этап. Сестринское обследование

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

____________________________________________________________________________

Дата и время поступления_____________________________________________________

Дата и время выписки_________________________________________________________

Кем направлен пациент________________________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)______________

Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение____________________________________________________________________Переведен в отделение _______________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________

Ф.И.О. ____Семенов Сергей В__________________________________________________

____________________________________________________________________________

Год 1964 12 7 рождения_______________________ Пол___________М__________________________

Возраст56 лет _5 месяцов___1день___________(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 мес – дней)

Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)____9 пятилетки проспект 30__________________________________________________________________________________________________

Место работы, должность_________________ не известно____________________________

___________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие_ не известно_______________________________________________________

Группа крови _______О______________ Резус фактор положительный______________________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия)_________нет противопокозаний ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Род и группа инвалидности___-______________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Врачебный диагноз закрытый перелом голени

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Субъективное обследование

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния _________ перелом

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь (подчеркнуть) адекватное

3. Мотивация к выздоровлению: есть, слабая, нет (подчеркнуть) есть

4. Ожидаемый результат________ перелом голени срастется ____

____________________________________________________________________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное (подчеркнуть) адекватное

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники (подчеркнуть) пациент

7. Жалобы пациента в настоящий момент______ боли в области перелома__

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Когда началось заболевание (обострение) _____ сегодня________________________

Как началось (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей)______упал____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Как протекало: (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострения)_---_____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Что провоцирует обострение_________________________________________________

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Как влияет болезнь на образ жизни больного:___ не ходит _______

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Проводимые исследования___ общие аналезы мочи кала крови ______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Лечение и его эффективность____ медецинский уход за тежело больным пациентом, хорургическое вмешательство 

_____________________________________________________________________________ _____

___________________________________________________________________________________

14. При хроническом обострении, частота обострений_____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Последнее обострение, предполагаемая причина, чем проявилась, динамика к сегодняшнему дню_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Условия роста и развития пациента

Рос в полной семье имел брата и сестру жили в достатке ____________________________________________________________________________

2. Трудовая деятельность не известно ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­____________________________________________ условия труда _____ тяжелые_______________________________________________

Профвредности ____ не известно ___________________________________________________________

3. Окружающая среда_ благоприятная дома _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), операции, детские инфекции, в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания____ не болел ___________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Гинекологический анамнез (последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) _____ 56 лет проблем нет _______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Беременностей___________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Аллергологический анамнез: Непереносимость пищи_ не имеется___________________

___________________________________________________________________________________

Непереносимость лекарств__ не имеется________________________________

___________________________________________________________________________________

Непереносимость бытовой химии__ не имеется_________________________________ ______

___________________________________________________________________________________

7. Особенности питания (что переносится плохо, какими продуктами злоупотребляет)__горячая писща ________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков)__курение с 18 лет употребление алкоголя более 12 лет _______________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык)____хрестианен не молится присмотр фильмов и сериалов не знаю род яз русский ____________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение)__отец 2 детей работник финансовое положение не стабильное _________________________________________________________________________________________________________________________________________

 11. Наследственный анамнез (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания заболеваний желудка, почек, печени и др. _____не имеется _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование:

1. Мнение пациента о своем состоянии (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть) ожидаемый результат___________________________________________

2. Сознание: ясное, спутанное, заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует (подчеркнуть)

3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

4. Поведение: адекватное, неадекватное (подчеркнуть), другое______________________________

___________________________________________________________________________________

5. Выражение лица: обычное, страдальческое, безучастное (подчеркнуть)______________________

6. Рост__________ см, вес______ кг, должный вес_______ кг, температура тела______⁰С

7. Состояние кожи, слизистых (описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты, пролежни, опрелости), отеки:

- цвет: розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (подчеркнуть)____________

- тургор_____________________________________________________________________

- лажность___________________________________________________________________

- дефекты (повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания, указать характер и локализацию)_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- придатки кожи (ногти, волосы (ломкость, грибковые поражения, педикулез)_________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Зрение: последний осмотр глаз________________________________________________

- очки: есть, нет (подчеркнуть)__________________________________________________

- контактные линзы да, нет (мягкие, твердые, длительного ношения) (подчеркнуть)____

- пелена перед глазами: да, нет (подчеркнуть)_____________________________________

 - двоение в глазах: да, нет (подчеркнуть)_________________________________________

- воспаление_________________________________________________________________

9. Слух:- нарушения: да, нет, одно или оба уха (подчеркнуть)_ нет_________________

- слуховой ппарат:____________________________________________________________

- боль: да, нет (подчеркнуть) в каком ухе_____нету________________________________

- отделяемое: да, нет (подчеркнуть) из одного или обоих ушей)_____нету____________

- шум в ушах: да, нет (подчеркнуть)нету

10. Лимфоузлы: видны - да, нет (подчеркнуть) локализация_ не видны_________________________

Костно-мышечная система:

- деформация скелета/суставов: да, нет (подчеркнуть)__нет_______________________

- боли___нету________________________________________________________________

- тугоподвижность: да, нет (подчеркнуть)_нет___________________________________

12. Дыхательная система:

- аллергический ринит: да, нет (подчеркнуть)нет

- число простудных заболеваний в год:__0_________________________________________

- носовые кровотечения_нету_______________________________________________________

- изменения голоса: да, нет (подчеркнуть)_нет________________________________________

- число дыхательных движений в минуту_21____________________________________

- дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть)_шутное

- характер одышки: экспираторное, инспираторная, смешанная (подчеркнуть)__________

- экскурсия грудной клетки: симметричная: да, нет (подчеркнуть)____________________

- кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)_сухой___________________________________

- мокрота: гнойная, гемморагическая, серозная, пенистая с неприятным запахом (подчеркнуть)

- количество мокроты__________________________________________________________

13. Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)___90 уд/мин _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

- АД на двух руках: (левая –_____________, правая – _______________)

- боли в области сердца (характер): давящая, сжимающая, колющая, жгучая (подчеркнуть)

Локализация: за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки (подчеркнуть)________________________________________________________________

Иррадиация: вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку (подчеркнуть)___________

длительность:________________________________________________________________

сердцебиение: постоянное, периодическое (подчеркнуть)___________________________

факторы, вызывающие сердцебиение:____________________________________________

чем купируют боли:___________________________________________________________

отеки: да, нет (подчеркнуть) локализация_________________________________________

обморочные состояния_________________________________________________________

головокружение______________________________________________________________онемение и чувство покалывания конечностей_____________________________________

14. Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен (подчеркнуть)___отсутствует____________

- глотание: нормальное, затрудненное (подчеркнуть)_____нормальное______________

- последний осмотр стоматолога_____ не известно_________________________________

- съемные зубные протезы: да, нет (подчеркнуть)_нет_______________________

- язык обложен: да, нет, слегка (подчеркнуть)___нет_________________________

- тошнота, рвота: да, нет (подчеркнуть)____нет_________________________________

- изжога___нет_________________________________________________________

- отрыжка___есть____________________________________________________________

- гиперсаливация, жажда___нет_____________________________________________

- боли____нету_______________________________________________________________

- наличие стомы: да, нет (подчеркнуть)____нет_________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей (слизь, кровь, гной) (подчеркнуть)____нормальный___________________________________________________

 - живот: обычной формы, втянутый, плоский (подчеркнуть)__плоский______________

- увеличен в объеме: метеоризм, асцит (подчеркнуть)_______________________________

- ассиметричен: да, нет (подчеркнуть)____________________________________________

Язык:

- чистота___нормальный________________________________________________________________

- влажность_________________________________________________________________________

- отечность_________________________________________________________________________

15. Мочевыделительная система:

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез (подчеркнуть)______свободное________________________________________________

- цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пива», «мясных помоев») (подчеркнуть)оюычный _

- прозрачность: да, нет (подчеркнуть)____да_________________________________

- суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия (подчеркнуть) _1600__

- наличие постоянного катетера, стомы ___нету__________________________________

16. Эндокринная система:

- характер оволосения: мужской, женский (подчеркнуть)__муж___________________

- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет (подчеркнуть)___нет___________

17. Нервная система:

- сон: нормальный, бессонница, беспокойный (подчеркнуть) продолжительность____нормальный_________________________________________________________________________________________________________________

- необходимы ли снотворные: да, нет (подчеркнуть)_нет__________________________

- тремор: да, нет (подчеркнуть)__________________________________________________

- нарушение походки: да, нет (подчеркнуть)_______________________________________

- парезы: да, нет (подчеркнуть)__________________________________________________

- параличи: да, нет (подчеркнуть)_____________________________ __________________

 

Нарушенные потребности (подчеркнуть): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, потребности в уважении и самоуважении, в общении, в самоактуализации.

Оценка принимаемых лекарств

Название
Группа препаратов
Показания
Фармакологическое действие
Способ приема, время
Доза: высшая разовая
Доза: назначенная
Эффективно-сть действия
Побочные эффекты
Особенности введения
Признаки пере-дозировки
Помощь при пере-дозировке

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Дата. Вид анализа, исследования	Результаты

 

 

Дневник наблюдения

Дата
Дни наблюдения	1	2	3	4	5	6
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена: самостоятель-но, необходима помощь
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела
Осложнения при введении л/с
Посетители
Дата
Дни наблюдения	7	8	9	10	11	12
Режим
Диета
Жалобы
Сон
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Гигиена: самостоятель-но, необходима помощь
Сознание
Настроение
Объем движений
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни)
Пульс
АД
ЧДД
Пальпация живота
Температура тела
Осложнения при введении л/с
Посетители

 

Дата	Проблемы пациента	Цели ухода	Действия медсестры	Оценка эффективности ухода
				Крат-ность	Критерий	Итого-вая оценка

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Подпись медицинской сестры_______________

 

Дата, время	Сестринские вмешательства	Реакция пациента	Подпись мед сестры

Регистрация сестринских действий

Выписной эпикриз

 

 

Медсестра:           

Пациент:

 

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 

ОБЩИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ЗАЧЕТА ПО ИТОГАМ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ

Цели:

1. Выявить формирование профессиональных компетенций

2. Оценить развитие общих компетенций

3. Вывести итоговую оценку за производственную практику с занесением в зачетную книжку.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ДИФЗАЧЕТА

Лечебно-профилактическая организация являющаяся базой производственной практики.

ОЦЕНКА ДИФЗАЧЕТА

Выставляется замдиректора по производственному обучению и складывается из:

1. Оценка за работу в ЛПО, отраженная в характеристике, выставляемая непосредственным руководителем практики.

2. Оценка методического руководителя (отчет).

3. Оценка за проведение санитарно-противоэпидемического режима.

4. Оценка за выполнение простых медицинских услуг (на фантоме).

5. Оценка за выполнение простых медицинских услуг (инъекций) (на фантоме).

6. Оценка за защиту сестринской истории болезни.

По окончании производственной практики каждый студент получает характеристику, подписанную общим и непосредственным руководителем практики и заверенную печатью ЛПО. В характеристике должна быть дана оценка всей работы студента по пятибалльной системе.

По итогам практики каждый студент должен быть аттестован. Студенты, не прошедшие производственную практику или не аттестованные по практике к квалификационному экзамену не допускаются.