Глава 14. Реабилитация: какая она есть и какой она должна быть

«Вероятно, величайшая потребность нашего века – правильное знание физиологии нашего организма и законов, управляющих жизнью, здоровьем и болезнью. Прискорбно, что люди умирают от нарушения простых законов, когда даже элементарное знание не только помешало бы им стать пищей для земляных червей, но сделало бы всю жизнь прекрасной и содержательной».

Герберт Шелтон

В настоящее время возрос интерес к медицинской реабилитации людей, получивших травмы различного происхождения, перенесших органические заболевания различного генеза или перенесших операции, ориентированные на ремоделирование функций органов, сосудов и суставов костно-мышечной системы.

Но как показывает практика, четких правил и принципов, требующих принципиально нового подхода к медицинской реабилитации человека, получившего увечья, травмы или перенесшего операции на органах и суставах (и на позвоночнике в том числе) до сих пор не выработано. Каждый медицинский центр или клиника используют только тот арсенал средств, которым располагают, и только те методики реабилитации, которые давно существуют, видоизменяя только техническую составляющую. Например, вместо веревочных блоков на кроватях используют дорогостоящие тренажеры, моделирующие движения в суставах, но не способные ремоделировать функцию движения, заключающуюся в управлении движением через ЦНС, то есть функцию управления и рекрутирования скелетной мускулатуры организмом без ортопедических корректоров.

В подавляющем числе случаев для этих целей используются методы аппаратной физиотерапии, ЛФК, бальнеотерапии или спа-терапии, механотерапии на тренажерах с пассивным подключением функций, а также различные формы хиропрактики – от массажа до иглотерапии, от гирудотерапии до апитерапии и некоторые другие. В этих методах главным действующим фактором реабилитации выступает не больной и не его сознательные активные действия (даже в ЛФК, направленной на работу без преодоления болевой доминанты), а индивидуальные способности специалиста, предоставляющего свои услуги (массаж, мануальную терапию, иглотерапию), паллиативные возможности физиотерапевтических процедур и автоматическое управление туловищем с помощью различных аппаратов, приборов и тренажеров, не требующее волевого участия самого пациента и сознательного восстановления утраченных функций.

В Европе основу реабилитации составляет механотерапия, в которой используются активные методики по типу бобаттерапии, войттерапии. Применяется масса различных тренажеров для различных групп мышц, с компьютерным управлением и без. Там существует большое количество игровых форм реабилитации и обязательно используется робототехника типа ЛОКОМАТ, ДЖЕО и т. п., а также различные физиотерапевтические процедуры стимулирующего характера – от чрескожной электромиостимуляции до различных магнитных стимуляторов мотонейронов головного мозга.

Пациенты с позвоночно-спинномозговой травмой обязательно работают на подвесных системах «Редкорд» и других. Также используются различные подъемники и вертикализаторы, облегчающие труд реабилитологов. В процессе реабилитации применяют различные пневмокостюмы – АДЕЛИ, АТЛАНТЫ, экзоскелеты и другие механизмы. Пациенты обязательно занимаются и в бассейне, причем в бассейне, оборудованном подъемниками. Применяются также бассейны с опускающимся дном.

Альтернативным подходом к решению названных выше задач является методика современной кинезитерапии, которая принципиально отличается от ранее существующей модели (методики кинезитерапии), где активным началом выступали различные достаточно примитивные тренажеры, которые использовались на кровати больного (они используются и в настоящее время), в палате (крайне редко) и в некоторых залах ЛФК крупных клиник и больниц. При этом в качестве обязательных дополнительных методов не использовалось обучение больного преодолению болевой доминанты без НПВС (главное ноу-хау современного метода) и управлению дыхательной мускулатурой с целью снижения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давления при выполнении силовых и стретчинговых упражнений, необходимых для полноценной медицинской реабилитации, а также методы сауна-терапии по правилам «русской бани» с применением криопроцедур в качестве необходимых и обязательных.

В общепринятой медицине четких правил медицинской реабилитации человека, получившего увечья, травмы или перенесшего операции на органах, суставах или позвоночнике, до сих пор не выработано. Каждый медицинский центр или клиника используют только тот арсенал средств, которым располагают, и только те методики реабилитации, которые давно существуют.

В Европе подход к реабилитации спинальных больных совершенно другой. Там пациентов-инвалидов готовят к жизни на коляске, то есть проводится социальная адаптация к жизни в коляске. Там с каждым пациентом много работает психолог и эрготерапевт, а в реабилитационных центрах устраиваются различные соревнования и праздники. Постепенно пациенты привыкают к мысли о том, что они тоже являются частью социума, в котором они передвигаются на колясках. Там вся среда доступна (адаптирована для «колясочников») – улицы, подъезды домов и квартиры. И у них нет мотивированного желания встать и ходить, более того – это становится им материально невыгодно. У таких пациентов есть специальная медицинская страховка, они получают большую пенсию, а их родственники-опекуны получают значимую социальную помощь.

Инвалидам-колясочникам за счет государства производят переоборудование частных домов, их переселяют в удобные районы, они получают бесплатный автотранспорт или материальную помощь на переоборудование и обслуживание своего автомобиля.

Можно отметить, что существует такое понятие, как мультидисциплинарная бригада по работе со спинальными больными. В нее входят:

1. Ведущий врач и координатор – врач-невролог

2. Врач – ортопед-травматолог

3. Терапевт-кардиолог

4. Уролог (так как у всех пациентов имеются расстройства тазовых органов)

5. Врач ЛФК и спортивной медицины

6. Врач-физиотерапевт

7. Инструктор – методист ЛФК

8. Эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации больных

9. Медицинская сестра

10. Клинический психолог

11. Массажист

12. Физиотерапевтическая сестра

13. Иглорефлексотерапевт

Главная задача реабилитации – восстановление достаточной работоспособности.

В Канаде и США такая бригада должна работать по мировым стандартам с каждым пациентом с выраженным нарушением двигательной активности. В настоящее время такие бригады действительно есть в крупных специализированных реабилитационных центрах России, Европы, Израиля, Канады и США.

В Израиле реабилитация спинальных больных начинается довольно рано. Операции проводят в одной клинике хирургического профиля, а через 5–7 дней (после снятия швов) пациента переводят в специализированный реабилитационный центр. Там с пациентом работает психолог и проводятся дополнительные обследования – от электромиографии до доскональных шкал и диаграмм, определяющих полную картину функциональной активности пациента. Документации много, шкалы и диаграммы заполняются ежедневно, но процедур, к сожалению, мало: строго 45 минут ЛФК, строго 20 минут массаж, а также некоторые виды механотерапии и некоторые виды физиотерапевтических процедур. В Израиле пациентов доводят до возможности ходить в ортезах и туторах на ходунках или костылях под локоть – «канатках», и на этом реабилитация заканчивается. Без ортезов, корсетов и туторов пациенты передвигаться боятся.

Хочется отметить, что в США и Канаде ранней реабилитации спинальных больных и пациентов с черепно-мозговыми травмами уделяется максимальное внимание: реабилитолог приходит в реанимационное отделение сразу после выхода пациента из наркоза, даже если стоит трахеостома. В реанимационном отделении пациента с трахеостомой и с подключенными проводами и системами мониторинга начинают вертикализировать прямо в кровати. У каждой кровати есть пульт, и реабилитолог начинает поднимать кровать и регулировать угол наклона, доводя до полной вертикализации в 90 градусов. Такое раннее начало реабилитации в последующем дает положительный эффект и хорошую положительную динамику.

В Китае, Таиланде и Индии для реабилитации таких пациентов применяется в основном восточная медицина. С точки зрения европейца она кажется довольно примитивной, но тем не менее является достаточно эффективной. Там используются различные виды массажа: аюрведический, точечный, биоэнергетический и т. д. Используются различные виды рефлексотерапии – иглоукалывание, прижигания, моксотерапия, су-джок и другое. Используется гимнастика цигун, элементы ушу. Все это приносит результаты: восстанавливаются импульсы, пробуждается тело, начинает восстанавливаться работа мышц. Таким образом, выполняется задача реабилитации – восстановление достаточной трудоспособности.