Общие доступы к органам живота

Для обнажения органов брюшной полости доступы через переднебоковую брюшную стенку используются наиболее часто. Через эту область можно подойти практически ко всем органам брюшной полости кратчайшим путем. Кроме того, большая площадь передне‑боковой стенки живота позволяет производить широкие доступы и обеспечивает возможность продления разрезов в необходимом направлении.

Доступы сбоку к органам брюшной полости с боковых сторон применяются реже. Они непригодны тем, что нарушают целостность широких мышц живота. Кроме того, эти доступы позволяют оперировать на органах только соответствующей стороны – правой или левой. Они находят применение при операциях на отдельных органах (селезенка, печень, правый и левый фланги толстой кишки).

Очень редко обнажают органы брюшной полости сзади – через поясничную область. Эта зона невелика по размерам, ограничена костными образованиями – гребнем подвздошной кости, XII ребрами и позвоночником, что не позволяет делать больших разрезов. Доступы через поясничную область используются преимущественно для операций на поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, почках.

По направлению разреза доступы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаро‑томия может быть расширена кверху.

Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из‑за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов. Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости.

Резекция кишечника

Технические приемы резекции кишки могут быть разделены на несколько основных этапов. Первым из них является мобилизация подлежащей резекции петли. Вторым этапом операции является удаление поврежденного и мобилизованного участка кишки. Для выполнения этого этапа операции необходимо отграничение удаляемой части кишки специальными кишечными жомами. Жомы накладывают под углом 30°, к длинной оси кишки таким образом, чтобы свободный край кишки срезать в большей степени, чем брыжеечный. Иссечение удаляемой части кишки производят между жомами, после чего приступают к наложению анастомоза. Известны 3 вида межкишечных анастомозов: конец в конец, бок в бок и конец в бок. Наиболее физиологичным является анастомоз конец в конец, в связи с простотой и надежностью в экстренной хирургии чаще используется анастомоз бок в бок. После наложения анастомоза независимо от его вида необходимо произвести ушивание дефекта брыжейки. Этот заключительный этап резекции кишки должен быть выполнен таким образом, чтобы швы не сдавливали проходящие в брыжейке сосуды. В случае невозможности ушить рану кишки и при наличии противопоказаний к резекции можно применить способ выведения поврежденной петли из брюшной полости. При повреждениях восходящей кишки операцией выбора является ушивание раны с одновременным наложением цекостомы для разгрузки поврежденного участка. При ранениях поперечной ободочной кишки небольшие дефекты ушивают трехрядным швом. В связи с упоминанием таких терминов, как каловый свищ (ко‑лостома, цекостома, сигмостома) и противоестественный задний проход (anus praeternaturalis), необходимо остановиться на различиях в технике выполнения этих операций и показаниях к ним. Каловый свищ формируется хирургом либо с целью изолирования (выведения из брюшной полости) поврежденного участка толстой кишки, либо с целью «разгрузки» (отведения газов и, частично, кишечного содержимого) нижележащего участка. Техническое выполнение заключается в подшивании к париетальной брюшине серозного покрова толстой кишки вокруг имеющейся раны. П При каловом свище часть кишечного содержимого выделяется наружу (через свищ), часть проходит по кишке в нижележащие отделы (частичная разгрузка). При наложении противоестественного заднего прохода целью операции является полное отведение кишечного содержимого через рану брюшной стенки, изоляция нижележащих отделов кишки от поступления в них кишечного содержимого. Это достигается либо выведением на брюшную стенку приводящего и отводящего концов кишки после ее резекции, либо путем формирования так называемой «шпоры». Последняя представляет собой складку стенки кишки па месте ее перегиба и формируется хирургом с помощью специальных швов, которые накладываются на соприкасающиеся друг с другом стенки приводящей и отводящей петель по обеим сторонам от брыжейки. Как и в случае колостомии, серозная оболочка кишки вокруг участка с образованной шпорой подшивается к париетальной брюшине.