Клиническая картина при переломах костей

ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ

Перелом (fractura) – полное или частичное нарушение целости к о сти при внезапном механическом воздействии. Причем сила, приложенная непосредственно в месте повреждения или вдали от него, должна превосходить упругость костной ткани.

В практической работе переломы встречаются довольно часто. По статистике среди всех больных, обращающихся с травмами в стационары, поликлиники или травматологические пункты, переломы костей различных локализаций выявляются почти у каждого третьего (33%), а частота переломов костей конечностей среди них составляет 65-70%.

Классификация переломов:

По происхождению:

1. Врожденные - при внутриутробном развитии.

2. Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.

По причинам возникновения:

1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации).

2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ), когда повреждение костной ткани возникает на месте патологического изменения и к перелому может привести незначительное физическое воздействие.

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.

Такое деление переломов имеет большое практическое значение, так как раневая инфекция может стать причиной серьезных гнойных осложнений. Если рана имеет соединение с местом перелома, то такой перелом называют открытым проникающим (в ране могут быть видны костные отломки ). Когда раневой канал не сообщается с местом повреждения кости, перелом относят к разряду открытых непроникающих (поверхностные, скальпированные раны без повреждения фасций). Следует помнить, что перелом может быть первично открытым, т.е. повреждение кожных покровов произошло одновременно с переломом, и вторично открытым, когда кожные покровы повреждаются костными отломками во время транспортировки. Естественно, что последняя ситуация должна быть рассмотрена как следствие грубой ошибки при оказании первой помощи пострадавшему на месте происшествия.

По полноте перелома:

1. Полные.

2. Неполные:

а) т.н. «трещины»;

б) поднадкостничные и по типу "зеленой ветки" у детей.

По локализации:

1. Диафизарные – наиболее часто встречающиеся в клинической практике. В диагнозе обычно указывают более точное расположение перелома на протяжении диафиза – в верхней, средней или нижней трети.

2. Метафизарные (околосуставные) – могут сопровождаться внедрением отломков друг в друга (вколоченный перелом), что часто маскирует клиническую картину.

3. Эпифизарные (чаще внутрисуставные). Очень часто нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, разрушается хрящ, что ведет к развитию осложнений, наиболее частым из которых является посттравматическая контрактура (ограничение движений в суставе). Существуют переломы характерные только для детей и подростков. Это отрыв эпифиза по зоне роста - эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз – отрыв эпифиза с костным фрагментом метафиза.

По линии перелома:

1. Поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно к оси к о сти.

2. Продольные – линия перелома идет вдоль оси к о сти.

3. Косые – линия перелома направлена под углом к оси к о сти.

4. Винтообразные или спиральные – возникают от скручивания отломков к о сти по ее оси.

5. Оскольчатые – с образованием нескольких костных фрагментов.

6. Отрывные – в результате резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно.

По смещению отломков:

1. Без смещения.

2. Со смещением

а) по длине: с укорочением (чаще) или удлинением (реже) конечности;

б) по ширине;

в) под углом;

г) по оси (ротационное смещение).

Причины смещения отломков – действие травмирующей силы в момент травмы, действие мышц, прикрепляющихся к костным отломкам, действие внешних сил после травмы (отсутствие иммобилизации при транспортировке).

По сложности:

1. Простые (изолированные) – не сопровождаются другими повреждениями.

2. Комбинированные (перелом + немеханическое повреждение – ожог, отморожение).

3. Сочетанные (травма опорно-двигательного аппарата + повреждение органов других систем – головной мозг, органы брюшной полости).

4. Множественные - переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата (например: плеча, таза и пальцев стопы).

Следует знать и помнить, что «простых» переломов костей не бывает, так как любой перелом сопровождается повреждением мягких тканей в зоне его расположения и окружен гематомой.

Осложненные:

1. Кровотечение.

2. Травматический шок.

3. Повреждения нервов.

4. Повреждения внутренних органов.

Сращение переломов:

Сращение перелома происходит путем образования костной мозоли в процессе регенерации костной ткани.

Различают физиологическую и репаративную регенерацию.

Регенерация костной ткани - сложная реакция организма, возникающая в ответ на повреждающее механическое внешнее воздействие (перелом) и протекающая в виде стадийного процесса, направленного на восстановление кости.

Физиологическая регенерация - это восстановление органов, тканей и клеток, разрушающихся в результате жизнедеятельности организма.

Репаративная или восстановительная регенерация - это восстановление клеток и тканей, разрушенных или утраченных в результате внешнего повреждения, т.е. в результате перелома кости или повреждения тканей.

Пусковым механизмом регенерации тканей являются продукты распада клеток, образующиеся в зоне перелома кости.

Костная мозоль

Образование костной мозоли требует определенного времени, в течение которого процесс регенерации костной ткани проходит несколько стадий.

Первая стадия - первичное "спаяние" или "склеивание" отломков наступает в течение первых 10 дней после перелома.

Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью - наступает в течение 10 - 50 дней и более после травмы и характеризуется образованием хрящевой периостальной мозоли.

Третья стадия - костное сращение отломков - наступает через 30 - 90 дней после травмы.

Четвертая стадия - функциональная перестройка кости - может продолжаться до года и более.

Виды костной мозоли:

1. Периостальная костная мозоль – образуется за счет надкостницы.

2. Эндостальная костная мозоль – образуется за счет пролиферации клеток эндоста.

3. Интермедиарнная костная мозоль - заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков. Образуется позднее периостальной и эндостальной мозоли. Обеспечивает истинное и прочное сращение кости.

4. Параоссальная костная мозоль – окружает место перелома и перекидывается в виде «мостика» между фрагментами костных отломков.

Первичное сращение костных отломков – сращение путем непосредственного образования интермедиарной мозоли без предварительной периостальной мозоли. Возможно при правильной репозиции отломков, прочной их фиксации, хорошем кровоснабжении кости. Может наблюдаться при переломах без смещения, вколоченных, поднадкостничных переломах у детей.

Вторичное сращение костных отломков характеризуется образованием выраженной периостальной костной мозоли. Оно происходит при наличии подвижности отломков, недостаточности их репозиции, плохом кровоснабжении. Сроки сращения кости более длительны, чем при первичном сращении.

Лечение

Лечение больного с переломом должно включать в первую очередь мероприятия, направленные на спасение жизни пострадавшего, во вторую – на правильное сопоставление костных отломков, их удержание и сращение кости. Не менее важная задача – восстановление функции поврежденной конечности.

Судьба пострадавшего с переломом во многом зависит от правильно и своевременно оказанной помощи на месте происшествия, которая включает:

· Введение обезболивающих средств

· Транспортную иммобилизацию стандартными или импровизированными шинами

· Транспортировку в специализированное лечебное учреждение.

При открытых переломах не следует пытаться сдвинуть костные отломки в глубь раны или прикрыть их мягкими тканями. Такие манипуляции способствуют инфицированию глубоких участков раны и усложняют первичную хирургическую обработку. На выступающие из раны костные отломки следует наложить несколько стерильных салфеток, наложить бинтовую асептическую повязку, остановить кровотечение, осуществить транспортную иммобилизацию и транспортировать пострадавшего в больницу.

В основе лечения переломов лежат следующие основные принципы:

1. Правильная репозиция.

2. Прочная фиксация.

3. Продолжительная фиксация.

4. Функциональное лечение.

Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении. Выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).

Различают: одномоментную репозицию и постепенную (длительную) репозицию отломков.

Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей или при небольших смещениях под углом.

При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция практически не выполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию - путем скелетного вытяжения.

Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для сращения перелома.

Наиболее древним и широко использующимся методом фиксации костных отломков является гипсовая повязка.

Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей - 3 сустава.

Виды:

1. Циркулярная повязка

2. Лонгетная повязка,

3. Корсетная повязка (на туловище).

Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно для перевязок.

Осложнения переломов.

· Непосредственные.

· Отдаленные.

Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения.

Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам. Причины:

1. общие: недостаток витаминов, кальция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;

2. местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует, костно-мозговые каналы закрыты пластинками плотного костного вещества.

Причины: полная интерпозиция мягких тканей между отломками, остеомиелит.

Лечение:

При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты кальция, витамины и др.).

При ложном суставе лечение оперативное: 1) удаление мягких тканей между отломками; 2) резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

ВЫВИХИ

Вывих - полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных поверхностей по отношению друг к другу.

Подвывих – неполное смещение суставных поверхностей.

Частота травматических вывихов среди всех видов повреждений составляет 1,5-3% и зависит от анатомо-физиологических особенностей суставов. Вывихи плеча составляют 40-60%, предплечья – 15-30%, остальных сегментов (бедро, голень, стопа, фаланги пальцев) 7-10% общего числа травматических вывихов.

Механизм возникновения вывихов чаще непрямой – падение на согнутую или разогнутую конечность, внезапное резкое сокращение мышц (например, при бросании гранаты).

Вывихнутой следует считать периферическую часть конечности (вывих плеча, вывих голени, стопы, ногтевой фаланги пальца и т.п.). Исключением являются вывих акромиального конца ключицы и вывихи позвонков – они именуются по проксимально расположенной части.

Классификация вывихов

По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи:

1. Полные.

2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частичный контакт.

Различают вывихи врожденные и приобретенные. Многократно повторяющиеся вывихи, возникающие при незначительном механическом воздействии, называют привычными. В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые (свыше 3 недель). Переломо-вывих – сочетание вывиха с внутрисуставным или околосуставным переломом. Наиболее часто переломо-вывихи наблюдаются при вывихе плеча (отрыв большого бугорка, перелом хирургической шейки), вывихе предплечья (перелом венечного отростка локтевой кости), вывихе бедра (перелом края вертлужной впадины).

Следует помнить, что любой вывих всегда сопровождается повреждением капсулы сустава, связочного аппарата, мышц. При этом практически всегда внутрь сустава и в окружающие ткани изливается кровь. При вывихе развивается мышечная ретракция, которая прочно фиксирует вывихнутую кость в порочном положении. Чем больше времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц устойчивее и менее обратимо. Если вывих не вправить вовремя, то суставная впадина заполняется рубцовой тканью и бескровное вправление вывиха становится невозможным. Иногда возможно формирование нового сустава – неоартроза – с новыми осями движений.

ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ

Перелом (fractura) – полное или частичное нарушение целости к о сти при внезапном механическом воздействии. Причем сила, приложенная непосредственно в месте повреждения или вдали от него, должна превосходить упругость костной ткани.

В практической работе переломы встречаются довольно часто. По статистике среди всех больных, обращающихся с травмами в стационары, поликлиники или травматологические пункты, переломы костей различных локализаций выявляются почти у каждого третьего (33%), а частота переломов костей конечностей среди них составляет 65-70%.

Классификация переломов:

По происхождению:

1. Врожденные - при внутриутробном развитии.

2. Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.

По причинам возникновения:

1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации).

2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ), когда повреждение костной ткани возникает на месте патологического изменения и к перелому может привести незначительное физическое воздействие.

По состоянию кожных покровов и слизистых:

1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.

2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.

Такое деление переломов имеет большое практическое значение, так как раневая инфекция может стать причиной серьезных гнойных осложнений. Если рана имеет соединение с местом перелома, то такой перелом называют открытым проникающим (в ране могут быть видны костные отломки ). Когда раневой канал не сообщается с местом повреждения кости, перелом относят к разряду открытых непроникающих (поверхностные, скальпированные раны без повреждения фасций). Следует помнить, что перелом может быть первично открытым, т.е. повреждение кожных покровов произошло одновременно с переломом, и вторично открытым, когда кожные покровы повреждаются костными отломками во время транспортировки. Естественно, что последняя ситуация должна быть рассмотрена как следствие грубой ошибки при оказании первой помощи пострадавшему на месте происшествия.

По полноте перелома:

1. Полные.

2. Неполные:

а) т.н. «трещины»;

б) поднадкостничные и по типу "зеленой ветки" у детей.

По локализации:

1. Диафизарные – наиболее часто встречающиеся в клинической практике. В диагнозе обычно указывают более точное расположение перелома на протяжении диафиза – в верхней, средней или нижней трети.

2. Метафизарные (околосуставные) – могут сопровождаться внедрением отломков друг в друга (вколоченный перелом), что часто маскирует клиническую картину.

3. Эпифизарные (чаще внутрисуставные). Очень часто нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, разрушается хрящ, что ведет к развитию осложнений, наиболее частым из которых является посттравматическая контрактура (ограничение движений в суставе). Существуют переломы характерные только для детей и подростков. Это отрыв эпифиза по зоне роста - эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз – отрыв эпифиза с костным фрагментом метафиза.

По линии перелома:

1. Поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно к оси к о сти.

2. Продольные – линия перелома идет вдоль оси к о сти.

3. Косые – линия перелома направлена под углом к оси к о сти.

4. Винтообразные или спиральные – возникают от скручивания отломков к о сти по ее оси.

5. Оскольчатые – с образованием нескольких костных фрагментов.

6. Отрывные – в результате резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно.

По смещению отломков:

1. Без смещения.

2. Со смещением

а) по длине: с укорочением (чаще) или удлинением (реже) конечности;

б) по ширине;

в) под углом;

г) по оси (ротационное смещение).

Причины смещения отломков – действие травмирующей силы в момент травмы, действие мышц, прикрепляющихся к костным отломкам, действие внешних сил после травмы (отсутствие иммобилизации при транспортировке).

По сложности:

1. Простые (изолированные) – не сопровождаются другими повреждениями.

2. Комбинированные (перелом + немеханическое повреждение – ожог, отморожение).

3. Сочетанные (травма опорно-двигательного аппарата + повреждение органов других систем – головной мозг, органы брюшной полости).

4. Множественные - переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата (например: плеча, таза и пальцев стопы).

Следует знать и помнить, что «простых» переломов костей не бывает, так как любой перелом сопровождается повреждением мягких тканей в зоне его расположения и окружен гематомой.

Осложненные:

1. Кровотечение.

2. Травматический шок.

3. Повреждения нервов.

4. Повреждения внутренних органов.

Сращение переломов:

Сращение перелома происходит путем образования костной мозоли в процессе регенерации костной ткани.

Различают физиологическую и репаративную регенерацию.

Регенерация костной ткани - сложная реакция организма, возникающая в ответ на повреждающее механическое внешнее воздействие (перелом) и протекающая в виде стадийного процесса, направленного на восстановление кости.

Физиологическая регенерация - это восстановление органов, тканей и клеток, разрушающихся в результате жизнедеятельности организма.

Репаративная или восстановительная регенерация - это восстановление клеток и тканей, разрушенных или утраченных в результате внешнего повреждения, т.е. в результате перелома кости или повреждения тканей.

Пусковым механизмом регенерации тканей являются продукты распада клеток, образующиеся в зоне перелома кости.

Костная мозоль

Образование костной мозоли требует определенного времени, в течение которого процесс регенерации костной ткани проходит несколько стадий.

Первая стадия - первичное "спаяние" или "склеивание" отломков наступает в течение первых 10 дней после перелома.

Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью - наступает в течение 10 - 50 дней и более после травмы и характеризуется образованием хрящевой периостальной мозоли.

Третья стадия - костное сращение отломков - наступает через 30 - 90 дней после травмы.

Четвертая стадия - функциональная перестройка кости - может продолжаться до года и более.

Виды костной мозоли:

1. Периостальная костная мозоль – образуется за счет надкостницы.

2. Эндостальная костная мозоль – образуется за счет пролиферации клеток эндоста.

3. Интермедиарнная костная мозоль - заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков. Образуется позднее периостальной и эндостальной мозоли. Обеспечивает истинное и прочное сращение кости.

4. Параоссальная костная мозоль – окружает место перелома и перекидывается в виде «мостика» между фрагментами костных отломков.

Первичное сращение костных отломков – сращение путем непосредственного образования интермедиарной мозоли без предварительной периостальной мозоли. Возможно при правильной репозиции отломков, прочной их фиксации, хорошем кровоснабжении кости. Может наблюдаться при переломах без смещения, вколоченных, поднадкостничных переломах у детей.

Вторичное сращение костных отломков характеризуется образованием выраженной периостальной костной мозоли. Оно происходит при наличии подвижности отломков, недостаточности их репозиции, плохом кровоснабжении. Сроки сращения кости более длительны, чем при первичном сращении.

Клиническая картина при переломах костей

Косвенные признаки:

1. Боль.

2. Припухлость, гематома.

3. Деформация.

4. Нарушение функции.

5. Изменение длины конечности (укорочение, удлинение).

Достоверные (абсолютные) признаки:

1. Ненормальная (патологическая) подвижность.

2. Крепитация (костный хруст).

3. Наличие костных отломков в ране (при открытом переломе).

Специальные методы диагностики:

Рентгенография в 2-х (как минимум) взаимоперпендикулярных проекциях – для уточнения диагноза перелома, определения его характеристик (линия излома, смещение отломков). При необходимости – рентгенография в дополнительных проекциях (косые, аксиальные и т.п.). Обязательный рентгенологический контроль в процессе лечения любым методом.

Высокой диагностической информативностью обладает магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. В последние годы все шире используется метод ультразвуковой диагностики, позволяющий визуализировать вызванные травмой изменения в мягких тканях, следить за процессом образования костной мозоли и репозицией отломков без воздействия рентгеновского облучения на пациента.

Лечение

Лечение больного с переломом должно включать в первую очередь мероприятия, направленные на спасение жизни пострадавшего, во вторую – на правильное сопоставление костных отломков, их удержание и сращение кости. Не менее важная задача – восстановление функции поврежденной конечности.

Судьба пострадавшего с переломом во многом зависит от правильно и своевременно оказанной помощи на месте происшествия, которая включает:

· Введение обезболивающих средств

· Транспортную иммобилизацию стандартными или импровизированными шинами

· Транспортировку в специализированное лечебное учреждение.

При открытых переломах не следует пытаться сдвинуть костные отломки в глубь раны или прикрыть их мягкими тканями. Такие манипуляции способствуют инфицированию глубоких участков раны и усложняют первичную хирургическую обработку. На выступающие из раны костные отломки следует наложить несколько стерильных салфеток, наложить бинтовую асептическую повязку, остановить кровотечение, осуществить транспортную иммобилизацию и транспортировать пострадавшего в больницу.

В основе лечения переломов лежат следующие основные принципы:

1. Правильная репозиция.

2. Прочная фиксация.

3. Продолжительная фиксация.

4. Функциональное лечение.

Репозиция – сопоставление отломков в правильном положении. Выполняют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).

Различают: одномоментную репозицию и постепенную (длительную) репозицию отломков.

Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей или при небольших смещениях под углом.

При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая) со смещением костей по длине одномоментная репозиция практически не выполнима из-за сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию - путем скелетного вытяжения.

Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для сращения перелома.

Наиболее древним и широко использующимся методом фиксации костных отломков является гипсовая повязка.

Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бедренной и плечевой костей - 3 сустава.

Виды:

1. Циркулярная повязка

2. Лонгетная повязка,

3. Корсетная повязка (на туловище).

Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснабжением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно для перевязок.