История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Топ:
Устройство и оснащение процедурного кабинета: Решающая роль в обеспечении правильного лечения пациентов отводится процедурной медсестре...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Оценка эффективности инструментов коммуникационной политики: Внешние коммуникации - обмен информацией между организацией и её внешней средой...
Интересное:
Аура как энергетическое поле: многослойную ауру человека можно представить себе подобным...
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Дисциплины:
2020-07-03 | 174 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
№ п/п | Наименование ТСР | Стоимость ТСР | Тариф | Срок (количество суток) | Стоимость услуги |
Подписи сторон:
Исполнитель: Получатель:
____________ / ________________ / _____________ / _________________/
(подпись) (расшифровка) (подпись) (расшифровка)
Приложение № 2
к Договору
от ________№_____
АКТ
приема-передачи
средства реабилитации
г. ________ «____»__________20_______
____________________________________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице
(наименование организации)
директора ________________, действующего на основании Устава, с одной стороны,
и __________________________________________________________________, именуемый
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
в дальнейшем «Получатель», документ, удостоверяющий личность Получателя
________________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________________________________________________________
|
в лице[3]_____________________________________________ действующего на основании
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя) _______________________________________________________________________________,
(основание правомочия: решение суда и др.)
документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя _______________________________________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)
с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», составили настоящий Акт
о нижеследующем:
1. В соответствии с Договором о предоставлении в прокат средства реабилитации
от «_____» ___________ _______ г. № ________________ Исполнитель передал (получил),
а Получатель принял (передал) средство реабилитации:__________________________ ________________________________________________________________________________
(наименование средства реабилитации)
2. Техническое средство реабилитации передано (возвращено) в исправном состоянии. Получатель ознакомлен с правилами эксплуатации, хранения и техники безопасности.
3. Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
Исполнитель (Получатель): Получатель (Исполнитель):
_________________ _________________
Приложение № 5
к Положению
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору ____________________________________ (наименование организации) ________________________________ ________ | |
от______________________________________ ________________________________________ (ФИО (последнее при наличии) | |
проживающего(ей) по адресу: ________________________________________ | |
________________________________________ (документ, удостоверяющий личность) | |
____________ № _______________________________ выдан «______»____________________ 20_______ г. ________________________________________ | |
тел.: _________________________________________ | |
в лице[4]_______________________________________ (ФИО (последнее при наличии. законного представителя) | |
проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________ | |
______________________________________________ (документ, удостоверяющий личность) _________ № __________________________________ выдан «__»__________ 20__ г. ______________________________________________ ______________________________________________ тел.: _________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
Прошу предоставить мне во временное пользование _________________________________________________________________________________
(наименование средства реабилитации)
Заявляю, что мой среднедушевой доход (среднедушевой доход лица, представителем которого
(ненужное зачеркнуть)
я являюсь, составляет______________________________________________________ рублей [5].
(сумма цифрами и прописью)
ФИО заявителя и членов его семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Место работы, учебы | Вид дохода | Размер дохода за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (в рублях) |
Итого |
Подтверждаю правильность и полноту сообщенных мною сведений.
Даю согласие на проведение проверки моего среднедушевого дохода (дохода гражданина, законным представителем которого являюсь)
для получения в безвозмездное временное пользование средств реабилитации.
Даю свое согласие Центру на получение, обработку моих персональных данных (данных гражданина, законным представителем которого являюсь), предоставленных в документах для получения во временное пользование средств реабилитации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу моих персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается по моему письменному заявлению.
С порядком согласия на обработку персональных данных ознакомлен.
|
К заявлению прилагаю (наименование документов):
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4._______________________________________________________________
«______»_____________ 20____ г. ______________ /__________________
(подпись) (расшифровка подписи
Приложение № 6
к Положению
УТВЕРЖДАЮ
Директор______________________
наименование учреждения
__________ / ___________________
(подпись, расшифровка)
«_____» ___________20__г.
АКТ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ
В ОБЕСПЕЧЕНИИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ
СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, претендующем на получение средств реабилитации
ФИО
Дата рождения:
Документ, удостоверяющий личность:
серия____________№________________от____________________________________________
выдан___________________________________________________________________________
Адрес места жительства, телефон: ___________________________________________________
Социальная категория обследуемого: ________________________________________________
(пенсионер, инвалид, гражданин, вернувшийся из мест лишения свободы)
Члены семьи, совместно проживающие:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
СОСТОЯНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ: |
Текущее место работы _____________________________________________________________ |
Место учебы ___________________________________________________________________ |
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ
И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Наименование критериев | Выраженность критерия | Оценка в баллах |
Передвижение вне дома
Передвижение по дому
ОБЩИЙ БАЛЛ:
|
Должность, фамилии и инициалы специалистов проводивших оценку:
Сотрудник |
| Должность | Подпись | | |||
| |||||||
Сотрудник |
| Должность | Подпись | ||||
__________________
[1] Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина
[2] Заполняется в случае заключения договора на платной основе
[3] Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина
[4] Заполняется в случае подачи заявления законным представителем гражданина
[5] Заполняется в случае подачи заявления гражданина, поименованного в подпункте 3.2.5 пункта 3.2.
|
|
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...
Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...
Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!