Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности

(Методическая разработка для преподавателя)

Москва

2008

 

Под редакцией

Член-корр. РАМН, профессора А.В.Николаева

 

Составители: профессор И.Д.Андреев, профессор А.М.Шестаков, профессор В.И.Тельпухов, доцент В.А.Арутюнова, доцент С.В.Панкратова, ассистент М.В.Нелипа, ассистент П.В.Панюшкин, ассистент В.И.Лаптина

 

4

определения путей распространения гнойной инфекции при воспалительных процессах в суставах, обоснования методики оказания соответствующей лечебной помощи больному.

7. Использовать знание топографической анатомии кисти, фасциально-клетчаточных пространств и путей распространения гнойной инфекции на ладонной и тыльной поверхностях кисти для обоснования оперативного доступа и методики дренирования гнойных заболеваний кисти.

 

Список основной литературы:

А.В.Николаев – Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. Москва, Гэотар-мед., 2007 (1-е издание) и 2009 (2-е издание).

Сборник ситуационных задач под редакцией А.В.Николаева, Москва, 2008

 

Список дополнительной литературы:

Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник / под ред. В.В. Кованова. - М.: Медицина, 1978, 1985, 1995, 2001.

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: в 2 т. / под ред. Ю.М. Лопухина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

Основы оперативной хирургии / под ред. С.А. Симбирцева. — СПб: Гиппократ, 2002.

Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. — СПб: Питер, 2001.

Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографи­ческая анатомия: практикум. — СПб: Питер, 2001.

Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М.: Медицина, 1996.

Золотко Ю.Т. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1964-1967. - Т. 1, 2, 3.

Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия: в 2 т. - М.: МИА, 2003.

Кованов В.В., Бомаш Ю.М. Практическое руководство по топогра­фической анатомии. — М., 1974.

Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. — М., 1974.

Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. — М., 1974.

Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. — М., 1983.

 

Неттер Ф. Атлас анатомии человека. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.

 

 

3

Топографическая анатомия верхней конечности

 

Конечной целью обучения студента по топографической анатомии конечностей является: 1) выработать умение применять знания по топографической анатомии по взаиморасположению основных сосудисто-нервных образований, мягких тканей, окружающих эти образования, костей на разных уровнях конечности применительно к запросам практического врача для (постановки диагноза и обоснования методов лечения; 2) выработать умения - навыки в плане подготовки к прохождению курса оперативной хирургии.              

Задача преподавателя заключается в мотивации учебного занятия, связи материала занятия с клиническими дисциплинами, в полном выполнении учебного плана, что способствует организации учебного процесса. 

 

Общие цели занятий

 

Научить студентов:        

1. Самостоятельно на трупном материале с помощью внешних ориентиров определять проекции на кожу основных сосудисто-нервных образований, суставных щелей и уровней прикрепления суставных капсул для обоснования оперативных доступов к ним и распознавания их повреждений при травмах.

2. Самостоятельно на учебном препарате использовать внутренние ориентиры для нахождения в ране соответствующих анатомических образований и обоснования их взаиморасположения, а также связи с анатомическими образованиями соседних областей.

3. При разборе топографической анатомии фасций и клетчаточных пространств, клетчаточных щелей обосновывать возможные пути распространения гнойной инфекции и методику дренирования гнойных затеков.     

4. Применять знание уровней отхождения ветвей магистральных артерий для обоснования развития коллатерального кровоснабжения конечности и межсистемных анастомозов при окклюзии магистральных.артерий.        

5. Применять знания расположения проекций на кожу и мест выхода в более поверхностные слои основных нервных стволов, их кожных ветвей для распознавания источников болей и областей их иррадиации при постановке клинического диагноза и решения вопроса о методике лечения, а также для проведения блокад.

6. Использовать знание топографической анатомии крупных суставов, слабых мест в их капсуле для распознавания внутри- и внесуставных травм,

 

 

6

исходя из возможности частой травмы этих отделов и в связи с этим необходимости оперативных вмешательств. Так, вывих головки плечевой кости составляет 50—60% всех вывихов, переломы плечевой кости в проксимальном отделе, особенно хирургической шейки, также достаточно частая патология. Кроме того, подмышечная впадина содержит большое количество лимфоузлов, в которые осуществляется лимфоотток от молочной железы, что важно при злокачественном заболевании молочной железы.

 

Проверка исходного уровня знаний студентов

Каждый студент получает тест-карту с двумя вопросами, отвечает в течение 10 минут письменно.

Примеры тест-карт

Вариант 1.

1. Какие анатомические образования составляют стенки четырехстороннего отверстия: а) медиально-... б) латерально..., в) сверху..., г), снизу....

2. Каковы топографо-анатомические взаимоотношения подмышечной артерии и подмышечного нерва на уровне подгрудного треугольника.         

Вариант 2.

1. Укажите, какие анатомические образования составляют стенки подостного ложа лопатки: а) спереди..., б) сзади....

2. Каковы топографо-анатомические взаимоотношения подмышечной артерии и вены с пучками плечевого сплетения на уровне грудного треугольника.

Самостоятельная работа студентов разбор препаратов областей надплечья и подмышечной ямки Во время разбора препарата студенты могут пользоваться учебником, музейными препаратами. Преподаватель консультирует студентов и помогает в трудных случаях, обращает внимание всей группы на варианты, которые могут быть выявлены в процессе изучения.

Студенты изучают: 1) дельтовидную область, в которой студенты должны выделить и показать поверхностные образования, выход кожных ветвей подмышечного нерва, фасциальное влагалище дельтовидной мышцы, поддельтовидное клетчаточное пространство и расположенные в нем подмышечный нерв, переднюю и заднюю артерии, огибающие плечевую кость, сухожилие двуглавой мышцы плеча, покрытое синовиальным влагалищем (межбугорковый заворот), капсулы плечевого сустава; 2) лопаточную область, где студенты должны показать надостное и подостное ложа лопатки, расположенные в них надлопаточные артерию и нерв, артерию, огибающую лопатку. При этом следует обратить внимание студентов на глубину залегания сосудов (непосредственно на кости) и формирование анастомозов — лопаточный артериальный круг; 3) подмышечную область, в

 

15

обоснования путей распространения гнойной инфекции на ладони и методики дренирования гнойных затеков; 4) показать основные сосудисто-нервные образования, расположенные в медиальном, латеральном и срединном фасциальных ложах ладони. Для осуществления правильной хирургической тактики при травмах ладони и гнойных заболеваниях; 5) при разборе топографии пальцев научить студентов методам дренирования различных видов панарициев, тендовагинитов в пределах фаланг пальцев; 6) научить проводить рациональные разрезы для вскрытия флегмон подапоневротического, подсухожильного клетчаточных пространств, медиального и латерального фасциальных лож ладони, учитывая возможные осложнения, обосновывая способы их предупреждения.

В соответствии с конкретными учебно-целевыми задачами изучают: 1) внешние ориентиры и проекции на кожу срединного и локтевого нервов, ход их ветвей, поверхностной и глубокой артериальных дуг, синовиальных футляров сухожилий сгибателей пальцев, запястного канала; 2) особенности кожи, обращая внимание на ее связь с ладонным апоневрозом; слабые места в ладонном апоневрозе и их значение для распространения гнойной инфекции; стенки фасциальных лож ладони; 3) в медиальном фасциальном ложе ладони группу ветвей локтевой артерии и локтевого нерва; мышцы V пальца с параллельным разбором методики вскрытия тендовагинита сгибателей V пальца, панарициев V пальца; 4) в латеральном фасциальном ложе ладони изучают мышцы, ветви лучевой артерии, ветви срединного нерва к мышцам I пальца; глубокую клетчаточную щель, обосновывая ее связь с тылом кисти, одновременно выбирая наиболее рациональный способ вскрытия флегмоны тенара, латерального ложа ладони, панарициев и тендовагинита I пальца; 5) в срединном фасциальном ложе ладони изучают подапоневротическую клетчаточную щель, в которой располагается поверхностная артериальная ладонная дуга и ветви срединного и локтевого нервов, сухожилия сгибателей пальцев и их синовиальные влагалища, образование локтевой синовиальной сумки (вводя пуговчатый зонд, показать слепые мешки синовиальных влагалищ П—IV пальцев, затем ввести зонд в локтевую синовиальную сумку); ход червеобразных мышц — возможность затека на тыл кисти; глубокую подсухожильную клетчаточную щель с расположенной в ней глубокой ладонной дугой, проследить связь этой щели с пространством Пирогова, подапоневротической щелью и тылом пальцев; 6) запястный канал, обратив внимание на его содержимое и связь с предплечьем и ладонью.

Разбирая зоны иннервации срединного и локтевого нервов, необходимо показать ход ветвей этих нервов в трех фасциальных ложах ладони и на пальцах, что должно помочь правильно выполнить разрезы по поводу гнойных заболеваний пальцев и кисти.

Контроль итогового уровня знаний студентов с помощью ситуационных задач.

 

 

16

Примеры ситуационных задач

Вариант 1. У больного «U»-образная флегмона ладони. Укажите, каким разрезом следует дренировать данный вид флегмоны, какие анатомические образования нельзя повредить?

Вариант 2. Во время вскрытия флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства среднего фасциального ложа ладони возникло сильное кровотечение. Укажите, какими разрезами должно вскрывать данный вид флегмоны, повреждение каких сосудов может вызвать сильное кровотечение в ране?

Заключение преподавателя по данной теме; оценка работы бригад студентов и каждого студента, задание на дом.

 

 

5

Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М.: Медицина, 1996.

 

 

Место проведения занятий - учебная комната кафедры.

 

План проведения занятий и распределение учебного времени.

Продолжительность одного занятия – 2,5 учебных часа

1. Проверка присутствующих, организационные вопросы – 5 минут

2. Введение к теме занятия - 5 минут

3. Тестовая проверка самоподготовки - 10 минут

4. Подготовка к разбору учебных препаратов (время для про­верки тест-карт) - 25 минут.

5. Опрос и разбор со студентами учебных препаратов - 40 минут

6. Итоговый контроль - решение ситуационных задач – 25 минут

9. Заключение преподавателя по теме - 5 минут

10. Задание на следующее занятие - 5 минут.

 

 

Плеча и локтя

При разборе студенты могут пользоваться учебником, таблицами, музейными препаратами. Преподаватель консультирует студентов и помогает в трудных случаях, обращает внимание всей группы на варианты, которые могут быть выявлены студентами в процессе изучения препарата.     

 Изучают: I) в передней области плеча сначала поверхностные образования, к которым относятся латеральная подкожная вена руки и медиальная подкожная вена руки, а также кожные нервы; обратить внимание на канал Пирогова; далее переходят на собственную фасцию плеча, уделяя особое внимание образованию фасциально-клетчаточных лож и их связям с фасциально-клетчаточными образованиями прилежащих областей. Затем бригада студентов переходит к разбору глубоких образований плеча: плечевой

10

артерии и сопровождающих ее вен, срединного, лучевого, локтевого, мышечно-кожного нервов и их взаимоотношений с плечевой костью, межмышечных перегородок, между собой, их расположению в клетчаточных щелях, обращая внимание на возможность распространения гнойной инфекции по клетчаточным пространствам и щелям. Особое внимание студенты должны обратить на взаимоотношения сосудов и нервов между собой для предупреждения ошибок то время осуществления доступа к сосудисто-нервным образованиям; 2) в задней области плеча студенты сначала находят поверхностные образования и демонстрируют их группе, затем переходят к глубоким образованиям, важнейшие из которых — плечевая кость и лежащий на ней сосудисто-нервный пучок, состоящий из лучевого нерва и глубокой артерии плеча; 3) в передней области локтя студенты должны тщательно выделить поверхностные вены: промежуточную медиальную подкожную вену, промежуточную, латеральную подкожную вену и промежуточную вену локтя, обратить внимание на различные варианты расположения вен; затем студенты должны найти анастомоз между поверхностными и глубокими венами локтя для обоснования венозного оттока в случае затруднений в поверхностной или глубокой венозных сетях; далее следует разбор собственной фасции локтя; и фасциально-клетчаточных лож и их содержимого, а также связей с соседними областями по клетчаточным щелям. Наиболее важный момент разбора - это взаиморасположение основных сосудов и нервов: плечевой артерии, срединного нерва, локтевой и лучевой артерии и их возвратных ветвей, а также отношения лучевого нерва к передней поверхности капсулы локтевого сустава, расположения суставной щели по отношению к окружающим сустав образованиям, 4) в задней области локтя уделяется внимание локтевой подкожной сумке, подсухожильной сумке трехглавой мышцы плеча, которые могут симулировать воспаление в локтевом суставе; выделяют и разбирают взаимоотношения локтевого нерва к задней поверхности капсулы локтевого сустава, а также разбирают слабые места в суставе с целью определения места его пункции сзади.

Примеры задач

Вариант 1. В травматологическое отделение поступил пострадавший с переломом плечевой кости в верхней трети. Обоснуйте, как будут располагаться центральный и периферический отломки кости в результате сокращения прикрепляющихся к ним мышц. Вариант 2. У больного с переломом медиального мыщелка плеча появилась симптоматика повреждения

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии