Врач и больной. Диагностические ошибки. А.Н.Шишкин

Врач и больной. Диагностические ошибки. А.Н.Шишкин

 

Уильям Ослер: Медицинская практика - это искусство, а не торговля, призвание, а не бизнес, это дело, в котором ваше сердце должно участвовать вместе с головой.

Медицинская практика основана на 4 принципах: ремесло, наука, клятва Гиппократа, джентльменское поведение.

 

Гиппократ: Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает.

 

Стандарт - это норма, образец, эталон, модель принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов. Стандарт, как нормативно-технический документ устанавливает комплекс норм, правил, требований к объекту стандартизации и утверждается компетентным органом.

Стандарт

- это типовой образец, которому должно удовлетворять что-либо по размерам, форме, качеству

- то, что не заключает в себе ничего оригинального, своеобразного, шаблон, трафарет.

 

Для чего нужны стандарты?

1. Для правильной диагностики

2. Для правильного лечения

3. Для профилактики врачебных ошибок,

4. Для удобства контроля страховыми компаниями.

 

Стандарты обязательны для применения во всех учреждениях государственного медицинского центра МЗ РФ. Они определяют гарантированный перечень диагностических лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации и объемов.

 

В настоящее время к стандартам существует осторожное (если не отрицательное отношение) практикующих медицинских работников, что объясняется противоречиями между сложившимися традициями оказания медицинской помощи (провозглашение индивидуального подхода к больному - одна из важнейших ценностей отечественной школы) и принципами стандартизации (унификация, единообразие, использование принципов доказательной медицины).

 

Необходимость стандартизации в здравоохранении связана с:

- увеличением стоимости медицинских услуг в условиях ограниченных возможностей финансирования,

- появлением новых медицинских технологий и лекарственных средств, что усложняет процесс принятия обоснованных клинических решений,

- использование в медицинских услуг, эффективность и безопасность которых не подтверждены с позиций доказательной медицины,

- неэффективным использованием имеющихся ресурсов здравоохранения,

- наличием противоречий среди врачей по вопросу эффективности отдельных методов диагностики, лечения и профилактики.

 

Рекомендации. Разрабатываются профессиональными сообществами. Структура произвольная - разрабатывается разработчиками. Могут касаться как всего процесса медицинской помощи при определенных заболеваниях, так и его отдельных этапов или аспектов.

 

Характеристика	Стандарты, Протоколы	Клинические рекомендации
Статус	Нормативный документ	Источник информации
Структура	Единая, унифицированная	Произвольная
Охват лечебно- диагностического процесса	Охватывают весь процесс на соответствующем уровне	Могут касаться как всего процесса, так и его этапов
Требования	Указывается все (перечни услуг, лекарственных средств)	Освещаются только отдельные элементы

 

В мире: клинические рекомендации, перечни лекарственных средств, стандарты.

 

В России:

- нормативные документы

- протоколы ведения больных,

- стандарты (разных уровней регионов и учреждений),

- перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств,

- перечень ДЛО - дополнительное льготное обеспечение,

- формулярные перечни.

- другое

- клинические рекомендации,

- справочники лекарственных средств с указанием уровней убедительности доказательств.

 

* Пролиферативный некротизирующий быстропрогрессирующий нефрит и интерстициальный нефрит после терапии гентамицином и тетрациклином.

* Острый канальцевый некроз после приема ампициллина.

 

 

Абактал	Ампициллин
Биодоступность - 100%	Биодоступность - 40% при приеме натощак, после приема еды - в 2 раза меньше
Эффективность в отношении E.coli - 96%	Устойчивость E.coli - 37%
Активен в отношении индол- положительного протея, бета-лактамаз продуцирующих бактерий	Не активен в отношении индол- положительного протея, бета-лактамаз продуцирующих бактерий
Препарат первого выбора при ИМП	Не используется в терапии амбулаторных инфекций

 

Врачебная ошибка - это действия врача, при которых полностью исключается умысел и неосторожность.

- Субъективные причины:

- незнание,

- недостаточная подготовка врача,

- особенности личности врача.

- Объективные причины:

- несовершенство медицины,

- отсутствие необходимых условий,

- меняющиеся в науке установки.

 

Структура врачебных ошибок:

- диагностически объективные,

- лечебные,

- прогностические,

- деонтологические,

- организационные,

- в профилактике,

- в оформлении документации

 

Ослер: Homo sapiens отличается от других млекопитающих страстью к лекарствам.

 

Стандартные схемы в нефрологии.

- схема лечения БПГН цитостатиком - азатиоприн, гепарином и курантилом - Kincaid-Smith

- схема Ponticelli. В течение первых 3 дней первого месяца лечения вводят метилпреднизолон по 1000 мг внутривенно, затем последующие 27 дней - пероральный прием метилпреднизолона в дозе 0,4 мг/кг - то есть 28 мг при массе тела 70 кг. Во время следующего месяца пациент принимает только хлорбутин в дозе 0,2 мг на килограмм в сутки или 14 мг при массе тела 70 кг. Этот 2 месячный цикл выполняют три раза

- четырехкомпонентная схема

- лечение гиперосмолярным в раствором Янга.

 

Доказательная медицина подразумевает обеспечение лечебного процесса на основе достоверной и полной информации о клинической эффективности и экономической обоснованности используемых методов диагностики и лечения.

 

Врач и больной. Диагностические ошибки. А.Н.Шишкин

 

Уильям Ослер: Медицинская практика - это искусство, а не торговля, призвание, а не бизнес, это дело, в котором ваше сердце должно участвовать вместе с головой.

Медицинская практика основана на 4 принципах: ремесло, наука, клятва Гиппократа, джентльменское поведение.

 

Гиппократ: Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает.

 

Стандарт - это норма, образец, эталон, модель принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов. Стандарт, как нормативно-технический документ устанавливает комплекс норм, правил, требований к объекту стандартизации и утверждается компетентным органом.

Стандарт

- это типовой образец, которому должно удовлетворять что-либо по размерам, форме, качеству

- то, что не заключает в себе ничего оригинального, своеобразного, шаблон, трафарет.

 

Для чего нужны стандарты?

1. Для правильной диагностики

2. Для правильного лечения

3. Для профилактики врачебных ошибок,

4. Для удобства контроля страховыми компаниями.

 

Стандарты обязательны для применения во всех учреждениях государственного медицинского центра МЗ РФ. Они определяют гарантированный перечень диагностических лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации и объемов.

 

В настоящее время к стандартам существует осторожное (если не отрицательное отношение) практикующих медицинских работников, что объясняется противоречиями между сложившимися традициями оказания медицинской помощи (провозглашение индивидуального подхода к больному - одна из важнейших ценностей отечественной школы) и принципами стандартизации (унификация, единообразие, использование принципов доказательной медицины).