Современная классификация ИБС

1. Внезапная коонарная смерть (первичная остоновка сердца).

2. Стенокардия

2.1.1Стенокардия напряжения

2.1.2. Стабильная (с указанием ФК от I до IV)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения

3. Инфаркт миокарда

3.1. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)

3.2. Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный)

4. Кардиосклероз постинфарктный

5. Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиомиопатия)

6. Нарушения сердечного ритма

7. Безболевая («немая») ишемия

8. Микроваскулярная (дистальная) ИБС

9. Новые ишемические синдомы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемческое прекондиционирование миокарда)

 

Факторы риска:   Выделяют 4 категории факторов риска:

1. Факторы риска, в отношении которых доказано, что воздействие на них снижает риск осложнений ИБС – курение, повышенный уровень холестерина низкой плотности, артериальная гипертония, тромбогенные факторы.

2. Факторы риска, в отношении которых показана вероятность, что воздействие на них снижает риск осложнений ИБС – сахарный диабет, гиподинамия, низкий уровень холестерина высокой плотности, ожирение, период постменопаузы у женщин.

3. Факторы риска, которые четко ассоциируются с повышенным риском ИБС и воздействие на них, наверное, должна привести к снижению риска осложнений ИБС – психоэмоциональные факторы, повышение уровня триглицеридов, липопротеида (а), гомоцистеина в плазме крови, «окислительный стресс» (модифицирование липопротеидов низкой плотности при окислении ускоряет атерогенный процесс), злоупотребление алкоголем.

4. Факторы риска, которые увеличивают риск осложнений ИБС, но они не могут быть модифицированы – возраст, пол (мужской), наследственность.

 

 

Стенокардия

 

Эпидемиология.  Результаты популяционных исследований в странах с высокой или относительно высокой частотой коронарной болезни сердца показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается более чем в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин. У лиц обоего пола распространенность стенокардии резко увеличивается с возрастом: у мужчин от 2 - 5% в возрастной группе 45 - 54 лет до 11 - 20% в возрастной группе 65 - 74 года, а у женщин от 0,5 - 1% до 10 - 14% соответственно. После 75-летнего возраста распространенность заболевания у мужчин и женщин почти одинакова. Общее число больных стенокардией может составлять до 30 000 - 40 000 человек на 1 млн. всего населения. У более половины больных стенокардией тяжесть симптомов серьезно ограничивает их повседневную активность и часто приводит к преждевременной утрате работоспособности.

У 1/2 больных стенокардия развилась после перенесенного впервые инфаркта миокарда, тогда как только у 1/5 перенесших первичный инфаркт миокарда стенокардия ему предшествовала.

 

Определение. Термин «стенокардия» применяется для обозначения дискомфорта в грудной клетке вследствие ишемии миокарда, связанной с поражением коронарных артерий, хотя признается существование и других важных причин стенокардии, таких как аортальный стеноз и гипертрофическая кардиомиопатия.

Патогенез. При любых формах ИБС ишемия миокарда возникает вследствие дисбаланса между доставкой кислорода и потребностью миокарда в нем, который в случае стабильной стенокардии обусловлен ограничением коронарного кровотока из-за критического коронарного стеноза. Атеросклеротическая бляшка, находящаяся в коронарной артерии, сужает просвет последней. Дистальнее места сужения происходит дилатация коронарной артерии, а вследствие этого падение давления. Увеличивается градиент давления в области сужения, а значит и скорость кровотока. Все это приводит к нормализации кровоснабжения дистальнее места сужения. При физической нагрузке работа сердца увеличивается, в коронарных капиллярах накапливаются продукты метаболизма клеток, которые являются мощным вазодилататорным агентом. Коронарные артерии расширяются, и кровоток становится адекватным потребностям миокарда. Однако в области атеросклеротической бляшки уже в покое имеется расширение артерии, то есть вазодилататорный резерв снижен. Поэтому при определенной физической нагрузке, когда дальнейшее расширение коронарной артерии становится невозможным, возникнет ишемия миокарда.

Кроме того, в области атеросклеротической бляшки может происходить нарушение функции эндотелия, что выражается в нарушении продукции биологически активных веществ (таких как простациклин, эндотелеин, релаксирующий фактор и т.д.). Это приводит к повышению тонуса коронарного сосуда. В ряде случаев может возникать и коронароспазм, особенно под влиянием провоцирующих факторов (сильные стрессы, низкая температура, оральные контрацептивы, курение).

Нарушение функции эндотелия приводит и к увеличению агрегации тромбоцитов. В результате повышается вязкость крови, увеличивается риск образования тромбов в области атеросклеротической бляшки. Все это усугубляет нарушения коронарного кровотока.

Обычно считают, что диаметр просвета коронарной артерии должен уменьшиться, по меньшей мере, на 50 - 70% перед тем, как коронарного кровотока станет недостаточно для обеспечения метаболических потребностей сердца при физической нагрузке или стрессе. Однако значимость стеноза зависит не только от уменьшения диаметра просвета сосуда, но также от длины и количества стенозов. Кроме того, диаметр просвета артерии в области стенозов, особенно эксцентрических, непостоянен и может меняться при изменениях тонуса коронарных артерий вследствие локального сокращения или расслабления гладких мышц. Это может произойти в ответ на высвобождение различных гормонов и нейрогенные влияния. Очень редко спазм коронарных артерий может возникнуть при наличии практически нормальных коронарных артерий, но даже при этих обстоятельствах часто имеются небольшие атеросклеротические бляшки или повреждение эндотелия.

Несмотря на то, что первоначальным фактором, вызывающим приступ стенокардии, может быть увеличение потребности миокарда в кислороде или уменьшение коронарного кровотока вследствие вазоконстрикции в месте атероматозного сужения, последующий ряд событий неизменно ведет к сегментарной дисфункции и/или расширению левого желудочка, вызывающим снижение коронарного кровотока. К тому же укорочение времени диастолического наполнения сердца, обусловленное развитием тахикардии, и различные гормональные изменения могут привести к сужению коронарных сосудов. В то же время увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления, которые обычно возникают после развития ишемии миокарда, приводят к дальнейшему повышению потребности миокарда в кислороде. Наконец, может изменяться не только тонус коронарных сосудов, но и сердце способно приспосабливать свои метаболические потребности. Хронические или возобновляющиеся эпизоды ишемии могут привести к адаптационному процессу в метаболизме миокарда, проявляющемся в его "гибернации", определяемой как хроническая, но обратимая ишемическая дисфункция левого желудочка.

 

Классификация.  Клинические формы: 1. Стенокардия напряжения (впервые возникшая; стабильная с указанием функционального класса – I, II, III, IV, прогрессирующая). 2. Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала). Выделяют нестабильную стенокардию (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, спонтанная стенокардия).

Стенокардия напряжения, впервые возникшая

Стенокардия, продолжающаяся до 1 мес. с момента появления. Клиническая симптоматика аналогична описанной далее клинической картине стабильной стенокардии напряжения. Может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение, а в ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики.

 

Стабильная стенокардия (СС)

Симптомы стенокардии считаются стабильными, если они возникают свыше нескольких недель (1 мес.) без значительного ухудшения. В типичных случаях они появляются в состояниях, связанных с повышением потребности миокарда в кислороде (физическая нагрузка, прием пищи, стресс, воздействие холода). Однако даже при стабильной стенокардии характер симптомов может время от времени значительно меняться в зависимости от таких факторов, как температура окружающей среды и эмоциональный стресс.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Канадское сердечно-сосудистое общество предложило ступенчатую классификацию стенокардии (функциональная классификация по данным велоэргометрического тестирования, где W –  величина мощности освоенной нагрузки, ДП – двойное произведение, отражающее потребность в кислороде, ДП= ЧСС´АД сист./ 100)

Класс I: Обычная физическая активность не вызывает приступов стенокардии (например, ходьба или подъем по лестнице). Стенокардия при интенсивной, или быстро выполняемой, или длительной нагрузке на работе или в свободное от работы время. W не менее 750 кгм/мин (125 Вт), ДП – не менее 278.

Класс II: Незначительное ограничение обычной активности". Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе (80-100 шагов в минуту) на расстояние более 500 метров, при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж. W=450-600 кгм/мин (75-100 Вт), ДП = 216-277.

Класс III: Значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 метров, при подъеме на 1 этаж. W=300 кгм/мин (50 Вт), ДП = 115-215.

Класс IV: Неспособность переносить любую физическую активность без дискомфорта (ангинозный синдром может быть и в состоянии покоя). Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров. 150 кгм/мин (25 Вт), ДП = 150.

 

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА
Симптомы и признаки

Для диагностики и лечения стенокардии важен подробно собранный анамнез. В большинстве случаев можно с уверенностью установить диагноз на основании только одного анамнеза, хотя для определения причины болезни и оценки ее тяжести необходимы физикальное обследование и объективные тесты. Классический симптом имеет 4 основных признака: локализация, связь с физической нагрузкой, характер и длительность.

Локализация

В типичных случаях неприятные ощущения локализованы в загрудинной области и могут иррадиировать в обе стороны грудной клетки и в руки (чаще в левую), а также в шею и челюсть. Реже они могут иррадиировать в спину. Довольно часто боль начинается в одной из других областей и только позже распространяется до центра грудной клетки; иногда она совсем не затрагивает область грудины.

Связь с физической нагрузкой

В большинстве случаев приступ стенокардии провоцируется повышенной потребностью миокарда в кислороде во время физической нагрузки (или при другом стрессе) и быстро уменьшается в покое. У некоторых больных стенокардия возникает в покое; это говорит либо об изменениях тонуса коронарных артерий, либо о нарушениях ритма сердца, либо о наличии нестабильной стенокардии. Однако за возникновение такого приступа могут быть ответственны эмоции, мощный провоцирующий фактор.

Характер

Хотя приступ стенокардии часто описывают как боль, больные могут отрицать ее наличие, но отмечают дискомфорт, который может проявляться как чувство давления или ощущение сдавления. Выраженность симптомов значительно различается: от легкого локализованного дискомфорта до сильной сжимающей боли.

Длительность

При стенокардии боль, провоцируемая физической нагрузкой, обычно спонтанно уменьшается в пределах 1 - 3 мин после прекращения нагрузки, но может длиться до 10 мин и даже дольше после очень интенсивной физической нагрузки. Ангинозная боль, возникающая при эмоциях, может купироваться медленнее, чем провоцируемая физической нагрузкой. Ангинозные эпизоды у больных с синдромом Х часто длятся дольше и в меньшей степени связаны с физической нагрузкой, чем приступы у больных с атеросклеротическим стенозом коронарной артерии. Неприятные ощущения в грудной клетке могут сопровождаться или даже перекрываться такими симптомами, как одышка, утомляемость и обморочное состояние.

Дифференциальная диагностика симптомов

При наличии всех 4 основных признаков или даже только первых 2, если они достаточно характерны, диагноз стабильной стенокардии ставится с уверенностью. Однако часто клиническая картина не бывает такой ясной, и необходимо дифференцировать с другими заболеваниями. Главными среди них являются такие, как пищеводный рефлюкс и спазм пищевода, язвенная и желчнокаменная болезни, нарушения со стороны костно-мышечной системы и неспецифические боли в грудной клетке, часто связанные с состояниями тревоги.

Физикальные признаки

Физикальные признаки, специфичные для стенокардии отсутствуют, но могут наблюдаться признаки, характерные для лежащей в ее основе причины (например, аортальный стеноз). Во время приступа больной часто выглядит бледным, покрывается потом. Могут выслушиваться III или IV тоны сердца так же, как и шум (временной) недостаточности митрального клапана.

Несмотря на то, что для установления диагноза стенокардии часто бывает достаточно анамнестических данных, для подтверждения диагноза, оценки прогноза заболевания и выбора наиболее подходящего лечения обычно необходимо проведение дополнительных исследований, которые могут включать нагрузочную пробу с электрокардиографией, перфузионную визуализацию миокарда при физической (или другой) нагрузке (с использованием таллия или одного из меченных технецием-99m перфузионных радиоактивных индикаторов), стресс-эхокардиографию и, возможно, радиоизотопную ангиографию с физической нагрузкой. У больных со значимыми функциональными нарушениями после этого может быть выполнена коронарная ангиография для определения показаний к инвазивному вмешательству на коронарных артериях и выбора наиболее подходящего способа такого вмешательства.

 

НЕИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиограмма (ЭКГ), зарегистрированная в состоянии покоя

У всех больных с подозрением на стенокардию, возникшим на основании имеющихся у них симптомов, следует зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя. Этот метод не позволяет с уверенностью определить наличие или отсутствие ишемической болезни сердца; нормальные результаты ЭКГ в покое не являются редкостью даже у больных с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое могут отмечаться такие признаки ишемической болезни сердца, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, или патологический характер реполяризации миокарда. Кроме того, ЭКГ может продемонстрировать наличие других нарушений, таких как гипертрофия левого желудочка, блокада ножки пучка Гиса, предвозбуждение желудочков, нарушения ритма или проводимости. Такая информация может быть полезной в определении механизмов, ответственных за возникновение боли в грудной клетке, или при выделении подгрупп больных с повышенным риском смерти или инфаркта миокарда.

 

Стресс-тест под контролем ЭКГ

Вероятно, что первым исследованием после клинической оценки ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией будет ЭКГ при физической нагрузке. Нагрузочную пробу следует выполнять только после тщательной клинической оценки симптомов и физикального обследования, включающего ЭКГ в состоянии покоя. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки связаны с наличием ишемической болезни сердца с чувствительностью около 70% и специфичностью приблизительно 70%. Оценка результатов пробы с физической нагрузкой требует определения вероятности наличия коронарной болезни сердца до и после диагностического исследования у конкретного обследуемого больного. Результаты нагрузочной пробы обычно считаются "положительными", если в любом отведении зафиксировано горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ. При оценке значимости теста следует учитывать не только изменения на ЭКГ, но также и величину рабочей нагрузки, увеличение частоты сердечных сокращений и ответ артериального давления, а также клинический контекст.

 

Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Чувствительность и специфичность изменений сегмента ST для диагностики ишемической болезни сердца у этого исследования ниже, чем у теста с физической нагрузкой, но можно выявить наличие ишемии миокарда, не провоцируемой физической нагрузкой.

 

Эхокардиография в состоянии покоя

Двухмерная эхокардиография полезна для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка. Кроме того, эхокардиография в M-режиме позволяет выполнять точные и воспроизводимые измерения размеров полости сердца и толщины его стенки, хотя геометрия сердца у больных с ишемической болезнью сердца часто сложная вследствие перенесенного инфаркта миокарда, ремоделирования и наличия аневризм. Эхокардиография также полезна для исключения возможности других заболеваний, таких как поражение клапанов сердца или гипертрофическая кардиомиопатия, в качестве причины симптомов.

 

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография была разработана как альтернатива "классической" нагрузочной пробе с электрокардиографическим контролем и как дополнительное исследование для установления наличия или локализации ишемии миокарда во время стресса. По крайней мере 10 - 20% больных, направляемых для оценки характера боли в грудной клетке, не в состоянии выполнить адекватный диагностический тест с ЭКГ при физической нагрузке. У этих больных стресс-эхокардиография с добутамином представляет собой нагрузочную пробу с альтернативным физической нагрузке независимым способом стрессорного воздействия.

 

Перфузионная сцинтиграфия миокарда

Перфузионная сцинтиграфия миокарда обычно выполняется в сочетании с ограниченным симптомами тестом с физической нарузкой при использовании либо велоэргометра, либо тредмилла. Она является в какой-то мере более чувствительной и специфичной чем, определение наличия ишемической болезни сердца при помощи электрокардиографии во время физической нагрузки, и позволяет установить локализацию ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще всего используемыми изотопами являются таллий-201 и меченные технецием-99m перфузионные радиоактивные индикаторы. Изотоп вводится при максимальной физической нагрузке, преимущественно в тот момент, когда у больного имеются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки и повторяют через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора. Больным, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца можно использовать внутривенное введение добутамина или аналогичные агенты. Третьим подходом является применение вазодилататоров (дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии в зонах, снабжаемых "нормальными" коронарными артериями.
Ишемию миокарда или недостаточно перфузируемые участки после вазодилатации можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя. Чувствительность и специфичность перфузионной сцинтиграфии миокарда такие же, как у стресс-эхокардиографии. Повышенное накопление таллия-201 в легочных полях позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных артерий.

 

Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки

Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. У здоровых людей фиксируются нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя, которая при нагрузке возрастает, в то время как у больных с коронарной болезнью сердца (или с другими типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения стенки левого желудочка во время нагрузки.

 

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография занимает центральное место в ведении больных хронической стабильной стенокардией. В настоящее время она является самым достоверным методом определения анатомической тяжести ишемической болезни сердца. Коронарная ангиография связана с низким риском смерти (менее 0,1%) и часто есть необходимость дополнить ее функциональными тестами.

Принимая во внимание разработку новых методов реваскуляризации миокарда и низкий риск осложнений коронарной ангиографии, ее выполнение следует обсуждать в следующих состояниях:

1) Тяжелая стабильная стенокардия (класс III по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества), особенно если симптомы заболевания не адекватно отвечают на медикаментозное лечение;
2) Стабильная стенокардия (I и II класс) при наличии у больных в анамнезе инфаркта миокарда или признаках ишемии миокарда при выполнении малой рабочей нагрузки;
3) Стабильная стенокардия у больных с блокадой ножки пучка Гиса при легко вызываемой ишемии, выявляемой с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда;
4) Больные со стабильной стенокардией, обследуемые для решения вопроса о проведении у них обширного сосудистого оперативного вмешательства (восстановительная хирургия по поводу аневризмы аорты, бедренное шунтирование или операция на сонной артерии);
5) Больные с серьезными желудочковыми аритмиями;
6) Больные, подвергшиеся ранее реваскуляризации миокарда (чрескожная чреспросветная коронарная ангиопластика или операция аортокоронарного шунтирования), у которых повторно развивается умеренная или тяжелая стенокардия;
7) Случаи, когда важно установить диагноз с клинической или профессиональной точек зрения.
Выполнение и интерпретация коронарной ангиографии должны быть безупречными. Полное обследование включает ангиокинографию левого желудочка в правой передней косой проекции в сочетании с вентрикулограммой в левой косой проекции. Это позволяет оценивать функцию левого желудочка, включая нарушения движения его стенки.

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

Соответствие боли в сердце следующим критериям:

- характер боли – приступообразная, сжимающая давящая,

- локализация – загрудинная или по левому краю грудины,

четкая связь с физической и психохоэмоциональной нагрузкой и быстрое прекращение боли (в течение 3-5 мин после прекращения нагрузки),

длительность боли не дольше 15-20 мин,

быстрый (в течение 3-5 мин) и полный купирующий эффект нитроглицерина,

стереотипность боли.

Ишемический тип изменений ЭКГ (ЭКГ в покое в норме у 50% больных).

Положительные (подтверждающие ишемию миокарда) результаты суточного мониторирования ЭКГ, ВЭМ, стресс- Эхо-Кг, радионуклеидной стресс- сцинтиграфии миокарда.

Нормальное содержание в крови кардиоспецифичных ферментов (ДДГ1, КФК-МВ, АСТ) и тропонина.

Выявление с помощью коронарографии стенозирующих поражений коронарных артерий.

 

ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Стабильная стенокардия характеризуется относительно благоприятным прогнозом у большинства больных. Смертность составляет в среднем приблизительно 2 - 4% в год.

Неблагоприятно влияют на прогноз следующие факторы:

недавно перенесенный ИМ (до 1 года),

перенесенная внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией,

впервые возникшая стенокардия,

III и IV ФК стенокардии,

появление приступов спонтанной стенокардии у больных со стабильной стенокардией напряжения.

кардиомегалия, сердечная недостаточность, нарушений ритма сердца,

пожилой возраст,

наличие изменений ЭКГ в покое (ишемическая депрессия сегмента ST, признаки гипертрофии ЛЖ и др.),

артериальная гипертензия с гипертрофией ЛЖ,

положительные результаты ВЭМ-пробы (чем ниже толерантность к физической нагрузке и чем выраженнее ишемические изменения ЭКГ, тем хуже прогноз),

снижение фракции выброса (при ФВ< 35% летальность в течение года равна 35%),

многососудистое поражение коронарного русла по данным селективной коронарной ангиографии; при однососудистом поражении летальность составляет 1,5% в год, двухсосудистом – 7%, трехсосудистом – 11%, при поражении ствола легочной артерии – 28% в год).

 

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Клиническая форма стенокардии, характеризующаяся внезапным увеличением частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного физическую нагрузку. Данная стенокардия рассматривается как одно из проявлений нестабильной стенокардии.

Основные проявления прогрессирующей стенокардии:

- изменение привычного порога физической нагрузки,

- учащение приступов стенокардии, более выраженная их продолжительность и более тяжелое течение,

- изменение иррадиации боли, появление новой локализации, не характерной для ранее стабильного течения,

- появление во время приступа стенокардии не наблюдавшихся ранее «вегетативных стигм» (тошноты, испарины, сердцебиений) или удушья,

- снижение эффекта нитроглицерина, необходимость значительного увеличения количества принимаемых таблеток нитроглицерина,

- присоединение к приступам стенокардии напряжения приступов стенокардии покоя,

- проявление эпизодов спонтанной стенокардии без связи с физической нагрузкой,

- появление и стабилизация ишемических изменений ЭКГ, которых раньше не было, или которые регистрировались во время ангинозного приступа.

Прогрессирующая стенокардия может протекать в нескольких клинических вариантах:

- вариант с учащением количества ангинозных приступов, но без существенного изменения их характера,

- вариант с увеличением длительности и интенсивности приступов стенокардии в течение суток,

- комбинация вышеуказанных вариантов,

- вариант, сочетающий приступы стенокардии напряжения и стенокардии покоя.