Психосоциальная помощь больным с психическими расстройствами.

 

    Большого внимания специалистов психосоциальной службы требуют пожилые и престарелые люди с психическими расстройствами (ПР). Помощь больным с ПР оказывается в стационарных и внебольничных учреждениях — психоневрологических диспансерах (ПНД). Впервые в мире ПНД были учреждены в нашей стране. Они стали основой дальнейшего развития внестационарной психиатрической помощи в других странах.

    Помощь больным с психическими расстройствами, оказываемая в ПНД, снижает риск рецидива заболевания, позволяет лечить больных без отчуждения от семьи, повышает уровень их социальной реабилитации. В целях раннего выявления лиц с психическими расстройствами и своевременного проведения их лечения организованы при территориальных поликлиниках психиатрические кабинеты.     Больные с выявленными психозами, с затяжными формами пограничных состояний направляются на лечение в ПНД. В случаях необходимости пациенты направляются на лечение в специализированные стационары психиатрических клиник и больных, а также в гериатрические отделения. В последние годы в западных странах отмечается тенденция уменьшения числа психиатрических коек с 4-6 до 2-3 на 1000 населения. В РФ этот показатель составляет 1,5-2 койки на 1000 населения.

    Важная роль отводится экстренной психологической и юридической помощи пожилым людям, оказавшимся в кризисной ситуации. Особый вид помощи — бригадная помощь тяжелобольным старым людям, осуществляющая комплексное обслуживание с предоставлением социальных и медицинских услуг. В ней участвуют службы милосердия Красного Креста, религиозных конфессий, организаций сестринского ухода.

    Полустационарная психосоциальная и психиатрическая помощь для психических больных оказывается дневными стационарами; однако в них мало мест — 3,53 на 100 диспансерных больных. Помимо медикаментозной терапии определенное место в комплексе лечебных мероприятий занимает трудовая терапия, осуществляемая в лечебно — трудовых мастерских. Такие же лечебно — трудовые мастерские созданы в психиатрических лечебницах. Это направление трудовой терапии больных с психическими расстройствами имеет глубокие корни. Трудовая терапия широко использовалась в странах Запададной Европы (Франция, Англия, Бельгия в XIII — XIV столетиях) и еще раньше в России, где трудовые мастерские организовывались при монастырях. В эпоху капитализма и в более позднее время подобные трудовые мастерские в качестве специализированного цеха были организованы для больных со сниженной трудоспособностью.

    Хотя профилактической направленности лечебно — трудового метода в комплекной медикаментозной психотропной терапии уделяется должное внимание, отделений реабилитации для больных этого профиля, в которых они могли бы продолжить лечение для лучшей социальной адаптации в обществе, в стране еще нет. Опыт зарубежных специалистов по психосоциальной работе во Франции, Германии свидетельствует о положительном влиянии на течение психических заболеваний совместного проживания больных этого профиля в специализированных реабилитационных интернатах, где широко используются лечебные методы с применением арт — терапии, адаптированных видов спортивных занятий и соревнований с положительным подкреплением. Благотворное влияние.ю успокаивающий эффект на состояние пациентов оказывают продолжительное пребывание на природе, работа в саду, прогулки. Такие методы лечения необходимо шире использовать в госпитальной и амбулаторной практике лечения не только больных с психическими расстройствами, но с соматопсихическими и соматическими заболеваниями.

 

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ.

    Укрепление психического здоровья, профилактика психических нарушений, лечение, реабилитация лиц с проблемами психического здоровья и уход за ними являются приоритетными задачами для ВОЗ и ее государств — членов Европейского союза и Совета Европы, что нашло свое отражение в резолюциях Всемирной ассамблеи здравоохранения, исполнительного комитета ВОЗ и Совета Европейского Союза. Эти резолюции призывают правительства государств — членов ВОЗ, Европейский союз и Совет Европы принять меры для повышения уровня психического здоровья.

    На Европейской конференции ВОЗ на уровне министров по охране психического здоровья, организованной в Хельсинки 12-15 января 2005 г., было отмечено, что в Европейском регионе не уменьшается заболеваемость с психическими расстройствами (ПР). Несмотря на наличие эффективных методов и подходов, многие люди с психическими проблемами не получают того лечения и помощи, в которых они нуждаются. Большую обеспокоенность вызывают нарушения прав человека как в медицинских, так и в других государственных учреждениях. Такие нарушения нередко имеют место в психиатрических отделениях в результате применения опасных методов лечения и обращения, стесняющих и унижающих человеческое достоинство.

    Серьезную озабоченность вызывает недостаточная гериатрическая подготовленность психиатров и наркологов, использующих стандартный комплекс большого числа медикаментов разных групп (седативные и снотворные, противосудорожные и противопаркинсонические, антидепрессанты, наркотические анальгетики и анальгетики центрального действия, нейролептики). Комбинации и значительные дозы этих препаратов, применение их в сочетании с антибиотиками, витаминами, солями лития, средствами, влияющими на метоболизм головного мозга, жизненно важных органов и систем, внутривенные введения неадекватных количеств кристаллоидных растворов — все это часто является причиной развития не только лекарственной аллергии, но и таких опасных для пожилого человека осложнений, как пневмония, нарушения сердечной деятельности, функции печени, почек, а также эндокринные и обменные нарушения.

    Одной из проблем, увеличивающих риск обострений и прогрессирование психических расстройств, является недостаточный контроль обеспечения лекарствами амбулаторных больных. Недоступность приобретения необходимых медикаментов в аптечной сети из-за дороговизны и крайне низкой материальной обеспеченности пациентов вынуждает их прервать пролонгированный курс лечения, вследствие чего возникает быстрый рецидив болезни.

    Что касается права добровольного согласия на госпитализацию и лечение, то оно часто игнорируется по причине устоявшегося обывательского мнения о том, что больные с психическими расстройствами не способны принимать адекватные решения. Этих больных подвергают изоляции на длительные периоды времени. Они испытывают ограничения в отношении автономности, свободы передвижения, подвергаются ограничениям в плане трудоустройства, образования, улучшения жилищных условий.

    Лица с психическими расстройствами могут нуждаться в законодательной защите при их взаимодействии с органами общественного здравоохранения, охватывая такие вопросы, как доступ к лечению, качество предоставляемой помощи, конфиденциальность, согласие на лечение, доступ к информации. Соблюдение прав лиц с ПР должно выполняться в соответствии с международными правилами и нормами, принятыми Советом Европы, а также ООН, основывающимися:

1. на принципах защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи (1991);

2. рекомендациях Совета Европы по психиатрии и правам человека (1994);

3. рекомендациях, утвержденных Европейской конференцией ВОЗ по охране психического здоровья (Хельсинки, 2005).

    Прогрессивное законодательство в области охраны психического здоровья может:

· предотвращать случаи нарушения прав человека и дискриминации;

· способствовать соблюдению прав человека;

· способствовать сохранению автономности, свободы передвижения лиц с психическими расстройствами;

· содействовать расширению возможностей их доступа к службам психиатрической помощи и интеграции в общество;

· обеспечивать должный баланс между правами лиц с психическими расстройствами и защитой общества, когда эти лица представляют потенциальную опасность для других людей.

    Лица, пользующиеся услугами психиатрической помощи, имеют:

1. право на конфиденциальность;

2. право на свободный и полный доступ доступ к информации о своей болезни;

3. права и условия содержания в психиатрических учреждениях.

4. уведомление о правах.

    Основой для лечения и реабилитации большинства людей с психическими расстройствами является их добровольное согласие на основе полной информации.

Принудительная госпитализация и лечение должны применяться лишь в исключительных обстоятельствах. Законодательство содержит перечень таких обстоятельств. Каждый случай принудительной госпитализации должен рассматриваться независимым наблюдательным органом, а пациенты должны иметь право подавать в этот орган аппеляцию против принудительного лечения в специализированных учреждениях.

    В области социальной защиты предусмотрены выплаты пособий нетрудоспособности лицам с психической инвалидностью. Законодательство в отношении занятости, трудоустройства должно предусматривать защиту лиц с ПР от дискриминации и эксплуатации в процессе трудовой деятельности, обеспечивать защиту от увольнения с работы исключительно по причине психических расстройств.

    Таким образом, лица с психическими расстройствами имеют равное право на реализацию всех гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав. К ним относятся: право на участие в голосовании, жениться/выходить замуж, подписывать чеки, иметь детей, владеть собственностью; на вероисповедание и отправление религиозных обрядов; работу и трудоустройство; образование; свободу передвижения и выбора места жительства; здравоохранение; справедливое судебное разбирательство и надлежащую правовую защиту.

В зарубежной практике, в частности в Италии, в законе о принудительном лечении предусмотрен раздел о добровольном лечении лиц с ПР непосредственно в общине и в условиях интегрированных лечебных учреждений, а не в изолированных психиатрических лечебницах. Благодаря этому пациенты имеют возможность принимать непосредственное участие в общественной жизни.

    Для того чтобы законодательство было эффективным, значение имеет участие в его разработке различных заинтересованных сторон. Такими участниками — разработчиками законопроектов в области охраны психического здоровья могут быть:

· различные группы лиц с ПР и члены их семей, организации, отстаивающие интересы пациентов с ПР;

· благотворительные фонды;

· учебные и научные учреждения.

    Вопросы охраны психического здоровья и соблюдения прав человека должны быть включены в программы учебных заведений и курсов повышения квалификации работников службы первичной медико — санитарной помощи, работников здравоохранения, работников и специалистов социальных служб.

    Необходимо проводить регулярную просветительскую работу на дому в семьях повышенного риска для целенаправленного развития специальных навыков здоровых форм поведения и взаимодействия между родителями пожилого возраста и детьми разных поколений.

    В настоящее время на различных факультетах вузов начата подготовка соответствующего персонала, проводятся научные исследования по мониторингу и оценке эффективности разрабатываемого законодательства в области психического здоровья. Необходимо содействовать расширению прав и возможностей неправительственных организаций. Особенно представляющих интересы маргинальных групп населения. Органам власти нужно поощрять создание групп и профессиональных обществ (поддерживаемых благотворительными фондами) для целенаправленной разработки мер защиты, адаптированных к различным этапам жизни людей, подвергающихся риску, особенно в таких областях, как выполнение родительских функций, воспитание и обучение детей и молодежи; оказание медико — социальной помощи лицам пожилого и преклонного возраста; людям, находящимся в серьезных кризисных ситуациях и подвергающимся насилию, включая войны, стихийные бедствия, террористические акты, в целях предупреждения посттравматических стрессовых расстройств, суицида.

 

  ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ПСИХОСОЦИАЛЬНОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ ПОЖИЛЫХ И СТАРЫХ ЛЮДЕЙ.

 

    Психосоциальная работа с пожилыми и старыми людьми считается одной из самых сложных в физическом, психологическом, социальном аспектах. К старости человек приходит с багажом старых и новых проблем. С ним остаются все индивидуальные черты характера, темперамента, личностные особенности и модели поведения, которые он использовал в различных ситуациях во все периоды своей жизни. Пожилые и престарелые люди не приемлют социальной помощи, с недоверием относясь к посторонней помощи. Такими людьми часто оказываются больными психозами. Не понимая существа тяжести психических расстройств, родственники больных содержат их дома, не обращаясь к специалисту — врачу или социальному работнику. В отдельных случаях больные с психическими расстройствами, не получая необходимой психотропной терапии, совершают социально опасные поступки и преступления. Нередко в этом повинны профессиональная некомпетентность участкового врача, наблюдавшего старого человека, недостаточная информация о подобного рода заболеваниях, медицинская неграмотность родственников больного. Знание и понимание специалистами социальной работы, медико — социальными работниками стационарных и нестационарных геронтологических учреждений, служащими органов социального обеспечения психологических механизмов неврозов, психопатологических состояний, их возможных отрицательных последствий необходимы для ранней психодиагностики и своевременного лечения таких больных.

    Для социального работника необходимо понимание и осознание всей сложности соматических, психологических, медицинских, социальных проблем каждого человека, обращающегося к нему за помощью. Психосоциальные работники должны иметь специальную универсальную подготовку, которая в их практической деятельности способствовала бы своевременному и качественному удовлетворению нужд и потребностей пожилого человека.

    В психолого — социальной работе обязательно должен быть дифференцированный подход как к старому человеку, так и к его окружению. Необходимо знание и понимание физиологических характеристик возрастных градаций пожилого, старого и престарелого человека: 60-ти — 64-х, 65 — 69-ти, 70 — 75-ти и более лет. Специалист должен иметь банк данных обслуживаемого контингента стариков с указанием места и условий проживания, социального положения, имеющихся льгот, заболеваний соматических, психических, особенностей личности и т.д.

    Уход за старыми людьми предусматривает планирование и организацию всех его аспектов с привлечением значимых для старика лиц, которым он доверяет. Доброта, честность, порядочность, умение слушать, сострадать — необходимые качества профессионального работника. Знание социальным работником этических норм и правил деонтологии определяет эффективность его деятельности, в особенности во взаимоотношениях с пожилыми и престарелыми людьми.

    Общество должно предоставлять пожилым людям возможность жить безопасно и достойно, не подвергаться физическому и психическому насилию. Пожилым и престарелым людям необходимо обеспечение ухода и защиты со стороны семьи и окружающих людей. Они должны иметь доступ к медицинской помощи, объем и качество услуг которой позволяли бы поддерживать оптимальный уровень физического, психического здоровья, своевременно предупреждать и лечить возникшие заболевания. Пожилые люди должны иметь возможность самостоятельно принимать решения по уходу, лечению, включая добровольное согласие на госпитализацию.

    Большое значение для пожилых и старых людей имеет психотерапия. Больные с различными расстройствами психоэмоциональной сферы особенно нуждаются в тесной связи с психотерапевтом, психосоциальным работником. Необходима также семейная среда с минимальными раздражающими и конфликтными ситуациями, которая ограждала бы старого человека от неожиданных негативных. Противоречивых впечатлений и переживаний. Семейная психотерапия повышает возможность адаптации пожилых людей не только к окружающей среде в его посттрудовом периоде, но и к наступающей старости. Создание благоприятных условий психического старения с преобладанием положительных эмоций повышает оптимистическое отношение к жизни, вытесняя страх приближающейся смерти.

    При расстройствах настроения на первый план выдвигается психофармакологическая терапия. На этом этапе пожилой человек также нуждается в психосоциальной помощи. Пациенту необходимо помочь организоват его домашнюю жизнь, обеспечить амбулаторное или стационарное лечение, организовать контакт с родственниками, что особенно важно для одиноких людей. Общеврачебная и психотерапевтическая задача состоит в том, чтобы определить, какие внутренние и внешние перегрузки, стрессы представляют опасность для больного, и с помощью оздоровительных мероприятий и рекомендаций изменить его образ жизни, помочь избегать кризисных ситуаций.