Осмотр и пальпация области сердца

 

При осмотре и пальпации области сердца часто определяется разлитая пульсация, преимущественно выраженная в эпигастрии, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Иногда наблюдается сотрясение грудины, синхронное с сокращениями сердца. У многих больных можно видеть систолическое втягивание и диастолическое выпячивание передней грудной стенки (прекордиальной зоны), связанное с уменьшением объема правого желудочка во время систолы. Иногда определяется симптом Бродбента - систолическое втягивание нижних ребер, сопровождающееся выпячиванием межреберных промежутков на задней и боковой стенках левой половины грудной клетки (симптом обусловлен присасывающим действием правого желудочка в систолу). При пальпации области сердца иногда определяется разлитой и усиленный сердечный толчок слева от грудины или в области нижней части грудины, обусловленный расширенным и гипертрофированным правым желудочком (левый желудочек обычно оттесняется правым желудочком кзади). Иногда определяется систолическое «кошачье мурлыканье» по правому краю грудины в IV-V межреберье (пальпаторный эквивалент систолического шума трикуспидальной недостаточности).

 

Перкуссия сердца

 

При перкуссии определяется смещение правой границы относительной тупости сердца кнаружи от правого края грудины вследствие дилатации правого предсердия. Возможно значительное расширение левой границы относительной тупости сердца в связи со смещением левого желудочка увеличенным правым желудочком или в связи со значительным увеличением левого желудочка вследствие сочетания с митральной недостаточностью или аортальными пороками сердца.

 

Аускультация сердца

 

При аускультации сердца можно отметить ослабление I тона сердца на верхушке, обусловленное неполным смыканием створок трикуспидального клапана и, следовательно, значительным снижением интенсивности трикуспидального компонента I тона. Определяется, как правило, и ослабление II тона на легочной артерии в связи со снижением сократительной способности миокарда правого желудочка и уменьшением количества крови, поступающей в малый круг кровообращения. Однако громкость II тона на легочной артерии снижается не всегда. Если недостаточность трехстворчатого клапана (обычно относительная) осложняет течение митрального или аортального порока, легочного сердца различной этиологии, других заболеваний, сопровождающихся выраженной легочной гипертензией, акцент II тона на легочной артерии может сохраниться или, по крайней мере, не будет ослабления II тона.

У многих больных с недостаточностью трехстворчатого клапана выслушивается патологический правожелудочковый третий тон, обусловленный раздачей стенок правого желудочка при поступлении в него крови из переполненного правого предсердия в начале диастолы. Правожелудочковый третий тон - это низкочастотный, непродолжительно звучащий тон, иногда он приобретает рокочущий тембр и может быть достаточно громким. Правожелудочковый III тон лучше всего выслушивается около левого края грудины в нижней ее части или в эпигастрии. При значительной дилатации правого желудочка громкий правожелудочковый III тон может прослушиваться почти на всем протяжении прекардиальной зоны, потому что она почти вся занята увеличенным правым желудочком. Характерной особенностью право-желудочкового III тона является увеличение его громкости на вдохе. Правожелудочковый III тон лучше выслушивать колоколообразной воронкой стетофонендоскопа. Патологический правожелудочковый III тон на фоне тахикардии формирует аускультативную картину протодиастолического ритма галопа, который свидетельствует о тяжелой правожелудочковой недостаточности.

Если трикуспидальная недостаточность обусловлена пролапсом трехстворчатого клапана, то преимущественно в области эпигастрия или у нижнего края грудины слева может прослушиваться систолический щелчок (клик) подобный систолическому щелчку, выслушивающемуся при пролапсе митрального клапана лучше всего в области верхушки сердца.

Основным аускультативным признаком недостаточности трехстворчатого клапана является систолический шум, обладающий следующими характерными особенностями:

o выслушивается лучше всего вдоль левого края грудины в III-IV-V межреберьях, иногда punctum maximum шума находится в эпигастрии или над мечевидным отростком. В ряде случаев (при выраженной дилатации правого желудочка, когда он занимает практически всю прекордиальную область) систолический шум лучше всего прослушивается в V межреберье по среднеключичной линии или даже левее, то есть в той зоне, где обычно определяется «левожелудочковый верхушечный толчок». В этой ситуации бывает сложно определить, обусловлен систолический шум митральной или трикуспидальной недостаточностью. В, X. Василенко (1983) рекомендует считать, что систолический шум возник на трехстворчатом клапане, если он выслушивается между мечевидным отростком и верхушкой сердца и отсутствует между верхушкой и подмышечной областью. Можно образно сказать, что систолический шум трикуспидальной недостаточности выслушивается в любом месте прекардиальной зоны, где пальпируется правожелудочковый толчок;

o проводится вдоль левого края грудины к III, а иногда ко II ребру, а при тяжелой трикуспидальной недостаточности к I ребру и даже к правой ключице; при выраженной дилатации правого желудочка может проводиться влево к среднеключичной линии в область V межреберья и может даже, как было сказано выше, быть здесь более громким (это требует дифференциальной диагностики с систолическим шумом митральной регургитации);

o имеет чаще всего мягкий, дующий тембр, небольшая громкость систолического шума обусловлена невысоким градиентом давления между правым желудочком и правым предсердием; однако, при грубых морфологических изменениях трехстворчатого клапана может быть достаточно громким, музыкальным;

o усиливается на высоте вдоха (симптом Риверо-Корвалло), что обусловлено увеличением во время вдоха объема и скорости потока регургитирующей крови из правого желудочка в правое предсердие. В то же время, согласно данным Maise (1984), приблизительно в ²/₃ случаев при незначительной и в '/₃ случаев при тяжелой трикуспидальной регургитации усиления систолического шума не отмечается; это объясняется тем, что в этих условиях объем регургитирующей крови и скорость потока крови, возвращающейся в правое предсердие, не настолько увеличиваются во время вдоха, чтобы вызвать увеличение громкости систолического шума. Отсутствие усиления систолического шума на вдохе у 25-30% больных с тяжелой трикуспидальной недостаточностью подтверждено с помощью цветной и пульсовой доплерографии;

o занимает обычно всю систолу или большую часть систолы, начинается одновременно с I тоном (примыкает к нему), затихает к концу систолы (таким образом, систолический шум при трикуспидальной недостаточности имеет форму, аналогичную систолическому шуму при митральной недостаточности).

Важно отметить, что систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается не только на вдохе, но также после физической нагрузки, ингаляции амилнитрита, при выявлении гепатоюгулярного рефлюкса, а также, если больной, находясь в положении на спине, согнет ноги и прижмет колени к груди или с помощью медперсонала будет удерживать ноги в поднятом положении. Все эти манипуляции увеличивают венозный возврат крови к сердцу и тем самым способствуют усилению громкости систолического шума трикуспидальной недостаточности. Особенно значительно усиливается систолический шум при надавливании на печень в сочетании с глубоким вдохом.

Проба Вальсальвы в момент ее выполнения (то есть непосредственно в фазе напряжения, натуживания) приводит к уменьшению интенсивности и продолжительности систолического шума трикуспидальной недостаточности, но интенсивность систолического шума сразу же возвращается к исходной после прекращения натуживания. Систолический шум трикуспидальной недостаточности ослабевает в вертикальном положении.

Ранее указывалось, что дифференциальная диагностика митральной и трикуспидальной недостаточности порой бывает весьма затруднительна, так как шум трикуспидальной регургитации может быть громким в обычном месте проекции верхушечного толчка (это место занято увеличенным правым желудочком).

Дифференциально-диагностические различия между систолическими шумами трикуспидальной и митральной регургитации представлены в табл. 1.

Если трикуспидальная недостаточность развивается у больного с митральным или аортальным пороком сердца, то при аускультации наряду с вышеописанными признаками недостаточности трикуспидального клапана определяется звуковая симптоматика соответствующего порока.

Табл. 1. Дифференциально-диагностические различия систолического шума при трикуспидальной и митральной недостаточности

Примечание:

­ - усиление громкости

¯ - снижение громкости