Местные гнойные заболевания, клиника, лечение, профилактика.

 

Из местных гнойных заболеваний большой удельный вес составляют поражения кожи и подкожной клетчатки.

ФУРУНКУЛ – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы и окружающих его тканей. В большинстве случаев возбудителем является золотистый стафилококк.   

  Возникновению фурункула способствуют сахарный диабет, авитаминоз, тяжёлые сопутствующие заболевания, нарушение гигиенических требований, загрязнённая одежда, загрязнение кожи мазутом, машинным маслом, углем, цементом.

Фурункулы возникают на любом участке тела, кроме ладонных и подошвенных поверхностей. Чаще фурункулы наблюдаются на участках кожи, имеющих много сальных желёз – спина, лицо, подвергающихся загрязнению – предплечье, тыл кисти, трению одеждой – задняя поверхность шеи, поясничная и ягодичная область.

В стадии инфильтрации появляется круглый болезненный узелок, окружённый инфильтратом и покрасневшей кожей. Больного беспокоит ощущение зуда, покалывания, жгучей боли. В течение 1-2 дней инфильтрат увеличивается до 2-3 см в диаметре, конусообразно выступает над кожей. Боль усиливается. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с чёрной точкой, из которой торчит волосок.

На 3-7 сутки происходит гнойное расплавление инфильтрата и некротизированные ткани в виде стержня выделяются с гноем. Опорожнение фурункула приносит облегчение: уменьшается или исчезает боль и напряжение тканей. При заживлении образуется белесоватый, несколько втянутый рубец.

 При локализации фурункула в наружном слуховом проходе, в преддверии носа, на волосистой части головы, тыльной стороне пальца у больного резко выражена боль из-за плотного прилегания кожи к подлежащим тканям. В области лица, мошонки, где рыхлая подкожная клетчатка, значительно выражен отёк окружающих тканей.

Появление фурункула часто не сопровождается изменениями в общем состоянии больного, или появляется незначительная головная боль, недомогание, субфебрилитет.

При фурункулах лица, расположенных выше линии рта, часто наблюдается тяжёлое клиническое течение. Богатая венозная и лимфатическая сеть верхней губы, носа, щёк, суборбитальных областей способствует быстрому распространению гнойного процесса. При попытке выдавить фурункул может развиться тромбофлебит, тромбоз венозного синуса, арахноидит, менингит, сепсис. Лицо на стороне поражения резко отёчное, нарушена мимика, речь. Состояние тяжёлое, температура 40-41 градус, лихорадка. Летальность колеблется от 9- 65%. Фурункул может вызвать лимфаденит, лимфангит, абсцесс, флегмону.

В стационар госпитализируют больных с фурункулом лица, в области крупных суставов и при развитии осложнений.

Лечение местное сводится к очищению кожи 70% спиртом, 2% салициловым спиртом. Волосы вокруг фурункула необходимо остричь. В фазе инфильтрации проводят повторное смазывание фурункула 5% р-ром йода, сухое тепло, УФО, УВЧ. Не рекомендуются компрессы и повязки с мазями на жировой основе, так как способствует образованию фурункулов.

В стадии гнойно-некротического расплавления применяют мази на водной основе с антибиотиками, ферментами, повязки с 10% хлоридом натрия. Стержень при самопроизвольном вскрытии удаляют пинцетом и накладывают повязки.   

Общее лечение зависит от выраженности гнойного процесса. Амбулаторно назначают антибиотик внутрь, обильное питьё, жаропонижающие и обезболивающие средства.

КАРБУНКУЛ – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и сальных желёз, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку. Чаще карбункул одиночный. Причины те же, что и при фурункуле, но больший удельный вес принадлежит неполноценному питанию, сильному переохлаждению, тяжёлым общим заболеваниям, болезням обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).

Карбункул отличается быстрым развитием и распространённостью процесса в глубину и по поверхности. Заболевание начинается с появления инфильтрата, который быстро увеличивается. Кожа над ним багрово-синюшного цвета, отёк, множественные гнойные очаги. Боль рвущая. Некроз формируется через 3-5 дней, гной прорывается через эпидермис в нескольких местах (решето). По мере отторжения образуется большой дефект кожи и подлежащих тканей, который постепенно заполняется грануляциями.

Общие симптомы выражены. Температура до 40 градусов, озноб, бред, утрата сознания, головная боль, бессонница, потеря аппетита, тахикардия. Особая тяжесть течения карбункула на лице.

Лечение карбункула при любой локализации проводится в стационаре. Оперативное лечение сводится к крестообразному рассечению гнойника, иссечению некротической ткани, дренированию раны. Принцип общего лечения тот же, что при любой гнойной инфекции, но шире, чем при фурункуле.

ГИДРАДЕНИТ – гнойное воспаление потовых желёз, вызванное стафилококком, который проникает через протоки желёз или через небольшие повреждения кожи. Предрасполагающие к его развитию факторы – повышенная потливость, несоблюдения норм личной гигиены.

Локализуется гидраденит в подмышечной впадине, реже в паховой и перианальной областях. Процесс развивается медленно 10-15 дней. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Сначала кожа над ним не изменена, затем становится багрово- красной. При расплавлении инфильтрата появляется флюктуация и через отверстия потовых желёз выделяется гной.

Часто гидраденит имеет подострое течение. Общие явления выражены слабо, но нарушена функция конечности. На начальных стадиях применяют тепло, УВЧ. Кожу обрабатывают 10% камфорным спиртом, 2% борным спиртом. При гнойном расплавлении гнойник вскрывают и дренируют. При рецидивирующем течении возможно применение антибиотиков.

ЛИМФАНГИТ – острое инфекционное воспаление лимфатических сосудов. Различают простой и гнойный лимфангит; по течению – острый и хронический; по виду поражённых сосудов – сетчатый (капиллярный) и стволовой; поверхностный и глубокий. Лимфангит является вторичным заболеванием. Первичным очагом инфекции могут быть раны, ссадины, фурункул, абсцесс, панариций и другая гнойная инфекция.

Сначала изменения возникают в мелких лимфатических сосудах, а затем поражаются крупные стволы. При поверхностном лимфангите боли незначительные, зуд, жжение и напряжение по ходу лимфатических сосудов. При сетчатом лимфангите выражена гиперемия кожи, не имеющая чётких границ, определяется сетчатый рисунок.

При стволовом лимфангите гиперемия в виде ярко-красных полос, идущих к регионарным лимфатическим узлам. По ходу лимфатических сосудов болезненное уплотнение в виде тяжей. Глубокий лимфаденит проявляется тупыми болями, отёком. Быстро вовлекаются лимфатические узлы, повышается температура. Гиперемия кожи обычно отсутствует. Глубокая пальпация болезненная.

При лимфангите выражены общие симптомы интоксикации – головная боль, озноб, слабость, повышение температуры до 39-40 градусов. Осложняется лимфангит абсцессом, флегмоной, тромбофлебитом, сепсисом.

Лечение общее и местное. Необходима санация первичного очага. Важно создание покоя, иммобилизация конечности. При недостаточном лечении возможна облитерация лимфатических сосудов с расстройством лимфообращения, развитием лимфостаза и слоновости.

ЛИМФАДЕНИТ – это воспаление лимфатического узла. Заболевание вторичное. Наиболее частым возбудителем лимфаденита является стафилококк. В зависимости от характера экссудата различают серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный лимфаденит. Течение острое и хроническое.

Больных беспокоит боль в зоне регионарных лимфатических узлов, повышение температуры тела, недомогание и признаки основного воспалительного процесса. Кожа над узлами не изменена. Лимфатические узлы увеличены в размере, болезненные, не спаянны с окружающими тканями, повышена местная температура. При распространении воспаления на клетчатку, окружающую лимфатические узлы, усиливаются боли, отёк и появляется гиперемия кожи. Развивается аденофлегмона.  

Лечение общее и местное. Санируется первичный очаг воспаления. В фазе серозного лимфаденита применяют тепло, создают покой (постельный режим, иммобилизация конечности), назначают антибиотики, дезинтоксикационную терапию. При гнойном лимфадените гнойник вскрывают и дренируют.

АБСЦЕСС – это ограниченное скопление гноя в тканях или органах. Абсцессы могут образоваться в подкожной клетчатке при микротравмах, инъекциях, при гнойных воспалениях кожи; в полостях тела – межпетельный абсцесс брюшной полости, поддиафрагмальный абсцесс; в органах – абсцесс мозга, печени, легкого. Они могут достигать огромных размеров (содержат до 500-1000мл гноя).

Клиническая картина абсцесса складывается из местных и общих симптомов. Местные признаки зависят от глубины расположения гнойной полости от поверхности тела. При поверхностном расположении отмечается боль при пальпации, гиперемия, припухлость, местное повышение температуры и нарушение функции. Чем глубже расположен абсцесс, тем менее выражены местные симптомы. Важным признаком является симптом флюктуации.

Для абсцессов внутренних органов клиническая картина слагается из симптомов сдавления и нарушения функций соответствующих органов.    

Выраженность симптомов интоксикации прямо зависит от величины абсцесса и вирулентности микробов. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, головную боль. Температура колеблется в течение суток более 1,5 градусов и сопровождается ознобом.

Опасны абсцессы внутренних органов. Возможны их прорывы в полости и развитие плеврита, перитонита, тромбофлебита.

Консервативное местное лечение проводится до сформирования гнойной полости (УВЧ, ультразвук, сухое тепло) с обязательным назначением антибиотиков. Целью операции является эвакуация гнойного экссудата, санация и дренирование гнойной полости. Общее лечение включает применение антибиотиков, дезинтоксикационную и иммунотерапию.

  ФЛЕГМОНА – острое разлитое воспаление клетчатки. Различают поверхностные (подкожные), глубокие (межмышечные) и флегмоны межмышечных пространств. Флегмоны некоторых локализаций имеют свои названия. Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки, парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки, медиастинит – воспаление клетчатки средостения.

Чаще флегмона локализуется в подкожной клетчатке из-за частых микротравм. Постинъекционная флегмона развивается при нарушении правил асептики. Флегмонозное воспаление может развиваться при случайном введении в клетчатку некоторых лекарственных веществ (хлорид кальция, цитостатики), а также при преднамеренном введении химических веществ (бензин, скипидар).  

Заболевание начинается остро. В зоне поражения появляется боль, припухлость, гиперемия кожи над инфильтратом, не имеющая чётких границ, местное повышение температуры. Боль усиливается при движении, а повреждённая конечность принимает вынужденное положение (сгибание в суставах).

Типичны общие симптомы – высокая температура, слабость, недомогание, головная боль, озноб, тахикардия. Нередко выявляются сопутствующие флегмоне регионарный лимфаденит, лимфангит, тромбофлебит.

Лечение осуществляется только в стационаре. Лишь в начальной стадии допустимо консервативное лечение. Оперативное лечение сводится к вскрытию флегмоны на всю длину воспалительного инфильтрата с захватом здоровой ткани (при поверхностной флегмоне). Конечность при флегмоне иммобилизируют гипсовой лонгетой. Обязательно назначаются все компоненты общего лечения.

ТРОМБОФЛЕБИТ – воспаление стенки вены с образованием тромба, плотно фиксирующегося к ней. Женщины болеют чаще. Поражаются поверхностные и глубокие вены нижних конечностей, подвздошные вены. Тромбообразование развивается из-за замедления тока крови, изменения химизма крови (активизация свёртывающейся системы) и повреждения эндотелия вен.

По клиническому течению различают острую, подострую и хроническую стадии тромбофлебита; по характеру процесса – негнойный и гнойный; по локализации – поверхностный и глубокий.

Поверхностный тромбофлебит наблюдается преимущественно в большой подкожной вене, чаще на фоне варикозной болезни. По ходу вены появляется гиперемия кожи, вена уплотнена, болезненна. Отёк конечности не выражен, но он отмечается по ходу вены. Общие симптомы выражены умеренно, температура тела повышается до 38 градусов, недомогание, озноб.

При глубоком тромбофлебите отмечается тупая боль, чувство тяжести в мышцах конечности, усиливающаяся при движении. Быстро нарастает отёк конечности, кожа напряжена, блестящая с цианотичным мраморным оттенком. При глубоком тромбофлебите голени развивается отёк стопы и дистальных отделов голени. Характерна боль при сдавлении икроножных мышц и появление боли в них при резком пассивном тыльном сгибании стопы.

При тромбофлебите бедра боли в икроножных мышцах и мышцах бедра. Больной не может встать на ногу, но боится поворачивать её в постели. Отёк распространяется до верхней трети бедра, отмечается расширение подкожных вен.

При тромбофлебите подвздошно-бедренного сегмента выражен отёк распространяющийся на всю конечность, на ягодичную область, промежность. Из-за вторичного артериального спазма исчезает пульсация артерий на стопе, кожа конечности бледная.

Больные нуждаются в неотложной госпитализации на носилках, конечность иммобилизируют, создают возвышенное положение. Лечение консервативное и оперативное. Назначается постельный режим, возвышенное положение конечности. Необходимо назначение антикоагулянтов, понижающие свёртываемость крови. Проводят спазмолитическую терапию.

Для улучшения микроциркуляции и уменьшения агрегации форменных элементов назначают реополиглюкин, трентал, курантил, аспирин. На кожу применяют гепариновую мазь. Противопоказано применение холода, втирания, массаж из-за опасности тромбэмболии.

МАСТИТ – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Чаще развивается у кормящих грудью женщин. Стафилококк проникает через трещины соска в железу (лактогенный путь), а застой молока – это хорошая питательная среда для микробов. Стрептококки встречаются в 10 раз реже. Также возможен лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции в железу. Предрасполагающие факторы к развитию мастита: трещины соска, недостаточное соблюдение правил гигиены, застой молока, ослабление иммунологической реактивности организма после родов.

По течению все маститы разделяются на острые и хронические. Острые маститы делятся на следующие формы: серозный мастит, инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный мастит. Хронические маститы бывают гнойные и негнойные. По локализации воспалительного процесса различают подкожный, субареолярный, интрамаммарный мастит и ретромаммарная флегмона.

  Клиника острого мастита в стадии серозного воспаления характеризуется лактостазом. Отмечается чувство нагрубания железы, распирающие боли в ней. Возможно повышение температуры тела, недомогание. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения.

Острый инфильтративный мастит характеризуется высокой температурой до 39 градусов, нарушается сон, аппетит. Железа увеличена в объёме, плотная. В её толще определяется резко болезненный инфильтрат с нечёткими границами без признаков размягчения и флюктуации. Кожа железы гиперемирована.

Переход инфекционного процесса в стадию гнойно-некротического расплавления тканей проявляется усилением боли в железе, её увеличением, гиперемией кожи, расширением подкожных вен, увеличением подмышечных лимфатических узлов. Резко выражены симптомы интоксикации, температура носит гектический характер.

При абсцедирующей форме мастита пальпируется отграниченный болезненный инфильтрат с размягчением или флюктуацией в центре. Гангренозный мастит сопровождается признаками некроза ткани железы. Кожа багрово-красная или синевато-чёрная, возможны пузыри с геморрагической жидкостью.

  При серозном и инфильтративном мастите лечение консервативное. На железу накладывают поддерживающую повязку или придают ей возвышенное положение бюстгальтером, не сдавливая её. Сцеживание руками избегают, продолжают кормление грудью. Эффективны тепло, УВЧ, УФО в эритемных дозах. Показаны антибиотики, противовоспалительные средства. Для регуляции лактации применяют парлодер по ½ таблетки 2 раза в день, подавляющий секрецию пролактина. После отмены лактация восстанавливается.

При всех деструктивных формах показано хирургическое лечение. В послеоперационном периоде продолжают антибиотики, проводят инфузионную терапию, продолжают опорожнять молочную железу. Проводят иммунокоррекцию.

Профилактика мастита включает подготовку сосков, мытьё железы до и после кормления, соблюдение личной гигиены, рациональный режим кормления, сцеживание молока молокоотсосом. Возникающие трещины соска требуют своевременного лечения.

  ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ – гнойное воспаление околоушной железы. Проникают микробы чаще из полости рта. Воспалительный процесс в околоушной слюнной железе проходит короткую стадию серозного воспаления, сменяющуюся гнойным расплавлением ткани железы.

В области железы возникает боль, которая усиливается при жевании, зевании. Асимметрия лица, напряжение тканей увеличивается, кожа истончается, краснеет. Общее состояние непрерывно ухудшается. Отёк распространяется на шею, щеку, подчелюстную область, мягкое нёбо, боковую стенку глотки.

При серозном воспалении применяют антибиотики, тепловые процедуры, усиление саливации при сосании лимона, жевание резинки. Оперативное лечение показано при гнойном паротите. После операции быстро наступает облегчение, уменьшается припухлость, понижается температура.

Для профилактики паротита необходим тщательный уход за полостью рта, борьба с обезвоживанием, усиление саливации.

Возможные осложнения: кровотечения из аррозированных сосудов, находящихся в паренхиме железы; развитие флегмоны окологлоточного пространств; глубокие флегмоны шеи и развитие медиастинита.

  ОСТЕОМИЕЛИТ – гнойное воспаление костного мозга с вовлечением в процесс компактной части кости, надкостницы и окружающих мягких тканей. Выделяют неспецифический остеомиелит, который вызывается гноеродными микробами, а ведущую роль играют стафилококки и специфический – туберкулёзный, сифилитический, бруцеллёзный. Остеомиелит может развиться в результате заноса инфекции гематогенным путём из очагов воспаления, попадание инфекции при открытом переломе, огнестрельном ранении, ортопедических операциях, при распространении инфекции на кость из соседних тканей. Выделяют остеомиелит трубчатых и плоских костей.

Из факторов, способствующих развитию гематогенного остеомиелита, следует выделить предшествующие травмы и бактериальные инфекции. Чаще болеют дети, мальчики заболевают в 2 раза чаще девочек. Подъём заболевания приходится в весенний и осенний периоды. Выделяют несколько стадий клинического течения – острую, подострую и хроническую.

  Заболевание начинается остро, внезапно. Появляются недомогание, вялость, слабость, озноб и повышение температуры. Почти одновременно появляются сильные   боли, которые нарастают и становятся распирающими. Конечность принимает вынужденное положение, отмечается резкое ограничение движений. Кожные покровы бледные, постепенно развивается отёк, который выявляется измерением конечностей в симметричных участках сантиметровой лентой. Пальпация и тишайшая перкуссия вызывают усиление боли в поражённой кости.  

При выходе гноя в мягкие ткани интенсивность боли снижается, но к 6-7 дню развивается межмышечная флегмона. Фрагменты поражённой кости, потеряв кровоснабжение, становятся секвестрами, исполняя роль инфицированных инородных тел.

  При генерализованной форме гематогенного остеомиелита состояние очень тяжёлое, гнойное поражение других органов, утрата сознания, судороги, раздражение мозговых оболочек. Может развиться полиорганная недостаточность со смертельным исходом. Острый остеомиелит может перейти в хронический, с периодами улучшения и обострения. Рентгенологические признаки острого остеомиелита появляются не ранее 5 дня болезни.

  К местным осложнениям остеомиелита относятся – патологический перелом, вывих, ложный сустав, анкилоз, контрактура, деформация конечности, кровотечение. К общим осложнениям относятся амилоидоз, деструктивная пневмония, перикардит и поражения других органов.

  Лечение в стационаре, госпитализация на носилках с иммобилизацией конечности. С первого часа поступления назначаются 2-3 антибиотика, предпочтение отдается внутриартериальному, внутривенному и внутрикостному введению. Дренируют кость. Нижнюю конечность помещают на шине Беллера. Иммобилизация гипсовой лонгетой длительная до полного стихания воспаления по клиническим и лабораторным данным. Применяют массивную дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, а также применяют препараты, повышающие защитные силы организма.

БУРСИТ – гнойное воспаление синовиальных сумок сустава. В большинстве случаев развитию бурсита предшествует травма, в результате которой развивается серозный, а затем гнойный бурсит. Появляется болезненная припухлость соответственно расположению синовиальной сумки. Кожа гиперемирована, отчётливо определяется флюктуация. Движения в суставе умеренно болезненны. Температура тела до 38 градусов, слабость, недомогание.  

Лечение общее и местное. Проводят пункцию сумки, вскрывают сумку и проводят сквозной дренаж. Необходима иммобилизация конечности.

  АРТРИТ – воспаление сустава. Инфекция проникает в сустав при его ранении, гематогенным и лимфогенным путём, а также при распространении гнойного процесса с прилежащих тканей и костей. Особенно тяжело протекает артрит коленного и тазобедренного суставов. В суставе накапливается вначале серозный, а затем серозно-фибринозный и гнойный экссудат.

В суставе появляется боль, усиливающаяся при движении. Конечность приобретает вынужденное положение, активные движения в суставе прекращаются. Сустав увеличивается, контуры сглаживаются. Кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Выражены симптомы интоксикации.   

Лечение общее и местное. Проводят пункцию сустава с промыванием антибиотиками, иммобилизацию, физиолечение и при неэффективности оперативное лечение. После ликвидации острого воспаления необходимо восстанавливать функцию сустава – массаж, лечебная физкультура.

ПАНАРИЦИЙ – любой вид гнойного процесса, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальца. Различают: кожный, подкожный, околоногтевой, подногтевой, сухожильный, суставной, костный, пандактилит. Первые четыре – поверхностные, остальные глубокие. Причина – микротравмы. Гнойник легко распространяется вглубь, припухлость ладонной поверхности выражена слабо, но из-за обильной чувствительной иннервации сильно выражена пульсирующая боль, из-за которой нарушается функция пальца, общее состояние. Отёк может распространяться на тыл кисти. Палец при сухожильном панариции находится в вынужденном полусогнутом положении, при попытке его разогнуть возникает мучительная боль. При длительном течении костного панариция ногтевая фаланга булавовидно утолщается. Вследствие разрушения капсулы и связок при суставном панариции определяется патологическая подвижность в суставе и крепитация при движении. Гнойный процесс с I и V пальца может распространяться на глубокие слои предплечья. Также сухожильные влагалища I и V пальцев сообщаются между собой, что ведёт к распространению гнойного процесса и развитию U-образной флегмоны.  

Поверхностные виды панариция лечатся амбулаторно. Гнойник вскрывают, дренируют. Назначают общее лечение. При развитии костного панариция ампутация фаланги проводится при переходе процесса на сустав.