Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 декабря 2013 г. N 15-4/10/2-9478

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений и эндокринологических стационаров при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 17 л. в 1 экз.

 

Т.В. Яковлева

 

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение"
(утв. Министерством здравоохранения РФ)

 

Организации-разработчики:

ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России

ГБУЗ МО "Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Кафедра эндокринологии и диабетологии

ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН

Российское общество акушеров-гинекологов

Российская ассоциация эндокринологов

Коллектив авторов:

 

Дедов Иван Иванович		Академик РАН, академик РАМН, Директор ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Президент РАМН, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава России
Краснопольский Владислав Иванович		Академик РАМН, Директор ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского", д.м.н., профессор
Сухих Геннадий Тихонович		Академик РАМН, Директор ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор.
Арбатская Наталья Юрьевна		Ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-эндокринолог Московского Перинатального Центра, к.м.н.
Боровик Наталья Викторовна		Заведующая центром "Сахарный диабет и беременность" ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН, к.м.н.
Бурумкулова Фатима Фархадовна		Старший научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", врач-эндокринолог Московского областного центра "Сахарный диабет и беременность", заслуженный деятель науки МО, д.м.н.
Галстян Гагик Радикович		Заведующий отделением диабетической стопы ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, д.м.н., профессор
Григорян Ольга Рафаэльевна		Главный научный сотрудник Института клинической эндокринологии ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, д.м.н.
Дегтярева Елена Ивановна		М.н.с. 1-го акушерского отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н.
Демидова Ирина Юрьевна	Заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор
Древаль Александр Васильевич	Заведующий кафедрой клинической эндокринологии ГБУЗ МО "Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского". Главный эндокринолог Московской области, профессор, д.м.н.
Есаян Роза Михайловна	Эндокринолог ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н.
Коноводова Елена Николаевна	Старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России. Профессор курса экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии при кафедре семейной медицины ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
Майоров Александр Юрьевич	Заведующий отделением программного обучения и лечения Института диабета ФБГУ "Эндокринологический научный центр", д.м.н.
Мельниченко Галина Афанасьевна	Директор Института клинической эндокринологии ФБГУ "Эндокринологический научный центр", академик РАМН, д.м.н., профессор
Петрухин Василий Алексеевич	Руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", д.м.н., профессор
Потин Владимир Всеволодович	Руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ
Рагозин Антон Константинович	Доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
Радзинский Виктор Евсеевич	Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РУДН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор.
Рунихина Надежда Константиновна	Руководитель терапевтического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Суркова Елена Викторовна	Ведущий научный сотрудник Института диабета ФБГУ ЭНЦ д.м.н.
Тиселько Алена Викторовна	Старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН, к.м.н
Фадеев Валентин Викторович	Заведующий кафедрой эндокринологии ПГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н., профессор
Филиппов Олег Семенович	Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО ПГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна	Главный научный сотрудник 1-го акушерского отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Шестакова Марина Владимировна	Директор Института диабета ФБГУ "Эндокринологический научный центр", член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

 

Рецензенты:

Гринева Елена Николаевна - Директор Института эндокринологии ФБГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, д.м.н.

 

Список сокращений:

СД - сахарный диабет

ГСД - гестационный сахарный диабет

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

УЗИ - ультразвуковое исследование

CGMS - суточное мониторирование глюкозы крови

КС - кесарево сечение

 

Введение

 

ГСД является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является важной междисциплинарной проблемой. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанного с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества его диагностики.

Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД не опускается ниже 80%. Течение беременности при данной патологии осложняется развитием гестоза в 25-65% случаев, а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений. Дистоция плечиков плода при ГСД достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного - 19%, паралич Эрба - 7,8%, тяжелая асфиксия - 5,3%. Нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20% новорожденных. У этих детей высока вероятность развития гиперинсулинизма и постнатальной гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений. Показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей с нормальными весовыми параметрами [1;4].

Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 20%, составляя в среднем 7% [4; 5; 10; 12]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью СД 2 типа в отдельных этнических группах. По данным литературы, у 20-50% женщин, перенесших ГСД, он возникает при последующей беременности, а у 25-75% - через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД [1; 12].

В связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость. В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии у новорожденного или вообще пропускается. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в 50-60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4-20 недель. Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2 типа в популяции) проводится активный скрининг на выявление ГСД, который основывался на стратификации беременных по группам риска и различных модификациях перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).

Однако проведенное в 2000-2006 гг. исследование Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - HAPO study) показало, что ранее используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин, неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования НАРО, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [10; 13; 15]. В течение 2010-2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) [8; 9] самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами НАРО исследования и следующими положениями ВОЗ/IDF:

- ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

- ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

- Беременность - это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;

- Понятия "СД", "манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности" и непосредственно "ГСД" требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;

- Требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российского общества акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности в Российской Федерации. На основании согласованного мнения был создан Российский Национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение" [2].

Таким образом, внедрение в работу женских консультаций и родильных домов представленного алгоритма обследования и лечения пациенток с ГСД, а также выработка оптимальной тактики родоразрешения позволят улучшить перинатальные исходы, снизить процент детей с макросомией и тяжелыми формами диабетической фетопатии, и, как следствие, привести к снижению количества оперативных родов и родового травматизма у новорожденных.

 

Определение

 

ГСД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" СД (табл. 1, 2) [2; 3; 8].

Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и через 1 час в ходе ПГТТ < 10,0 ммоль/л, а через 2 часа  ммоль/л и <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы [3].

Таблица 1

 

Показания к проведению ПГТТ

 

- беременность.

 

Правила проведения ПГТТ

 

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.

Интерпретацию результатов тестирования проводят акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики.

Специальной консультации эндокринолога для установки факта нарушения углеводного обмена во время беременности не требуется.

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию. Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30-50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть. Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови (поливитамины и препараты железа, содержащие углеводы, глюкокортикоиды, , ), по возможности, следует принимать после окончания теста.

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

 

Этапы выполнения ПГТТ

 

1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) СД или ГСД, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.

2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40°С) питьевой негазированной (или дистиллированной) воды. Если используется моногидрат глюкозы, для проведения теста необходимо 82,5 г вещества. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.

3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через 1 и 2 часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на ГСД после 2-го забора крови, тест прекращается и третий забор крови не производится.

 

Библиографический указатель

 

1. Акушерство и гинекология (Клинические рекомендации под редакцией Кулакова В.И.). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 538 с.

2. Дедов И.И., Краснопольский В.И., Сухих Г.Т. и др. Российский национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение"/сахарный диабет. - N 4. - 2012. - с. 4-10.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (6-й выпуск). М., 2013 - 120 с.

4. Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф., Титова Т.В., Головченко М.А., Котов Ю.Б. Распространенность гестационного сахарного диабета в Московской области: результаты скрининга Российский вестник акушера-гинеколога. - N 4. - 2012. - С.81-84.

5. Сметанина С.А. Распространенность нарушений углеводного обмена у женщин Крайнего Севера в период гестации/С.А. Сметанина, Л.А. Суплотова, Бельчикова Л.Н., Новаковская Н.А.//Материалы V Всероссийского диабетологического конгресса. М., 2010. - С.462.

6. Ультразвуковая фетометрия (справочные таблицы и номограммы) под редакцией М.В. Медведева. М.: Реал Тайм, 2006.

7. American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes - 2008 (Position Statement). Diabetes Care - 2008 - Vol.31 (Suppl 1) - P61-78. [PubMed: 18165339]

8. American Diabetes Association. Position statement: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care - 2010 - Vol. 33 (Suppl) - P. 62-69.

9. Blumer et al. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline Clin Endocrinol Metab. - 2013 - Vol. 98 - p.4227-4249.

10. Getahun D, Nath C, Ananth CV, Chavez MR, Smulian JC. Gestational diabetes in the United States: temporal trends 1989 through 2004. Am J Obstet Gynecol - 2008 - Vol.198 - p.1-5.

11. Guines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management ofdiabetes mellitus. Washington (DC): National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) - 2011. 104 p.

12. Hod M., Carrapato M. Diabetes and Pregnancy Evidence Based Update and Guidelines (Working group on Diabetes and pregnancy). - Prague, 2006.

13. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care - 2010; Vol. 335. - N3 - P.676-82.

14. Jovanovic, L.; Kitzmiller, JL. Insulin therapy in pregnancy. In: Hod, H.; Jovanovic, L.; Di Renzo, GC.; de Leiva, A.; Langer, O., editors. Textbook of Diabetes and Pregnancy. 2. London: Informa Healthcare; 2008. p. 205-216.

15. Metzger B. Oats J., Coustan D., Hod M. Results of the HAPO study: progress towards a new paradigm for detection & diagnosis of GDM//5th International simposium on Diabetes and pregnancy - Italy - Sorrento. - 2009. - P.640.

16. Schaefer-Graf UM, Wendt L, Sacks DA, Kilavuz , Gaber B, Metzner S, Vetter K, Abou-Dakn M. How many sonograms are needed to reliably predict the absence of fetal overgrowth in gestational diabetes mellitus pregnancies? Diabetes Care. - 2011 Jan; - Vol. 34(1) - P. 39-43. Epub 2010 Sep 23.

 

 

Президент Российского общества акушеров-гинекологов академик РАМН

В.Н. Серов

 

Согласовано

 

Главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии академик РАМН

Л.В. Адамян

 

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 декабря 2013 г. N 15-4/10/2-9478

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений и эндокринологических стационаров при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 17 л. в 1 экз.

 

Т.В. Яковлева

 

Клинические рекомендации (протокол лечения) "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение"
(утв. Министерством здравоохранения РФ)

 

Организации-разработчики:

ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России

ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России

ГБУЗ МО "Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Кафедра эндокринологии и диабетологии

ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН

Российское общество акушеров-гинекологов

Российская ассоциация эндокринологов

Коллектив авторов:

 

Дедов Иван Иванович		Академик РАН, академик РАМН, Директор ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Президент РАМН, Президент Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист эндокринолог Минздрава России
Краснопольский Владислав Иванович		Академик РАМН, Директор ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского", д.м.н., профессор
Сухих Геннадий Тихонович		Академик РАМН, Директор ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор.
Арбатская Наталья Юрьевна		Ассистент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-эндокринолог Московского Перинатального Центра, к.м.н.
Боровик Наталья Викторовна		Заведующая центром "Сахарный диабет и беременность" ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН, к.м.н.
Бурумкулова Фатима Фархадовна		Старший научный сотрудник терапевтической группы ГБУЗ "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", врач-эндокринолог Московского областного центра "Сахарный диабет и беременность", заслуженный деятель науки МО, д.м.н.
Галстян Гагик Радикович		Заведующий отделением диабетической стопы ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, д.м.н., профессор
Григорян Ольга Рафаэльевна		Главный научный сотрудник Института клинической эндокринологии ФБГУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, д.м.н.
Дегтярева Елена Ивановна		М.н.с. 1-го акушерского отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н.
Демидова Ирина Юрьевна	Заведующая кафедрой эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н., профессор
Древаль Александр Васильевич	Заведующий кафедрой клинической эндокринологии ГБУЗ МО "Московский научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского". Главный эндокринолог Московской области, профессор, д.м.н.
Есаян Роза Михайловна	Эндокринолог ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н.
Коноводова Елена Николаевна	Старший научный сотрудник акушерского обсервационного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России. Профессор курса экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии при кафедре семейной медицины ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н.
Майоров Александр Юрьевич	Заведующий отделением программного обучения и лечения Института диабета ФБГУ "Эндокринологический научный центр", д.м.н.
Мельниченко Галина Афанасьевна	Директор Института клинической эндокринологии ФБГУ "Эндокринологический научный центр", академик РАМН, д.м.н., профессор
Петрухин Василий Алексеевич	Руководитель акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии", д.м.н., профессор
Потин Владимир Всеволодович	Руководитель отдела эндокринологии репродукции ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ
Рагозин Антон Константинович	Доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, к.м.н.
Радзинский Виктор Евсеевич	Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии РУДН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор.
Рунихина Надежда Константиновна	Руководитель терапевтического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Суркова Елена Викторовна	Ведущий научный сотрудник Института диабета ФБГУ ЭНЦ д.м.н.
Тиселько Алена Викторовна	Старший научный сотрудник отдела эндокринологии репродукции ФГБУ "Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" РАМН, к.м.н
Фадеев Валентин Викторович	Заведующий кафедрой эндокринологии ПГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н., профессор
Филиппов Олег Семенович	Заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППО ПГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н.
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна	Главный научный сотрудник 1-го акушерского отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Шестакова Марина Владимировна	Директор Института диабета ФБГУ "Эндокринологический научный центр", член-корр. РАМН, д.м.н., профессор

 

Рецензенты:

Гринева Елена Николаевна - Директор Института эндокринологии ФБГУ ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова, д.м.н.

 

Список сокращений:

СД - сахарный диабет

ГСД - гестационный сахарный диабет

ПГТТ - пероральный глюкозотолерантный тест

УЗИ - ультразвуковое исследование

CGMS - суточное мониторирование глюкозы крови

КС - кесарево сечение

 

Введение

 

ГСД является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются эндокринологи и акушеры-гинекологи и, следовательно, является важной междисциплинарной проблемой. Это обусловлено как увеличением числа беременных с данной патологией, связанного с резким ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества его диагностики.

Несмотря на достижения акушерской диабетологии, общая частота осложнений беременности и заболеваемость новорожденных при ГСД не опускается ниже 80%. Течение беременности при данной патологии осложняется развитием гестоза в 25-65% случаев, а тяжелые его формы отмечаются в 2,9-3,7% наблюдений. Дистоция плечиков плода при ГСД достигает 6,3%, перелом ключицы у новорожденного - 19%, паралич Эрба - 7,8%, тяжелая асфиксия - 5,3%. Нарушение мозгового кровообращения травматического генеза имеет место у 20% новорожденных. У этих детей высока вероятность развития гиперинсулинизма и постнатальной гипогликемии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений. Показатели перинатальной смертности новорожденных с массой тела 4 кг и более в 1,5-3 раза выше, чем при рождении детей с нормальными весовыми параметрами [1;4].

Частота ГСД в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 20%, составляя в среднем 7% [4; 5; 10; 12]. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью СД 2 типа в отдельных этнических группах. По данным литературы, у 20-50% женщин, перенесших ГСД, он возникает при последующей беременности, а у 25-75% - через 16-20 лет после родов развивается манифестный СД [1; 12].

В связи с тем, что у большинства беременных заболевание протекает без выраженной гипергликемии и явных клинических симптомов, одной из особенностей ГСД являются трудности его диагностики и поздняя выявляемость. В ряде случаев диагноз ГСД устанавливается ретроспективно после родов по фенотипическим признакам диабетической фетопатии у новорожденного или вообще пропускается. По данным обращаемости в научно-консультативное отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, в 50-60% случаев диагноз ГСД ставится с опозданием на 4-20 недель. Именно поэтому во многих странах (особенно с высокой частотой СД 2 типа в популяции) проводится активный скрининг на выявление ГСД, который основывался на стратификации беременных по группам риска и различных модификациях перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).

Однако проведенное в 2000-2006 гг. исследование Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes - HAPO study) показало, что ранее используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин, неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии, чем принятый в настоящее время в качестве критерия ГСД. В 2008 г. в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены для обсуждения новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования НАРО, включавшего более 23 тыс. беременных женщин [10; 13; 15]. В течение 2010-2011 гг. ряд развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) [8; 9] самостоятельно приняли эти новые критерии, руководствуясь результатами НАРО исследования и следующими положениями ВОЗ/IDF:

- ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т.к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);

- ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

- Беременность - это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена;

- Понятия "СД", "манифестный (впервые выявленный) СД во время беременности" и непосредственно "ГСД" требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции;

- Требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.

Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российского общества акушеров-гинекологов в результате многократных обсуждений данного вопроса пришли к выводу о необходимости принятия новых критериев диагностики ГСД и других нарушений углеводного обмена во время беременности в Российской Федерации. На основании согласованного мнения был создан Российский Национальный консенсус "Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение" [2].

Таким образом, внедрение в работу женских консультаций и родильных домов представленного алгоритма обследования и лечения пациенток с ГСД, а также выработка оптимальной тактики родоразрешения позволят улучшить перинатальные исходы, снизить процент детей с макросомией и тяжелыми формами диабетической фетопатии, и, как следствие, привести к снижению количества оперативных родов и родового травматизма у новорожденных.

 

Определение

 

ГСД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям "манифестного" СД (табл. 1, 2) [2; 3; 8].

Если глюкоза венозной плазмы натощак <5,1 ммоль/л и через 1 час в ходе ПГТТ < 10,0 ммоль/л, а через 2 часа  ммоль/л и <8,5 ммоль/л (что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных), то для беременных это будет вариантом нормы [3].

Таблица 1

 

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД