Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание

Усыновить ребёнка (детей)

 

Дата обследования "__" _________________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование _______________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:________________________________________________________

(когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________________________

место жительства ___________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

____________________________________________________________

 

Образование ________________________________________________________________

Профессиональная деятельность ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

составляет _____ кв. м, состоит из _________________________ комнат, размеркаждой комнаты: ________ кв. м, _____________ кв. м, _________ кв. м. на ___этаже в _______ этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количествоокон и пр.) ________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

 

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

 

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой и т.д.)

Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие опыта общения с детьми и т.д.) ______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Дополнительные данные обследования ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Условия жизни гражданина, выразившего желание ребенка (детей)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование _________________________

____________________________________________________________   

(руководитель органа опеки и попечительства (подпись) (Ф.И.О.)

 

                                                                                                                                                           М.П.

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 3

к административному регламенту по предоставлению органами местного самоуправления Курской области государственной услуги по переданному полномочию в сфере деятельности органов опеки и попечительства в Курской области «Выдача заключения о возможности быть усыновителем», утвержденному приказом департамента по опеке и попечительству, семейной и демографической политике Курской области от 20.12.2018 г. г. № 191

 

Утверждена Приказом Министерства

образования и науки Российской Федерации от 17 февраля 2015 № 101

Форма

 

Бланк органа опеки

и попечительства

 

                                         ЗАКЛЮЧЕНИЕ

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина*(1), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)*(2)

 

Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) одного супруга_________________________________________________________

Дата рождения: __________, зарегистрированный по адресу: __________________________________________________________

____________________________________________________________

                                (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество – при наличии) второго супруга (при наличии ______________________________________________________

либо в случае обращения обоих супругов) ______________________

____________________________________________________________

Дата рождения: _________, зарегистрированный по адресу: ________________________________________________________________

____________________________________________________________

                                     (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу_____________________________________

                              (с указанием почтового индекса)

____________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) – согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

____________________________________________________________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья и др.)_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

____________________________________________________________________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________

в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий ______________________________________________________

____________________________________________________________

граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае __________________________________________________________

____________________________________________________________

принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа*(4))

______________________ _____________ ____________________________________

  должность     подпись фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

       М.П.

______________________________

*(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется

одно заключение.

*(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

*(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.

*(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).