Обстоятельства несчастного случая

 

__30 июля штамповщик 2 разряда Михайлова О.А. по заданию мастера ПЗУ Рахманина С.А. штамповала_

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего

деталь «стол электро» по III операции на гидропрессе модификации CD HH 3000-700-80. Штамповщице были

 (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

выданы крючки, пинцет, рукавицы, беруши. Согласно тех. процесса штамповщик должна была укладывать заго-

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших)

товку в штамп и снимать её крючком. К работе Михайлова О.А. приступила в 3-ю смену (с 16 часов). Примерно

и другие сведения, установленные в ходе расследования)

в 17 час. 30 мин. произошло резкое опускание ползуна и штамп травмировал руки Михайловой О.А.. Пострадавшей была оказана первая помощь, затем её доставили в травматологическое отделение Каневской ЦРБ.

В результате расследования дополнительно установлено:

 1.Имеется сертификат соответствия пресса гидравлического за № 6731116, выданный «Техносерт» ООО «НПО Горнефтемаш»

 2. В договоре от 06.12.2006г. между ООО «Руст-Инвест» и ООО «Каневской завод газовой аппаратуры» № ОС-02-П о купле-продаже пресса гидравлического модели CD HH 3000-700-80, имеется пункт 3.2.1, где указано, что «Срок гарантии и бесперебойной работы оборудования устанавливается 12 (двенадцать) месяцев с даты его пуска в эксплуатацию…»

3. Органом по сертификации продукции «ТехноСерт» ООО «НПО Горнефтемаш» приостановлено действие сертификата РОСС Т R МШ01.В00215 до установления причин аварии гидравлического пресса и проведения внепланового инспекционного контроля качества продукции фирмы «DIRINLER» (письмо № 143 от 16.08.2007г.)

 4. Штамповщице были выданы крючки, пинцет, рукавицы, беруши.

 5. В технологическом процессе «стол 1465-00-033» указано, что при выполнении операции «вытяжка» необходимо:

 - Заготовку извлечь из опасной зоны при помощи крючка, уложить в контейнер для деталей.

 6. Имеется утвержденный график ППР на 2007г. от 27.12.2006г.. За период эксплуатации пресса CD HH 3000-700-80 инвентарный №3431 (с начала 2006г. по 30 июля 2007г.) проводились:

 -  осмотры – 26 марта, 10 мая и 03 июля.

 - текущие ремонты – с 27 марта по 04 апреля 2007г. с участием представителя фирмы – изготовителя и

 18 мая 2007г.

Вид происшествия  

                  Защемление между неподвижными и движущимися предметами, деталями (4.3)

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения Размозжение с дефектом тканей левой кисти от уровня в/ третей пястных костей. Травматологическая ампутация дист. фаланги 1 п. левой кисти. Размозжение 2,3 пальцев правой кисти от уровня основных фаланг. Рвано-размозженная рана дистальной фаланги 4 пальца правой кисти

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

________________ нет                                ______________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)    

 

8.4. Очевидцы несчастного случая        Волошина Екатерина Сергеевна – ст. Каневская, ул. Московская, 31

                                                                  (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

 

  9. Причины несчастного случая

 

Основная:

1. Конструктивные недостатки оборудования (01), выразившееся в отсутствии   на гидропрессе модифи-

 ( указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных

кации CD HH 3000-700-80 устройства, отключающего машину (исключающим движение рабочего органа)

правовых актов, локальных нормативных актов)

при падении давления в системе подачи энергоносителя (масла) ниже установленного предела, и отсутствие устройства против самоотвертывания и разъединения болта крепления поршня и штока   в гидроцилиндре пресса, чемнарушено требование:

а). пункта 1.1.8 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

  п. 1.1.8 При применении газообразной или жидкой среды(сжатый воздух, мало и т.д.) в качестве энергоносителя для механизмов включения и торможения рабочих органов машины в системе подачи энергоносителя должно быть предусмотрено устройство, отключающее машину (исключающее движение рабочих органов) при падении давления ниже установленного предела с соответствующей сигнализацией на пульте управления или другом визуально наблюдаемом месте.

б). пункта 1.1.5 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

 п. 1.1.5 Крепежные соединения деталей и сборочных единиц КПО, рассоединение которых может привести к травмированию персонала, должны иметь устройства против самоотвертывания и разъединения.

Сопутствующие:

2. Нарушение технологического процесса (05), выразившееся в отсутствии должного контроля за применением штамповщицей специальных приспособлений (крючков) при работе на гидропрессе, в гидроцилиндре пресса,  чем нарушено требование:

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б) пункты 3.1 и 3.11 раздела «Требования безопасности во время работы» Инструкции по охране труда для штамповщиков пр работе на прессах холодной штамповки ИОТ-ПЗУ-59-05, которые гласят:

п. 3.1 Работать только с использованием ручного инструмента (пинцетов, крючков, клещей и др.) предусмотренного технологией для выполнения данной операции.

п. 3.11 Укладку заготовок в штампы и съем их со штампа производить только при полной остановке ползуна в верхнем положении.

в) Н контр. – 026 Вытяжки ИОТ № 59, который гласит:

Заготовку извлечь из опасной зоны при помощи крючка, уложить в контейнер для деталей.

 

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

 

1. Рахманин Сергей Александрович, работая в должности мастера штамповочно-сборочного цеха, не обеспе-

           (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных –      

чил контроль за соблюдением работниками правил охраны труда и техники безопасности, инструкций по охране

нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

труда, чем нарушил требование:

настоящего  акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б) пункта 14 раздела «Должностные обязанности» Должностной инструкции мастера штамповочно-сборочного цеха, который гласит:

п. 14. Контролирует соблюдение работниками правил охраны труда и техники безопасности, производственной и трудовой дисциплины, правил внутреннего трудового распорядка.

  в) пункты 3.1 и 3.11 раздела «Требования безопасности во время работы» Инструкции по охране труда для штамповщиков пр работе на прессах холодной штамповки ИОТ-ПЗУ-59-05, которые гласят:

п. 3.1 Работать только с использованием ручного инструмента (пинцетов, крючков, клещей и др.) предусмотренного технологией для выполнения данной операции.

п. 3.11 Укладку заготовок в штампы и съем их со штампа производить только при полной остановке ползуна в верхнем положении.

г) Н контр. – 026 Вытяжки ИОТ № 59, который гласит:

Заготовку извлечь из опасной зоны при помощи крючка, уложить в контейнер для деталей.

2. Шамрай Людмила Всеволодовна, работая в должности начальника смены штамповочно-сборочного цеха,, не обеспечила контроль за соблюдением работниками правил охраны труда и техники безопасности, инструкций по охране труда, чем нарушила требование:

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б) пункта Y 1. раздела «В области охраны труда и техники безопасности» Должностной инструкции начальника смены штамповочно-сборочного цеха, который гласит:

п. 2.11. Контролирует соблюдение работниками … правил и норм по охране труда, техники безопасности, …

  в) пункты 3.1 и 3.11 раздела «Требования безопасности во время работы» Инструкции по охране труда для штамповщиков при работе на прессах холодной штамповки ИОТ-ПЗУ-59-05, которые гласят:

п. 3.1 Работать только с использованием ручного инструмента (пинцетов, крючков, клещей и др.) предусмотренного технологией для выполнения данной операции.

п. 3.11 Укладку заготовок в штампы и съем их со штампа производить только при полной остановке ползуна в верхнем положении.

г) Н контр. – 026 Вытяжки ИОТ № 59, который гласит:

Заготовку извлечь из опасной зоны при помощи крючка, уложить в контейнер для деталей.

3. Шабанов Евгений Александрович, работая в должности главного механика ООО «Каневской ЗГА», не

           (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных –         обеспечил контроль за наличием и состоянием устройства, отключающего пресс при падении давления в

нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

системе подачи энергоносителя (масла), ниже установленного предела, чем нарушил требование:

настоящего  акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

 

б). пункта 1.1.8 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

  п. 1.1.8 При применении газообразной или жидкой среды(сжатый воздух, мало и т.д.) в качестве энергоносителя для механизмов включения и торможения рабочих органов машины в системе подачи энергоносителя должно быть предусмотрено устройство, отключающее машину (исключающее движение рабочих органов) при падении давления ниже установленного предела с соответствующей сигнализацией на пульте управления или другом визуально наблюдаемом месте.

в) пункты 2.1 и 2.13 раздела «Должностные обязанности» Должностной инструкции главного механика,

которые гласят:

  п. 2.1 Обеспечивает бесперебойную и технически правильную эксплуатацию и надежную работу оборудования …

п. 2.13 Обеспечивает контроль за качеством работ по монтажу оборудования, … своевременностью проверки и предъявления органам, осуществляющим государственный технический надзор, подъемных механизмов и других объектов, внесения изменений в паспорта на оборудование.

 

4. Кудояр Игорь Вениаминович, работая в должности главного инженера ООО «Каневской ЗГА», не обеспечил необходимый контроль за наличием и состоянием устройства, отключающего пресс при падении

давления в системе подачи энергоносителя (масла), ниже установленного предела, чем нарушил требование:

а). Статьи 214. Трудового кодекса РФ,  которая гласит:

 Работник обязан: соблюдать требования охраны труда, установленные законами и иными нормативными правовыми актами, а также правилами и инструкциями по охране труда;

б). пункта 1.1.8 раздела «Общие требования. Требования к основным элементам конструкции» ГОСТа 12.2.017-93 Оборудование кузнечно-прессовое,  который гласит:

  п. 1.1.8 При применении газообразной или жидкой среды(сжатый воздух, мало и т.д.) в качестве энергоносителя для механизмов включения и торможения рабочих органов машины в системе подачи энергоносителя должно быть предусмотрено устройство, отключающее машину (исключающее движение рабочих органов) при падении давления ниже установленного предела с соответствующей сигнализацией на пульте управления или другом визуально наблюдаемом месте.

в) пункт III.7 раздела «Должностные обязанности» Должностной инструкции главного инженера, который гласит:

Осуществляет контроль за соблюдением … правил и норм по охране труда, технике безопасности  …

 

  Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица    

        ООО «Каневской ЗГА», ст. Каневская, Промзона.                                                              

                                                                                    (наименование, адрес)

 

 

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки:

1. Запретить эксплуатацию гидропрессов модификации CD HH 3000-700-80 в количестве 2-х штук

                                                                                                                                            Срок – незамедлительно.

2. Провести внеплановый инструктаж по правилам безопасности труда с работниками предприятия.

                                                                                                                                            Срок – до 01.09.2007г.

 

3. Провести внеочередную проверку знаний руководителей и специалистов по охране труда с участием в составе комиссии Государственного инспектора труда ГИТ в Краснодарском крае.

                                                                                                                                             Срок - до 25.09.2007г.

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая                                                                 Сычев Н.И. ___________ 29.08.2007г.

                                                                                                                                                                          (фамилии, инициалы, дата)  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

                                                                                                                 Папко И.В   _____ 29.08.2007г.

                                                                                                                                            (фамилии, инициалы, дата)

                                                                                                                 

                                                                                                         Черныш Т.А.. ________ 29.08.2007г.

                                                                                                                 (фамилии, инициалы, дата)

 

                                                                                                         Котлубаев М.А...   ___ 29.08.2007г.                                                                                               

                                                                                                                 (фамилии, инициалы, дата)

                                                                                                            Кудояр И.В. _________ 29.08.2007г.

                                                                                                             (фамилии, инициалы, дата)

 

                                                                                                                  Котова Н.И.                 29.08.2007г.

                                                                                                                  (фамилии, инициалы, дата)

 

                                                                                                  Хромых Н.Г                29.08.2007г.

                                                                                         (фамилии, инициалы, дата)