Методика интубации трахеи у больных с челюстно-лицевой патологией

Методика интубации трахеи у больных с челюстно-лицевой патологией отличается рядом специфических особенностей, которые определяются разнообразием патологических изменений в челюстно-лицевой области и различием характера оперативных вмешательств. Поэтому анестезиолог должен правильно избрать методику введения трубки в трахею. Зачастую ее вводят не через рот под контролем ларингоскопа, а через нос или трахеостому. При этом введение через нос производится иногда «вслепую».
Интубация трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии возможна только у больных, которые достаточно широко открывают рот и при условии, что в полости рта или глотки у них нет патологических изменений. Нередко осуществляется визуальная интубация трахеи через нос. Показано применение этого метода при вмешательстве в полости рта и костнопластических операциях на нижней челюсти, когда находящаяся во рту интубационная трубка очень мешает хирургу во время операции. Однако интубацию трахеи через нос можно применять лишь при отсутствии в носовых ходах патологических изменений и достаточной подвижности челюсти в суставах.

Следовательно, выбор путей и способов интубации трахеи зависит как от характера и области оперативного вмешательства, так и от патологических процессов (опухоли, рубцовые деформации, анкилозы, контрактуры, острые и хронические воспаления). Например, при ограничении или полном нарушении подвижности нижней челюсти или микростомии на почве ожогов или ранений невозможно применить ларингоскоп и осуществить интубацию трахеи через рот и через нос визуально.

В результате приходится прибегать к интубации через нос «вслепую». Так как больным часто трудно провести прямую ларингоскопию, видя всю голосовую щель, рекомендуется в отдельных случаях (например, при деформации нижней челюсти, короткой шее) прибегать к вытягиванию языка с последующей ларингоскопией; при тризме I—II степени и микрогении он рекомендует с помощью роторасширителя более широко раскрыть рот.

Показания к интубации через трахеостому следующие:

1. невозможность осуществить интубацию через рот или нос из-за патологических деформаций, дефектов и других причин;

2. анкилозы и контрактуры височно-челюстного сустава;

3. наличие изъязвившихся злокачественных опухолей в полости рта;

4. помехи, которые доставляет хирургу интубационная трубка, введенная через рот (А. Ф. Бизяев, 1964).

К наркозу через трахеостому можно прибегнуть еще и тогда, когда трахеотомия производится из профилактических соображений в связи с опасностью послеоперационного отека гортани или западения языка (например, после удаления лимфатического аппарата шеи, резекции всего тела нижней челюсти). Трахеостому при этом накладывают перед основной операцией. Из всех известных методик трахеотомии предпочитают производить ее по Bjork (описана в 1960 г.): горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи по естественной складке на 1,5 см ниже перстневидного хряща; тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу (в зависимости от анатомических особенностей).
В первом случае для предупреждения давления перешейка железы на трахеотомическую трубку капсулу его фиксируют к верхнему кожному лоскуту. В передней стенке трахеи из второго или второго и третьего колец трахеи выкраивают лоскут, основанием обращенный книзу. Чтобы не травмировать перстневидный хрящ трахеотомической трубкой, первое кольцо трахеи сохраняется. Верхушку лоскута одним кетгутовым швом фиксируют к поверхностной фасции нижнего кожного лоскута.

Управляемая гипотензия

При челюстно-лицевых операциях зачастую наблюдается значительная кровопотеря. Особенно она велика при удалении обширных кавернозных гемангиом, операции Крайля, резекции верхней челюсти. В связи с этим в последние годы для уменьшения кровопотери и предупреждения операционного шока используется метод контролируемой (управляемой) гипотензии, разработанной в 1950 г. Enderby. Управляемая гипотензия осуществляется путем блокады симпатических ганглиев ганглиоблокирующими препаратами и перераспределением массы крови в результате изменения положения оперируемой области (придания возвышенного положения).

В челюстно-лицевой хирургии управляемую гипотензию с успехом применяют ряд хирургов и анестезиологов.
Исследования о кровопотере при различных оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при определении показаний к проведению управляемой гипотензии необходимо учитывать два основных условия: характер заболевания и метод оперативного вмешательства.

Показания к управляемой гипотензии:

1. обширные гемангиомы челюстно-лицевой области, удаление которых сопровождается кровопотерей, опасной для жизни;

2. резекция верхней челюсти, резекция нижней челюсти с одномоментной операцией Крайля;

3. иссечение обширных келоидных рубцов со свободной пересадкой кожи или пластикой филатовским стеблем;

4. двусторонняя операция Крайля.