отведение и приведение стопы вы­зывает сильную боль, а активные движения вообще невозможны. При пальпации наибольшая болезненность определяется на 1,5-2 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 2-3 см выше верхушки наружной лодыжки. Сильные боли в области лодыжек вызывает сжатие голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети - так называемый "симптом иррадиации".

Студент должен знать клиническую картину различных вариантов переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава.