Анализ предсердного зубца P.

4. Анализ желудочкового комплекса QRST:

· анализ комплекса QRS;

· анализ сегмента RS–T;

· анализ зубца Т;

· анализ интервала Q–T.

5. Электрокардиографическое заключение.

Длительное мониторирование экг по Холтеру

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (эфи)

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (чпэс)

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) — неинвазивный метод исследования, который используется для изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий, а также для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС. По сути метод ЧПЭС представляет собой неинвазивную альтернативу внутрисердечному ЭФИ. Анатомическая близость пищевода и левого предсердия позволяет осуществлять программированную электрическую стимуляцию предсердий с помощью электрода, располагающегося в пищеводе.

Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий. Для этого используется гибкий биполярный электрод-катетер, который вводится через нос или рот в пищевод на глубину примерно 45 см и устанавливается на уровне предсердий. Электрод позволяет регистрировать внутрипищеводную ЭКГ, поэтому при его установке ориентируются на появление максимальной амплитуды зубца Р пищеводной ЭКГ.

Для возбуждения предсердий используют силу тока от 20 мА до 30 мА. При этом напряжение достигает 30–60 В. Нередко такие электрические стимулы вызывают у больных неприятные ощущения (жжение, покашливание, боль за грудиной и др.).

Лечение нарушения ритма и проводимости сердца

· Лечение причины.

· Антиаритмические препараты, кардиостимуляция, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, катетерная аблация или электрохирургия.

Необходимость лечения колеблется; следует руководствоваться симптомами и риском аритмии.

Лечение направлено на причины заболевания. В случае необходимости используется антиаритмическая терапия, кардиовертеры-дефибрилляторы, кардиостимуляторы или их комбинации. Больные с гемодинамически значимыми аритмиями должны быть ограничены от вождения до тех пор, пока не получат терапии с положительным эффектом.

Антиаритмические средства

Большинство антиаритмических препаратов сгруппированы в четыре основных класса на основании их электрофизиологического действия. Не включены в эту классификацию дигоксин и аденозин. Дигоксин укорачивает предсердный и желудочковый рефрактерный период, удлиняя АВ проведение и его рефрактерность. Аденозин замедляет или блокирует атриовентрикулярное проведение и может предотвращать тахиаритмии, механизм которых поддерживается за счет работы АВ-соединения.

Класс I. Блокаторы натриевых каналов блокируют быстрые натриевые каналы, замедляя проведение в соответствующих участках миокарда. На ЭКГ этот эффект может быть отражен расширением Р-волны, QRS-комплекса, удлинением PR-интервала или их комбинацией.

Разделение препаратов I класса основано на кинетических эффектах 1Ма-каналов. IB класс имеет быструю кинетику, 1С класс - медленную кинетику, класс IA - промежуточную. Кинетика блокаторов Na-каналов определяется частотой сокращений сердца, при которых проявляется их электрофизиологическое действие.Так как препараты класса IB имеют быструю кинетику, они проявляют свое электрофизиологическое действие только при быстром ритме сердца. Таким образом, ЭКГ, записанная в течение нормального ритма и нормальной ЧСС, обычно не показывает никаких признаков замедления проведения в миокарде. Препараты класса IB - не очень сильные антиаритмики и имеют минимальное влияние на предсердный миокард. Так как препараты 1С класса имеют медленную кинетику, их электрофизиологическое действие заметно при любом ритме. Поэтому на ЭКГ при нормальной ЧСС и нормальном ритме обычно видно замедление проведения по миокарду. Препараты класса 1С - наиболее сильные антиаритмики. Препараты класса IA блокируют реполяризацию калиевых каналов, увеличивая рефрактерные периоды кардиомиоцитов с быстрыми каналами. На ЭКГ этот эффект отражается как удлинение интервала ОТ даже при нормальном ритме. Препараты класса IB и класса 1С не блокируют К-каналы.

Основные показания к применению классов IA и 1С — лечение суправентрикулярных тахикардий; желудочковые тахикардии - для всех препаратов I класса. Наиболее значимым побочным эффектом является проаритмогенный, и эти аритмии хуже поддаются лечению. Прием препаратов класса 1С может приводить к возникновению веретенообразной ЖТ; класс IA и 1С - могут индуцировать и замедлять предсердные тахиаритмии, что достаточно для осуществления предсердножелудочкового проведения 1:1 с увеличением желудочкового ответа. Все препараты I класса могут усугублять течение желудочковых тахикардий и снижать сократимость желудочков. Эти побочные эффекты более характерны у пациентов со структурной патологией сердца; класс I не рекомендован для лечения таких больных. Таким образом, эти антиаритмики обычно применяются у пациентов, которые не имеют структурных нарушений сердца или у пациентов со структурными нарушениями, которые не имеют другой терапевтической альтернативы.

Класс II. Препараты II класса - это β-блокаторы, которые преимущественно действуют на ткани с медленным проведением (синусовый узел, атривентрикулярное соединение), где они уменьшают автоматизм, замедляют проводимость, и увеличивают рефрактерность. Таким образом,ритм сердца замедляется, увеличивается интервал PR, АВ-соединение уменьшает проведение быстрой предсердной активности. Класс II преимущественно применяется для лечения НЖТ, включая синусовую тахикардию, атриовентрикулярные реципрокные тахикардии, трепетание предсердий. Эти препараты также используются для лечения желудочковых тахикардий, чтобы повысить порог фибрилляции желудочков и уменьшить проаритмический эффект β-стимуляции адренорецепторов. Бета-блокаторы противопоказаны больным астмой.

Класс III. Препараты III класса, в первую очередь блокаторы К-каналов. Таким образом, способность мышечных волокон в сердце передавать импульсы на высоких частотах ухудшается, но скорость проведения значимо не изменяется. Поэтому удлиняется потенциал действия, автоматизм снижается. Преимущественный эффект на ЭКГ заключается в удлинении интервала ОТ. Эти препараты используются для лечения НЖТ и ЖТ. Препараты III класса имеют проаритмогенное действие.

Класс IV. Препараты IV класса - это блокаторы Са-каналов не дигидропиридинового ряда, которые угнетают Ca-зависимый потенциал действия в медленных каналах и, следовательно, уменьшают автоматизм, замедляют скорость электрического проведения и увеличивают рефрактерность. Ритм сердца замедляется, удлиняется интервал PR, и АВ-соединение с меньшей частотой проводит предсердный ритм на желудочки. Эти препараты используются для лечения НЖТ, хотя существует форма ЖТ (левоже-лудочковая тахикардия, тип Белгаззен), которая чувствительна к верапамилу.