Нормального старения не бывает

Возрастные изменения человека нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Старение происходит под воздействием единственного в своем роде сочетания частичных причин, которое делает нас всё более уязвимыми и в конечном счете приводит к смерти. Для каждого человека это всегда свой особый набор частичных причин, и каждый процесс старения проходит по-своему, иногда он идет достаточно быстро, иногда затягивается надолго. Если у старого человека почки работают безукоризненно, то неожиданно с ним может случиться инсульт. Отказ одного из органов можно сравнить с внезапно появившейся трещиной в пивной кружке, которой за то время, что ею пользовались, пришлось выдержать множество малозаметных повреждений. Так же и у человека, например из-за курения, кислородных радикалов, повреждений или инфекций в ходе всей жизни накапливается множество всяческих нарушений. Одно незначительное повреждение еще не приводит к болезни или дефекту. И мы думаем, что вполне здоровы. Если бы врач тщательно исследовал наш организм, он мог бы распознать все эти незначительные повреждения. При полном сканировании организма можно выявить весь спектр аномалий, и с возрастом их становится все больше и больше. Было бы странно, если бы при подобном иссле­до­вании не было найдено каких-либо отклонений. Одна­ко вызывает тревогу, что такие сканирования все чаще проводятся без достаточных на то оснований. Как прави­ло, обнаруженная аномалия вовсе не требует врачебного вмешательства. Дополнительные диагностические иссле­дования незначительных нарушений необязательно помо­гут пациенту улучшить здоровье. Скорее наоборот: «побочные явления» при сканировании могут отрицатель­но повлиять не только на эмоциональное состояние пациен­та, но и повредить всему организму. К сканированию следует прибегать только в том случае, если для этого есть соответствующие показания.

Накапливание незначительных повреждений делает человека в пожилом возрасте более уязвимым. Ничто не случается «просто так», болезнь не появляется «вдруг». Именно недостающее звено, последняя частичная причина, запускающая биологический механизм, вызывает нарушение здоровья или приводит к болезни. Это как при игре в бинго. Чем дольше играешь, тем больше соответствующих чисел заполняешь на своей карточке, и при следующем выпавшем числе выигравший кричит: «Бинго!» Последнее недостающее число ряда названо, карточка заполнена. Что касается нарушений здоровья, болезней, бинго-шансы с возрастом повышаются, поскольку число частичных причин все больше накапливается. Организм становится более чувствительным и более уязвимым.

Множество исследователей, врачей, пациентов усилен­но пытаются делать различие между процессом старения и возникновением нарушений и болезней в пожилом возрасте. Что означает изношенное колено: следствие возрастных изменений, недомогание или болезнь? Принципиальной разницы между этими явлениями нет. Ведь старение происходит из-за накапливающихся частичных причин, так же как недомогание или болезнь. Ко­гда вы смотритесь в зеркало, вы замечаете, что у вас постепенно появляются морщины, видите дряб­лые щеки. Как растягивается со временем резинка трусов, так же срабатывается эластин, поддерживающий форму лица. Полное сканирование всего тела также покажет следы изменений, оставленные в организме. Идея «нормального старения», о которой так часто го­ворят и врачи, и пациенты, лишена всякого смысла. Старение заключается в том, что со временем возникают повреждения в местах, где раньше все было в полном порядке.

Думаю, что под «нормальным старением» большинство людей понимают изменения, при которых возникающие повреждения воспринимаются как обычные «возрастные» явления. Простой пример: если человек лет сорока пяти в сумерках смотрит на карту, чтобы найти дорогу, и ему ничего не видно, значит, пришло время наде­вать очки. Светопроницаемые белки хрусталиков повреж­дены и утратили эластичность, но очки решают проблему. И каждый считает это «нормальным». Возникающий дефект мы считаем «нормальным», если он появляется в том возрасте, в котором мы его ожидаем. Но понятие «нормальное старение» может вводить в заблуждение. Стало быть, ненормально, если очки требуются тридцативосьмилетнему? Ведь это на семь лет раньше, чем ожидалось… Скорость старения неодинакова. Некоторые могут в 52 года читать без очков, потому что у них дольше сохраняется эластичность хрусталика. И это столь же неожиданно, как потребность в очках у тридцативосьмилетнего.

Недомогания и болезни, кроме всего прочего, служат ярлыками для врачей и исследователей, чтобы, отслеживая индивидуумов с определенными признаками, рекомендовать им необходимые меры профилактики или назначить лечение. Констатируя нарушение или болезнь, врачи могут добиваться улучшения состояния больного или предотвратить возникновение повреждений.

Нас не должно удивлять, что постоянно появляются «новые» нарушения и болезни. Всегда находится тот или иной повод рассматривать существующий биологический феномен как новое нарушение или новую болезнь. Иногда формируется более точный взгляд на причинно-следственный механизм данного феномена, в других случаях изменение дефиниции нарушения или болезни является составной частью новой медицинской стратегии для предотвращения того или иного недуга. Так, разреже­ние, истончение костей — весьма давнишнее явление. Его считали симптомом «нормального» процесса старения и следовательно, не заслуживающим особого внимания. Наше отношение к «нормальному» разрежению костей совершенно изменилось после того, как были разработаны медикаменты, способные замедлить процесс декальцинации костной ткани. Появилась необходимость точнее обозначить данный биологический феномен, — так возникла болезнь остеопороз. Сейчас уже стало прямо-таки модой выявлять подобное нарушение как можно раньше и лечить его как болезнь. И на­оборот, некоторые нарушения и болезни исчезают из поля зрения: истерия больше не диагностируется как болезнь. Другие болезни как бы перестают существовать, потому что получают другие названия: например, вместо водянки говорят сердечная недостаточность. Но биологический механизм, вызывающий соответствующие физические или психические проблемы, разумеется, тот же самый.

Чтобы избавить нас от телесных недугов в пожилом возрасте, ученые и врачи должны перестать считать старение чем-то нормальным. Нужно изучать биологический механизм старения и разрабатывать методы лечения, которые могли бы предотвращать появление неустранимых дефектов. Последнее осуществимо только в том случае, если старческие изменения будут определять как новые нарушения и болезни. Врачам следует гораздо раньше объявлять нас больными, что, впрочем, вполне оправданно и желательно, поскольку нам же от этого будет лучше.

 

Слабоумие как эпидемия

Мы все считаем вполне «нормальным», что с возрастом становимся тугодумами и легко забываем всякие мелочи. Мы уже не так быстро ориентируемся на новом месте и можем легко заблудиться. Иной раз мы задаемся вопросом: «Да как же, в конце концов, зовут этого мужчину или эту женщину?» Такие явления вселяют в нас беспокойство: «А что же будет дальше? Не первые ли это признаки слабоумия?» Но на нашей повседневной жизни эти порой возникающие помехи нисколько не сказываются. При подобных жалобах ни один врач не найдет у нас ни болезни, ни слабоумия. Согласно определению, при слабоумии функции мозга снижаются настолько, что вносят расстройство в повседневную жизнь. А это совсем другое, чем чувствовать раздражение или озабоченность.

Но разве небольшие помехи в работе мозга безобидны и несущественны? Отчасти. Почти каждый из нас может пожаловаться на свою память, и даже молодые люди, относительно которых и речи быть не может о нарушениях мозговой деятельности. Очевидно, мы иногда требуем от своей головы больше того, с чем в данный момент наш мозг может справиться. В этом нет ничего необычного. Это относится к любому из наших занятий, будь то работа, приготовление пищи или бег трусцой. Нам все­гда хочется быть успешнее.

Впрочем, при возникновении проблем с памятью в пожилом возрасте при сканировании мозга довольно часто можно различить в нем некий субстрат, небольшое повреждение. Проводятся обширные научные исследования людей с нарушениями и без нарушений памяти, как в домашней обстановке, так и в больницах, чтобы определить, какие формы нарушений мозга, видимых при сканировании, могут быть связаны с ослаблением памяти. Иначе говоря, какие нарушения существенны и какие нет? Видимые при сканировании дефекты могут быть следствием длительного высокого кровяного давления, атеросклероза сонных артерий, остаточных явлений после вирусной инфекции, хронического воспаления тканей мозга, слипания белков или иных биологических процессов, о которых мы пока ничего не знаем. Расширение знаний о возникновении этих дефектов позволит нам как можно раньше вмешаться в процесс развития болезни. Лучше всего суметь предупредить повреждение, но в полной мере добиться этого в обозримом будущем нам не удастся. Однако сегодня мы можем замедлить темп, с которым накапливаются нарушения мозговой деятельности. Другими словами: момент, когда врач констатирует слабоумие, наступит несколько позже. У того, кто не курит, следит за своим весом и много двига­ется, сердечно-сосудистая система дольше остается здоро­вой, что хорошо и для мозга. Кровяное давление в среднем возрасте также не должно быть повышенным, ибо высокое кровяное давление повреждает капилляры головного мозга и ускоряет ухудшение памяти.

Некоторые люди сохраняют острый ум в самом преклонном возрасте, и тогда врач говорит: «Сканограмма вашего мозга, как у молодого человека». Нарушения в мозге, вероятно, накапливаются очень медленно. После сканирования человек, успокоенный, возвращает­ся домой, радуясь, что не попал в число пациентов. В дальнейшем он уже не рассматривается как объект наблюдения, поскольку «ничего» ведь не обнаружили.

Смертный грех налицо. Именно пожилые люди, сохра­няющие остроту ума, могут нам кое-что сообщить: как стареть, избегая нарушений в работе мозга. Если исследователи и врачи поймут их секрет, такое знание поможет сделать первый шаг в стремлении помочь другим людям сохранить светлый ум в самом преклонном возрасте. Именно по этой причине в рамках Лейденской группы изучения долгожительства мы исследуем членов семей, где вплоть до самого преклонного возраста не проявлялись никакие болезненные симптомы. Мы надеемся с их помощью выяснить, какие защитные факторы обеспечили им, при сохранении здоровья, высокую ожидаемую продолжительность жизни, превышающую средние показатели. Эта стратегия «противоположна» обычным методам исследования, когда (старых) людей наблюдают в течение определенного времени, чтобы изучить возникновение заболевания. Те же методы применялись при исследовании людей старше восьмидесяти пяти в нашей программе Leiden 85-plus Studie. Мы выясняли у больных факторы риска.

У многих старых людей, не страдающих слабоумием, при сканировании мозга тем не менее выявляются аномалии. Это нарушения, однако их не так много, чтобы причинять трудности в повседневной жизни. И очень важно, каков был ранее IQ у данного человека — высокий или низкий, «прекрасно» или «не слишком» работал ранее его мозг. Зачем это нужно, понять не трудно: если человек умел шевелить мозгами, ему было легче справиться со многими неприятностями, прежде чем они повлияли бы на его психику и привели к осложнениям в повседневной жизни. Такой подход называют cognitive-reserve- theorie, теорией когнитивного резерва. Более высокий IQ, или «отлично» работающий мозг, свидетельствует о более значительных резервах. Этим объясняется, почему солидное образование, полученное в молодые годы, «защищает» от развития слабоумия.

 

Существует взгляд, что слабоумие возникает вследствие постепенно увеличивающихся разнообразных мозговых нарушений, в основе которых лежат различные биологические механизмы. Ему противостоит мнение, широко распространенное как среди специалистов, так и среди обычной публики, что истинной причиной деменции является амилоид. Если этот белок собственного организма сворачивается неправильно, образуя сгустки из-за дефектов, то он может откладываться в тканях мозга и повреждать близлежащие мозговые клетки. Так возни­кает болезнь Альцгеймера. В некоторых семьях прослежи­вается генетическая предрасположенность к образованию большого числа амилоидов или же такого варианта белка, который сворачивается неправильно. Эффект в обоих случаях одинаковый. У людей с такой предрасположен­ностью амилоид откладывается в тканях мозга особенно быстро. Риск деменции для членов таких семей гораздо выше среднего, и многие из них относительно рано страдают этим недугом. К сожалению, несмотря на обширные исследования, мы всё еще на справились с отложением амилоида. Этот специфический болезнетвор­ный процесс встречается у значительной части пациентов еще до наступления 70 лет, что составляет менее 10 % всех дементных больных.

В отличие от сравнительно молодых дементных больных, заметное большинство пациентов, у которых болезнь развивается в очень пожилом возрасте, страдают от комплексного заболевания, в основе которого лежат различные биологические механизмы. Постмортальные исследования мозга показывают, что у некоторых больных преклонного возраста отмечаются значительные отложения амилоида, у других — намного меньшие. К тому же у немалой части больных отложения амилоида отсутствуют вовсе. У всех из них есть повреждения в мозге — в конце концов, каждого из них настигла деменция, — но эти повреждения соотносятся с нарушениями кровоснабжения, возникающими из-за дефектов капилляров или вследствие того, что более или менее обширная часть мозга отмирает после инсульта.

Постмортальные исследования мозга людей, не страдавших деменцией, подтверждают то, что уже было видно при сканировании их мозга при жизни. И у них были повреждения мозга, иногда в той же степени, как и у дементных больных, но, очевидно, их когнитивный резерв был лучше, что и воспрепятствовало деменции. Примечательно, что в мозге людей преклонного возраста, не страдавших деменцией, также наличествовали отложения амилоида.

Из всего сказанного можно заключить, что отложения амилоида в преклонном возрасте являются не достаточной, но лишь частичной причиной деменции. В преклонном возрасте воздействие амилоида ограниченно, потому что основную роль играют другие причины, такие, например, как повреждения сосудов мозга. И сам я говорю с пациентами, как правило, о деменции, а не о болезни Альцгеймера.

 

Внимание, которое во всем мире уделяется болезни Альцгеймера, возникло не просто так. В начале XX века немецкий врач Алоиз Альцхаймер[17] описал душевнобольную средних лет, страдавшую слабоумием. После ее смерти он исследовал ее мозг и впервые заметил, что в мозге больной деменцией были отложения амилоида. Тем самым он указал на достоверный биологический механизм. В то время его открытие не встретило заметного отклика. Психиатры и анатомы отрицали значение новых данных и настаивали на взаимосвязи между кровеносными сосудами и дефектами мозга (деменцию, вызванную повреждением кровеносных сосудов, называют васкулярной деменцией). Несколько позже деменцию вообще перестали считать болезнью, и людей, терявших в преклонном возрасте связь с реальностью, объявляли сенильными; их сенильность рассматривали как признак «нормального» процесса старения. В середине прошлого века многие умирали от «сенильности». Их проблемами вообще никто не интересовался. Игнорирование деменции характерно для дискриминации стариков в те годы. Подобный подход помешал развитию превентивных мер для того, чтобы замедлить или устранить нарушения функций мозга. В 1980-х годах американские ученые вслед за Робертом Батлером попытались разрушить фаталистический взгляд на деменцию. Батлер был одним из первых: целеустремленный директор Национального института геронтологии в Бетесде, штат Мэриленд, хотел дать сигнал всем дементным больным, независимо от их возраста. Сегодня болезнь Альцгеймера признают и врачи, и исследователи.

«Борьба с болезнью Альцгеймера» сделала деменцию предметом широких дискуссий и решительно активизировала проведение масштабных исследований. «Побочным результатом» стал повышенный интерес врачей и исследователей деменции непосредственно к амилоиду. Одни пациенты стали дементными исключительно из-за отложения амилоида в тканях их мозга. Другие стали дементными из-за закупорки кровеносных сосудов мозга. Однако у наибольшего числа пациентов можно было наблюдать и то и другое. Между тем изучают также взаимосвязь между амилоидом и возникновением мозговых кровотечений. Амилоид откладывается, по всей вероятности, не только в тканях мозга, но и на стенках кровеносных сосудов мозга. Это может приводить к заку­порке или разрывам кровеносных сосудов и тем самым к невосстановимым повреждениям в мозге.

Многие исследователи полагают, что комплексность процесса возникновения деменции снижает шансы эффективной борьбы с этим заболеванием. Как искать решение проблемы, вызванной столь многими факторами? До сих пор не удается победить амилоид, и это удручает многих исследователей. В странах Запада руководители и люди, задающие тон в общественном мнении, выступают с пугающими сценариями драматического увеличения числа дементных больных в ближайшие годы. Для Нидерландов опасения отчасти реальны, ибо люди послевоенной волны рождаемости достигнут тогда своего предельного возраста, а деменция — преимущественно болезнь старых людей. Но в основе таких сценариев лежит допущение, что риск стать жертвой деменции останется неизменным. Однако здесь возникают сомнения. Нидерландские исследователи показали, что риск старческой деменции после 2000 года был существенно меньше, чем он был для тех, кто успел состариться до 2000 года. Сканирования мозга, проводившиеся после 2000 года, выявили гораздо меньше нарушений, возникших в результате атеросклероза, и исследователи так-же усматривают здесь убедительное объяснение уменьшения риска деменции. Эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний уже в течение длительного времени идет на спад, что выражается прежде всего в снижении числа инфарктов у людей среднего возраста, а также в меньшем числе инсультов в пожилом возрасте. И наконец, падает риск развития деменции у людей в последние годы жизни.

Замечательные подтверждения улучшения состояния физического и психического здоровья пожилых людей мы получаем и от наших датских коллег. Они неопровержимо свидетельствуют, что физическое и психическое состояние девяностолетних людей в настоящее время лучше, чем десять лет тому назад. Дело также в том, что нынешние старики получили в свои юные годы гораздо лучшее образование. Их мозг имел возможность лучше развиться.

Уменьшение риска появления деменции зафиксировано и в Швеции. И наконец, исследователи в Великобритании по результатам обширных исследований смо­гли констатировать, что риск деменции там за последние 20 лет снизился на 30 %. Деменция не является неотврати­мой участью при завершении нашей жизни. Конец демен­ции как эпидемии уже явно просматривается.

 

Уязвимость

Если приравнивать возраст к «собиранию» частичных причин болезней, различие между календарным и биологическим возрастом станет гораздо понятней. Если у человека множество накопившихся нарушений и таким образом много частичных причин болезней, он становится легко уязвимым. В биологическом смысле он стар, и чаще всего это заметно по его внешнему виду. «Он выглядит старше своих лет», — говорим мы тогда. То, как выглядит пациент, первое, на что обращает внимание врач, окидывая его взглядом в своем кабинете: «Сколько я ему дам?» И лишь затем врач сличает свою оценку с данными о возрасте пациента. Нередко по первому впечатлению врач завышает возраст больного: стало быть, пациент пришел на прием не зря. Но многие выглядят для своего возраста поразительно хорошо. Возможно, им удалось вплоть до старости избежать определенных форм повреждений благодаря здоровому образу жизни, или же природа наделила их особенно хорошими механизма­ми восстановления.

Первоначальная оценка биологического возраста помогает врачам почувствовать, что с пациентом что-то «неладно». У биологически молодых пациентов опасность заболеть, приобрести серьезное повреждение или умереть значительно меньше, потому что у них накопилось меньше частичных причин. Но все ли в порядке у пациента или с ним что-то «неладно», трудно решить только по тому, как он выглядит.

 

На днях я встретил на улице своего соседа. Ему далеко за восемьдесят и уже больше шестидесяти лет он женат. Они с женой живут чуть выше по улице, в доме, где раньше они снимали квартиру у бабушки его жены. После смерти бабушки они купили дом. Оба принадлежат к довоенному поколению, люди приветливые и энергичные. Когда видишь эту пару, кажется, что мягкость и решитель­ность — почти неотъемлемое условие, чтобы вот так состариться. Идя навстречу друг другу, мы переглянулись, и он кивнул мне, давая понять, что хотел бы перекинуться со мной парой слов. Это было несколько неожиданно.

— Ходите с палочкой? — спросил я его. Раньше я ни разу не видел, чтобы он ходил с палкой.

— Да, когда я ходил с ходунками, у меня стало ужасно болеть плечо, и я их забросил. Теперь вот хожу с палкой.

И он триумфально помахал ею в воздухе.

— У вас праздничный галстук, — сказал он, указывая на мою бабочку.

— Спасибо, — ответил я. — Вы тоже чудесно выглядите.

И это была чистая правда. Мы обменялись еще несколькими словами и пошли каждый своей дорогой.

Подходя к дому, я оглянулся. Я вспомнил, что мой сосед уже несколько месяцев как не ездит на велосипеде. Вероятно, больше не мог. Врач во мне понял, что с ним что-то неладно. Уже некоторое время он страдает прогрессирующей сердечной недостаточностью, трудно поддающейся лечению: несмыканием сердечного клапана. И может случиться, что ночью он внезапно умрет от остановки сердца.

 

Уязвимость — ключевое понятие в гериатрии. Каждый из нас знает кого-нибудь, о ком мог бы сказать: «У него всегда было прекрасное здоровье. Он вполне обходился без посторонней помощи и почти не обращался к врачу, но как только попал в больницу, сразу сдал и за три недели умер». Здесь речь о том, что «пошло одно за другим»; перелом шейки бедра или воспаление легких могут приве­сти к цепи событий, в результате которых человек расста­нется с жизнью. Врачи и исследователи определяют уязвимость старых людей как наступление осложнений — к ним можно причислить и смерть — из-за таких поврежде­ний, которые в молодые годы не приводят или почтине приводят к сколько-нибудь серьезным проблемам. Англи­чане описывают подобное состояние как frail­ty, хрупкость, — понятие, точно передающее его суть.

Старые люди и в буквальном, и в переносном смысле уязвимы и хрупки. Одни больше, другие меньше, но во всяком случае больше, чем в свои молодые годы. Например, люди за пятьдесят, которые бегают трусцой, играют в теннис или занимаются каким-либо другим спортом, более чувствительны к повреждениям. Стоит им пробежать чуть быстрее или потренироваться чуть более интен­сивно, и сразу же начинат болеть то спина, то плечо, то колено. Вроде бы нормальная нагрузка может вызвать разрыв сухожилия или мышцы — повреждение, которое никогда не возникло бы, будь они помоложе. Сухожилия, мышцы — всё состарилось.

С возрастом увеличивается опасность всякого рода негативных явлений. Нас беспокоит, что если физически или психически с нами что-то не так, то мы не в состоянии это сразу заметить; что мы может неожиданно заболеть, можем неожиданно умереть. Поэтому нам хочется знать, насколько мы уязвимы. Ибо тогда мы можем принять какие-то меры, настроиться соответствующим образом, чтобы нам не грозила опасность быть застигнутыми врасплох болезнью и смертью. Пожалуй, еще важнее, чтобы врач знал, нужно ли ему опасаться возможных осложнений в процессе лечения и имеет ли смысл прибегать к оперативному вмешательству. Так, врач должен вместе с больным, например в случае заболевания раком, взвесить возможные осложнения в случае применения химиотерапии. Если бы существовал надежный способ измерить уязвимость больного, это очень помогло бы и врачу, и пациенту принять решение о целесообразности операции или химио­терапии.

Большая проблема, однако, состоит в том, что у нас все еще нет хорошего способа выразить уязвимость пациента квантитативно. Мы лишь впоследствии можем сделать вывод, что больной был настолько уязвим, что от хирургического вмешательства лучше было бы воздер­жаться. Иногда же мы, также задним числом, устанавлива­ем, что пациент «чудом» остался жив, поскольку располагает неожиданно большими резервами. И что мы можем быть вполне удовлетворены результатом.

Сейчас проводится много научных исследований, чтобы с помощью тестов и опросных листов научиться квантитативно выражать уязвимость старых людей. Врачи тем самым надеются получить основание для выработки «клинической картины» и лучше выстраивать медицин­скую стратегию, соответствующую конкретному боль­но­му; продолжить лечение, если возможно, или прекратить его, если нужно. Существуют десятки тестов и опросных листов или комбинации того и другого, но все это пока не удовлетворяет врачей и исследователей. Всякий раз они думают, что наконец-то в руках у них точный инструмент, но из всех известных до сих пор инструментов лучшим остается «правило четырех».

Общее правило таково, что до сих пор мы оцениваем уязвимость у двух пациентов из четырех правильно, а относительно двух других ошибаемся. Следовательно, в одних случаях врачи делают слишком много, а в других слишком мало. Четвертая часть пожилых пациентов, согласно данным проведенных исследований, не отличаются уязвимостью, что, по-видимому, соответствует действительности. Аргументация врачей в таких случаях сводится к тому, что следует продолжить лечение. И это правильное решение. В тестах и опросных листах другой четверти пожилых пациентов отсутствуют необычные результаты. Врач продолжает курс лечения, но у пациентов, которые, вероятно, отличаются повышенной уязвимостью, развиваются осложнения. В таких случаях го­ворят, что больного «перелечили». У третьей четверти пациентов тесты свидетельствуют о повышенной уязвимости, однако эта оценка оказывается ошибочной. Исхо­дя из объективных исследований, врач действует более осторожно, опасаясь осложнений и побочных явлений. Однако они не возникли бы, если бы врач продолжил лечение, но он ошибочно отказывается от хирургического вмешательства. Следствие: таких больных недолечили. Последнюю четвертую часть престарелых пациентов по результатам тестов и опросных листов сочли наиболее уязвимой. На этом основании врач принимает решение отказаться от вмешательства — и тем самым избегает (фатальных) осложнений.

Применяемые тесты и опросные листы иногда донельзя просты: «Не худеете ли Вы?»; «Требуется ли Вам помощь при умывании или в домашнем хозяйстве?»; «Не страдаете ли Вы забывчивостью?». Если ответы положительные, то можно заключить, что у пациента уже возникли заметные нарушения и не осталось сколько-нибудь значительных резервов. Поразительно, что информативность листка бумаги, содержащего пять подобных вопросов, не слишком уступает подробному перечню, насчитывающему пятьдесят вопросов такого рода. Однако это еще не самое удивительное. Как только врачу становятся известны возраст и пол больного, у него в руках, собст­венно говоря, уже все важнейшие прогностические данные, не менее действенные, чем все прочие инструменты вместе взятые. Тем не менее мы думаем — и врачи, и все прочие, — что было бы лучше определить биологический возраст пациента, нежели исходить из его календарного возраста. Но слишком часто «правило четырех» показывает нам ложность такого подхода, и смерть многих стариков все еще застает нас врасплох.

Для врачей и исследователей остается совершенно неприемлемым положение, когда они не могут хорошо оценить биологический возраст пациентов, потому что в их практике такое умение настоятельно необходимо. По этой причине возник новейший научный метод поиска так называемых биологических маркеров: субстанций в крови, которые характеризуют биологическое состояние организма лучше, чем данные существующих опросных листов. Но несмотря на значительные усилия, результаты здесь пока еще очень скромные.

Другие ученые выбирают иной путь. Они исходят из того, что уязвимость проявляется в том случае, если организм испытывает давление и существующий баланс в чем-то нарушен. В общем, все верно, ибо, пока в преклонном возрасте баланс сохраняется, по-видимому, никаких особых трудностей у человека не возникает. Чтобы проследить реакцию организма, эти ученые нару­шают существующий баланс здоровых людей и больных псевдо-вмешательством, чтобы оценить их реакцию. Возможно, прогностическая сила такого «стрессового теста» действительно лучше. Оказывается, что и прогностическая действенность простого теста, заключающегося в короткой ходьбе, когда пациента просят по возможности быстрее пройти расстояние в 12 метров, столь же велика, как всех ныне существующих опросных листов. Поскольку тест на ходьбу проводят во всем мире со многими людьми, наблюдая впоследствии за их дальнейшей жизнью и смертью, мы получаем в распоряжение подробные таблицы, которые наглядно показывают риск летального исхода в зависимости от возраста и скорости ходьбы пациента — разумеется, отдельно для мужчин и для женщин.

 

Биология старения

Эволюция объясняет причину старения тем, что люди инвестируют в продолжение рода ценой собственного организма. Известны многие биологические механизмы, объясняющие, каким образом накапливание нарушений в нашем орга­низме к старости может развиться в недомогание, болезнь или повреждение. Все эти «как» и «почему» часто нелегко отделить друг от друга. Ясно, что старению человека нельзя воспрепятствовать. Однако возможности восстановления могут открыть новые перспективы.

 

Летом 2012 года театральная группа Cowboy bij Nacht («Ночной ковбой») давала спектакль De meeuwen van Tinbergen («Тинбергенские чайки») в честь Николааса Тинбергена (1907–1988), нидерландского биолога, старавшегося глубже понять поведение животных. Премьера пьесы состоялась на лежащем в Ваттовом море острове Терсхеллинг, на краю заповедника Де Босплаат, там, где полвека назад Тинберген создал полевую лабораторию для наблюдения за птенцами чаек. В те времена изучение поведения животных и птиц представляло собой совершенно новую ветвь биологии, поэтому Тинберген считается одним из основоположников этологии. За свои труды в 1973 году он вместе с Карлом фон Фришем и Конрадом Лоренцем получил Нобелевскую премию по медицине.

Опыты Тинбергена возвращают нас к nature-nurture [ природа-воспитание ] дебатам среди ученых — спорам социогенетиков с биогенетиками о том, можно ли объяснять биологический феномен врожденными свойствами, или же он формируется под влиянием факторов окружающей среды. Тинберген был поражен поведением молодых чаек. Только что вылупившиеся из яйца птенцы почти сразу же начинали клевать красное пятно на клюве родителей. В ответ родители отрыгивали пищу, которую и глотали птенцы. Тинберген пришел к выводу, что новорожденные птенцы еще до рождения должны иметь вполне определенное представление о том, как должен выглядеть клюв чайки. Для экспериментальной проверки он изготовил ряд картонных моделей чаек. У одних было красное пятно на клюве, у других нет. У одних пятно было другого цвета, у других пятно было помещено на лбу, а не на клюве. Предположительно птенцы должны были клевать чаще всего ту картонную чайку, которая более всего походила на настоящую. Так оно и было. Поведение птенцов основано на взаимосвязи между поведением родителей, которые вытягивают голову, и птенцов, которые распознают их клюв без какого бы то ни было предварительного опыта. Без этой ненарушаемой последовательности событий ничего бы не происходило. Раздражитель в виде красного пятна на клюве вызывает реакцию птенца. Он клюет пятно — чайка отрыгивает пищу. Как и в случае других биологических феноменов, речь идет о nature и nurture, о врожденном и о выученном поведении.

Совершенно очевидно, что родители и птенцы таким образом фиксируются друг на друге; это повышает шансы на выживание птенцов и тем самым fitness, приспособ­ляемость вида. Последнее объясняет, почему такое пове­дение развивалось под влиянием естественного отбора на протяжении множества поколений и было закреплено в генетическом материале. Биологический феномен, логичный и объяснимый в эволюционной перспективе, биологи называют ultimate explanation, окончательным объяснением.

За инстинктивным поведением чаек стоит целая цепочка событий. Все начинается с птенца, который распознает красное пятно как знак. Распознавание требует передачи раздражения от глаза в мозг и обработки полученной информации. Затем происходит комплексная координация его тела, и птенец клюет клюв родителя, вызывая у того рвотный рефлекс. Пища отрыгивается, и птенец начинает есть. Это чисто инстинктивное поведение. Следующие друг за другом события направляются комплексным взаимодействием нервов, мышц и органов. Объяснение этих событий биологи называют proximate explanation, проксимальным, или непосредственным объяснением (причины, непосредственно обусловливающей поведение); оно ведет к объяснению поведения в перспективе эволюции. Признаком такого непосредственного объяснения является то, что оно описывает биологический механизм, разъясняющий взаимосвязь всех стадий процесса. Исследуется вся цепочка событий от восприятия раздражителя до конечной стадии — поедания птенцом отрыгнутой родителем пищи. Подобный анализ дает ответ на вопрос «как?». Окончательное же объяснение отвечает на вопрос, «почему» выработалось описанное поведение.

Изучают поведение не только чаек, но и других птиц, мышей, крыс и обезьян, эволюционно нам наиболее близких. При этом исходят из того, что направленность поведения различных видов принципиально друг от друга не отличается.

Сформулированная идея была также исходным пунктом для театральной группы, выступавшей в природ-ном парке Босплаат на острове Терсхеллинг. Сначала в углублении дюны разыграли опыты Тинбергена. Потом актеры вышли с ярко-красными губами, пышно украшенными бедрами и в блестящих туфельках и имитировали моменты сексуального поведения. Они хотели ясно показать публике, что человеческое поведение направляется точно такими же древними рефлексами и внешними раздражителями. Представление закончилось тем, что эротические раздражители исчезли и все снова «при­шли в себя». Словно они хотели сказать: «Не полагайтесь на свои инстинкты!»

 

Окончательные и непосредственные объяснения подходят и для процесса старения. Окончательное, эволюционное, объяснение сводится к тому, что ценой своего организма мы инвестируем в продолжение рода. Наряду с этим эволюционно-биологическим объяснением существуют многочисленные виды ущерба, из-за чего снижаются функции клеток, тканей и органов. Всякий причин­но-следственный механизм заболевания или нарушения в пожилом возрасте выступает непосредственным объяс­нением того, как именно начинает барахлить наш организм. Разница между проксимальным и окончательным объяснением имеет большое значение, потому что на данный момент пытаются сформулировать не одну сотню теорий старения. Вопрос в том, что именно они объясня­ют. Есть ряд популярных теорий о потере протеинов, о дефектах ДНК, о хронических воспалениях, о нехватке стволовых клеток, о решающей роли кислородных ради­калов и теломер. Перечень может быть сколь угодно продолжен, и туда периодически до